Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

удачной манипуляции производят наложение двух зажимов на
пуповину, и ведение родов продолжается.

Выведение плечиков. 

Для рождения переднего плечика 

головку плода слегка отклоняют вниз, при выходе переднего
плечика из#под лобковой дуги головку приподнимают кверху
и осторожно выводят заднее плечико. При прорезывании пле#
чиков происходит значительное растяжение мягких тканей,
возможен разрыв промежности, поэтому следует уделить это#
му процессу особое внимание.

Заключительный этап.

После рождения плечиков ребенка

извлекают и переворачивают на живот для освобождения 
носоглотки от слизи, после удаления слизи на пуповину накла#
дывают два зажима и производят ее пересечение таким обра#
зом, чтобы остаток пуповины составил 2—3 см. Осматривают
пупочное кольцо для исключения пупочной грыжи и грыжи
пупочного канатика. Для установления первого контакта ре#
бенка ненадолго кладут на живот матери, а затем помещают в
кувез.

ЛЕКЦИЯ № 9. Ведение третьего периода ро9
дов

Последовый период (третий период родов) начинается с мо#

мента рождения плода и завершается рождением последа. По#

след включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину.

Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5—

20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед

до отделения плаценты. Последовый период характеризуется

появлением последовых схваток, которые приводят к посте#

пенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение

плаценты от стенок матки может происходить двумя способа#

ми — с центра (центральное отделение плаценты) и с перифе#

рических участков плаценты (краевое отделение плаценты).

При центральном отделении плаценты кровь, излившаяся из

маточно#плацентарных сосудов, скапливается между плацен#

той и стенкой матки, образуя ретроплацентарную гематому.

Образование ретроплацентарной гематомы вместе с нара#

стающими по силе и частоте последовыми схватками способ#

ствуют отделению плаценты и оболочек от стенок матки 

и рождению последа. Краевое отделение плаценты начинается

с ее периферических участков, в результате чего кровь, излив#

шаяся из маточно#плацентарных сосудов, не образует гемато#

мы, Ð° сразу же стекает между стенкой матки и околоплодными

оболочками наружу. Ко времени полного отделения плаценты

и оболочек от стенок матки и опускания последа  Ð² нижний

маточный сегмент и влагалище матки у роженицы появляют#

ся потуги, в результате которых в течение 2—3 мин рождается

послед. При отделении плаценты с центра послед рождается

плодовой поверхностью наружу, при отделении с периферии

снаружи будет расположена материнская поверхность плацен#

ты. В некоторых случаях плацента может отделиться от стенки

49

матки, но не выделиться из родовых путей. Отделившаяся

плацента продолжает оставаться в матке, препятствуя тем са#

мым ее сокращению. Отделившуюся плаценту следует удалить

при помощи наружных приемов, но предварительно необхо#

димо установить, отделилась ли плацента.

Тактика ведения последового периода.

Основной принцип:

«руки прочь от матки!».

Признаки отделения плаценты.

Перед проверкой контакт#

ных признаков необходимо проверить бесконтактные:

1) ÑƒÐ´Ð»Ð¸Ð½Ð½ÑÐµÑ‚ся пуповинный остаток (положительный приз#

нак Альфельда);

2) Ð²Ñ‚ягивается пуповина при глубоком вдохе (признак

Довженко);

3) Ð´Ð½Ð¾ матки принимает округлую форму, становится более

плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка

(признак Шредера);

4) Ð¿Ð¾ÑÐ²Ð»ÑÑŽÑ‚ся кровянистые выделения из половых путей;

5) ÑƒÐ´Ð»Ð¸Ð½ÑÐµÑ‚ся наружный отрезок пуповины;

6) Ð¿Ñ€Ð¸ надавливании ребром ладони на брюшную стенку нес#

колько Ð²Ñ‹ÑˆÐµ лобка Ð¿ÑƒÐ¿Ð¾Ð²Ð¸Ð½Ð° не втягивается во влагалище,

а, Ð½Ð°Ð¾Ð±Ð¾Ñ€Ð¾Ñ‚, еще больше выходит наружу.

После отделения плаценты производят бережный массаж

дна матки при одновременном потягивании за пуповину. Ре#

комендуется использовать прием Брандта—Эндрюса: после

опорожнения мочевого пузыря через катетер одной рукой по#

тягивают за пуповину, другой сдвигают переднюю стенку мат#

ки в противоположную сторону (для предупреждения выворо#

та матки).

Кровотечение в последовом периоде,

может возникать 

в результате нарушения отделения плаценты и выделения 

последа.

Нарушение процесса отделения плаценты.

Оно может быть

связано со слабостью родовой деятельности, с плотным при#

креплением и истинным приращением плаценты.

Прикреплением плаценты считается плотным, если ворси#

ны хориона не выходят за пределы компактного слоя дециду#

50

альной оболочки. Бывает полным или неполным в зависимо#

сти от протяженности.

При истинном приращении — ворсины проникают в мы#

шечную оболочку матки вплоть до серозной оболочки и иног#
да являются причиной разрыва матки. Встречается 1 случай на
10 000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от про#
тяженности.

При полном истинном приращении и полном плотном при#

креплении кровотечения не наблюдается, так как вся плацен#
тарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.

При истинном частичном приращении плаценты часть ее

может отделяться, и тогда возникает кровотечение в последо#
вом периоде.

При задержке частей последа также может развиваться кро#

вотечение Ð² Ð¿Ð¾ÑÐ»ÐµÑ€Ð¾Ð´Ð¾Ð²Ð¾Ð¼ периоде, когда часть плаценты от#
деляется и выделяется, но остается несколько долек или кусо#
чек оболочки, что мешает сокращению матки.

Нарушение выделения последа

возникает при спазме вну#

треннего зева, гипотонусе матки. Спазм может явиться ре#
зультатом нерационального использования сократительных
средств в последовом периоде.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то

первая задача акушера — определить, есть ли признаки отде#
ления плаценты.

Если есть признаки отделения плаценты, необходимо не#

медленно выделить послед наружными приемами, оценить
кровопотерю, ввести или продолжить введение утеротоников,
положить лед и тяжесть на живот, уточнить состояние роже#
ницы и объем кровопотери; осмотреть послед и целостность
его тканей.

Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо

следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще 
на протяжении 30—40 мин.

Если кровопотеря патологическая, то необходимо:
1) уточнить состояние женщины;
2) провести возмещение кровопотери:

а) при кровопотере 400—500 мл ввести желатиноль, соле#

вой раствор, окситоцин внутривенно;

51

б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинами#

ческие нарушения, надо переливать кровь.

Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:

1) Ð¾Ñ†ÐµÐ½Ð¸Ñ‚ÑŒ общее состояние роженицы и объем кровопо#

тери;

2) Ð´Ð°Ñ‚ÑŒ внутривенный наркоз и начать или продолжить вве#

дение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж

матки;

3) Ð¿Ñ€Ð¸ÑÑ‚упить к операции ручного отделения плаценты 

и выделения последа.

Ручное отделение плаценты и выделение последа 

произво#

дится при отсутствии признаков отделения плаценты в тече#

ние 30 мин после анестезии. Осложнения инфекционного ха#

рактера после этого вмешательства бывают достаточно редко.

Техника операции.

Придерживая одной рукой тело матки,

другой рукой в перчатке проникают в полость матки и акку#

ратно отделяют плаценту от ее стенок, затем удаляют послед 

и через переднюю брюшную стенку проводят массаж дна мат#

ки, чтобы уменьшить кровотечение.

Осмотр последа.

Плаценту осматривают на наличие всех ее

долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборван#

ные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые

остались в полости матки. Производят осмотр пуповины 

в случаях отсутствия одной пупочной артерии, возможны 

и другие аномалии. В случаях патологических изменений пла#

центу направляют на гистологическое исследование.

Дальнейшая тактика зависит от результата операции.

При остановке кровотечения во время операции необходи#

мо оценить количество кровопотери и начать ее восполнение, 

действуя, как при нормальных родах.

В случаях продолжения кровотечения вследствие прира#

щения, прикрепления плаценты и прочего это кровотечение

переходит в ранний послеродовой период.

До ручного отделения плаценты ни по каким признакам

нельзя поставить диагноз — плотное прикрепление или ис#

тинное приращение плаценты. Окончательный диагноз мож#

но поставить только при оперативном вмешательстве.

52