ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.04.2019
Просмотров: 4094
Скачиваний: 1
ЛЕКЦИЯ 28
СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА
САХАРНОГО ДИАБЕТА
Сахарный диабет — состояние хронической гипергликемии, которое
обусловлено абсолютным или относительным дефицитом инсулина в ор-
ганизме и приводит к патологическим изменениям в различных органах и
тканях организма и нарушению обмена белков, жиров и углеводов.
Название этой болезни возникло от латинских слов «diabetes» — про-
текание, «mellitus» — сладкий, медовый. Соответственно, сахарный диабет
можно перевести как сладкое мочеизнурение.
Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999 г.)
1. Сахарный диабет 1-го типа (деструкция бета-клеток, приводящая к абсо-
лютной инсулиновой недостаточности): а) аутоиммунный; б) идиопатический.
2. Сахарный диабет 2-го типа (нарушение чувствительности рецепто-
ров инсулина, синтез аномального инсулина).
3. Другие специфические формы диабета (вторичный СД) — наиболее
частые варианты: а) болезни экзокринной части поджелудочной железы
(панкреатиты, опухоли, гемохроматоз, травмы и др.); б) эндокринопатии
(феохромоцитома, гиперкортицизм, тиреотоксикоз, акромегалия, глюкого-
нома); в) диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями (симпа-
томиметики, адреноблокаторы, глюкокортикостероиды); г) инфекции (крас-
нуха, паротит, цитомегаповирус).
4. Гестационный диабет (диабет у беременных).
Основные факторы риска сахарного диабета
— Избыточная масса тела.
— Нерациональное питание (употребление легкоусвояемых углеводов,
жирной пищи).
— Малоподвижный образ жизни.
— Наличие артериальной гипертензии.
— Наследственный анамнез сахарного диабета.
— Невынашивание беременности: многоводие, многоплодие во время
беременности.
— Масса ребенка при рождении более 4 кг.
— Курение.
— Злоупотребление алкоголя.
— Систематический прием клофелина и других центральных симпато-
литиков, пероральных контрацептивов.
— Частые стрессовые ситуации.
— Аутоиммунные заболевания.
141
«Большие симптомы сахарного диабета»:
— общая и мышечная слабость;
— жажда (полидипсия);
— сухость во рту;
— частое и обильное мочеиспускание;
— похудание (характерно для СД 1 типа);
— повышение аппетита (полифагия).
«Малые симптомы сахарного диабета»:
— беспричинное выпадение зубов, пародонтоз, альвеолярная пиорея -
гнойно-воспалительное поражение лунок зубов;
— генерализованный кожный зуд с преимущественной локализацией в
области промежности;
— проявления паркинсонизма;
— беспричинные трофические расстройства, фурункулез;
— полигиповитаминоз и др.
Лабораторная диагностика сахарного диабета
В биохимическом анализе крови определение глюкозы производится
следующими стандартными методами:
— глюкозооксидазным — нормальное содержание глюкозы в капил-
лярной крови — 3,5–6,1 ммоль/л;
— ортотолуидиновым — 3,3–5,5 ммоль/л (используется чаще);
— в венозной крови на 0,1 ммоль/л ниже.
Лабораторные критерии диагностики нарушений углеводного обмена
Гликемия в капиллярной крови, определенная
ортотолуидиновым методом, ммоль/л
Диагноз
натощак
через 2 часа после проведения
нагрузки с глюкозой
Нарушение гликемии натощак
более или равно 5,6
менее 7,8
Диабет
более или равно 6,1
более или равно 11,1
Нарушение толерантности к глюкозе
менее 6,1
более или равно 7,8 и менее 11,1
Осложнения сахарного диабета
Поздние осложнения
— микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия);
— макроангиопатии (атеросклероз артерий);
— нейропатия;
— универсальная ангиопатия — сочетание макро- и микроангиопатии.
142
Острые осложнения (часто как результат неадекватной терапии) —
диабетические комы, гипогликемическая кома.
Диабетическая нефропатия
Клинические проявления: микроальбуминурия, протеинурия, нефроти-
ческий синдром, хроническая почечная недостаточность.
Клиническое правило
Если при однократном анализе мочи (в одной порции) неоднократно
выявляется альбуминурия более 20 мг/л, а в моче, собранной за сутки со-
держание альбумина более 30 мг, и это подтверждается в анализах мочи,
повторенных через 6 и 12 недель, необходимо выставлять диагноз начи-
нающейся диабетической нефропатии.
Виды диабетических (гипергликемических) ком
1. Кетоацидотическая.
2. Гиперосмолярная.
3. Лактацидемическая.
Причины гипергликемических ком
1. Впервые выявленный СД, который своевременно не был диагности-
рован и лечен.
2. Несвоевременное введение инсулина из-за ошибки больного или от-
каз от введения инсулина.
3. Введение недостаточной дозы инсулина, так как при следующих па-
тологических состояниях увеличивается потребность в нем.
— Интеркурентные (сопутствующие) заболевания — инфекционные
заболевания, обострения хронических процессов печени, почек, сердечно-
сосудистой системы и др.
— Стресс, травмы, операции, ожоги.
— Беременность.
— Нарушение в диете (злоупотребление легкоусваевыемые углеводами).
— Прием диуретиков.
— Диарея.
Гипогликемия — состояние, причинами которого является снижение
уровня глюкозы крови ниже 2,8 ммоль/л или резкий перепад уровня гли-
кемии более 10 ммоль/л.
Причины гипогликемии
— Избыточная доза инсулина.
— Ввел инсулин и не поел.
— Физические нагрузки, которые снижают потребности организма в
инсулине.
143
— Стрессовые ситуации.
— Развитие печеночной или почечной недостаточности приводит к де-
фициту фермента инсулиназы и к длительной циркуляции инсулина в крови.
— Прием алкоголя.
Сравнительная характеристика коматозных состояний
при сахарном диабете
Признаки
Диабетическая кома
(кетоацидотическая)
Гипогликемическая кома
Начало
Медленное (у детей более бы-
строе, чем у взрослых)
Внезапное
Сознание
Утрачивается постепенно, мо-
жет предшествовать психиче-
ская депрессия
Теряется быстро, может пред-
шествовать возбуждение, бред
Тонус мышц,
рефлексы
Мышечная гипотония, вялость
сухожильных рефлексов, иногда
арефлексия
Гипертония мышечная, ри-
гидность мышц, патологиче-
ские рефлексы
Судороги
Отсутствуют
Характерны
Тонус глазных яблок Понижен
Нормальный или повышен
Зрачки
Сужены
Широкие
Кожа
Сухая
Бледная
Влажная
Артериальное давление Понижено
Нормальное или повышено
Дыхание
Куссмауля, запах ацетона
Поверхностное
Сердечно-сосудистая
система
Тоны сердца глухие, тахикар-
дия, пульс слабый
Тоны ясные, брадикардия
Система пищеварения Язык сухой, тошнота, рвота
Язык влажный, рвоты нет
Моча
Глюкозурия, кетоновые тела
Нет глюкозурии и кетоновых тел
Биохимический анализ
крови
Гипергликемия до 30 ммоль/л Гипогликемия менее 3 ммоль/л
ЛЕКЦИЯ 29
СИМПТОМАТОЛОГИЯ И ДИАГНОСТИКА
ГИПЕРТИРЕОЗА И ГИПОТИРЕОЗА
Терминология
1. Зоб (struma) — увеличение размеров щитовидной железы:
— диффузный — равномерное увеличение всех отделов щитовидной
железы;
— узловой — наличие узловых образований в щитовидной железе.
2. Эутиреоз (нормотиреоз) — продукция нормального количества ти-
реоидных гормонов.
3. Гипотиреоз — снижение продукции тиреоидных гормонов.
144
4. Гипертиреоз — увеличение продукции тиреоидных гормонов.
5. Тиреотоксикоз — клинические проявления гипертиреоза.
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — аутоиммунное заболевание
щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к
нему лиц, характеризующееся диффузным увеличением и гиперфункцией
щитовидной железы, а также токсическими изменениями органов и систем
вследствие гиперпродукции тиреоидных гормонов.
Этиология ДТЗ
1. Наследственная предрасположенность (основной этиологический
фактор). Тип наследования — многофакторный (полигенный). Наследова-
ние связано с носительством антигенов HLA — B8, DR3, DW3.
2. Факторы, провоцирующие развитие ДТЗ: психические травмы, стрессо-
вые ситуации; заболевания носоглотки; инфекционно-воспалительные заболе-
вания других локализаций; черепно-мозговые травмы.
Основные патогенетические факторы ДТЗ
1. Наследственный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.
2. Экспрессия на поверхности тиреоцитов HLA-DR-антигенов.
3. Появление запретных клонов Т-лимфоцитов с хелперной активно-
стью, что способствует образованию следующих антител к рецепторам ти-
реотропного гормона:
— LATS-фактор (длительно действующий тиреостимулятор) — IgG,
стимулирующий функцию щитовидной железы со значительным увеличе-
нием продукции Т
3
и Т
4
;
— РСИ (рост стимулирующие иммуноглобулины), способствующие
диффузному росту щитовидной железы.
Патогенез основных симптомов ДТЗ
Избыток тиреоидных гормонов вызывает:
— повышение чувствительности сердечно-сосудистой системы к кате-
холаминам (тахикардия, нарушения ритма сердца, дистрофия миокарда,
повышение уровня АД);
— увеличение продукции тепла (чувство жара, потливость, субфеб-
рильная лихорадка);
— повышение основного обмена;
— увеличение гликемии (усиление всасывания глюкозы в кишечнике,
стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза);
— усиление катаболизма жиров и белка (потеря массы тела, атрофия
мышц, истончение кожи);
— усиление моторики желудка и кишечника (боли в животе, диарея,
тошнота, рвота);
145