Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

ЛЕКЦИЯ № 7. Обезболивание родов

Чтобы избежать боли и стресса во время родов, а также пре#

дотвратить Ð½Ð°Ñ€ÑƒÑˆÐµÐ½Ð¸Ðµ родовой деятельности и создать ком#
фортные условия для женщины, используют обезболивание
при родах. 

Обезболивание родов

— это процесс, который должен быть

эффективным и обязательно безопасным для плода. До родов
проводят психопрофилактическую подготовку к родам, в про#
цессе родов вводят наркотические анальгетики и проводят 
регионарную анестезию. Выбор методов обезболивания в про#
цессе родов определяет акушер#гинеколог совместно с анесте#
зиологом с учетом индивидуальных особенностей психики 
роженицы, состояния плода, наличия акушерской и экстраге#
нитальной патологии, периода родового акта, характера со#
кратительной деятельности матки. Основными принципами
выбора метода обезболивания родов являются обеспечение
быстрого наступления анальгезии и отсутствие угнетения ро#
довой деятельности, сосудодвигательных и дыхательных цен#
тров роженицы и плода, возможности развития аллергических
реакций.

1. Психопрофилактическая подготовка

Направлена на устранение отрицательных эмоций, стра#

ха перед родами и болью, а также позволяет снизить количе#
ство анальгетиков, используемых в течение родов. Основная
цель психопрофилактической подготовки — научить женщину
не бояться родов, слушаться указаний врача во время родов
и переключать внимание с болевых ощущений на что#либо
другое, обучить разным способам дыхания во время схваток
и в момент рождения головки плода. Такая подготовка дает
возможность легче перенести роды. Это самый безопасный
метод обезболивания родов.

43

2. Медикаментозное обезболивание

Для снятия возбуждения, уменьшения тошноты и рвоты 

в качестве компонентов медикаментозного обезболивания ис#
пользуются транквилизаторы и седативные препараты. При от#
крытии шейки матки более 4 см в активную фазу родов и воз#
никновении болезненных схваток рекомендуется назначение
седативных препаратов в сочетании с наркотическими анальге#
тиками.

В зависимости от периода родов назначают различные

анальгетики. Во время медленного раскрытия шейки матки
эффективно использование барбитуратов короткого действия
и транкви#лизаторов (секобарбитала, гидроксизина, пенто#
барбитала). Они снижают боли при подготовительных схват#
ках, не влияя на процесс течения родов. Но в настоящее время
барбитураты применяют реже, так как они обладают угнетаю#
щим действием на плод. Несмотря на то что гидроксидин бы#
стро проникает через плаценту, он не оказывает угнетающего
влияния на ЦНС плодаи на оценку новорожденного по шкале
Апгар. Наркотические анальгетики в сочетании со спазмоли#
тическими средствами применяют только в фазе быстрого 
раскрытия шейки матки (у первородящих после раскрытия
шейки матки на 3—4 см, а у повторнородящих — на 5 см). 
За 2—3 ч до изгнания плода необходимо прекратить введение
наркотических анальгетиков во избежание его наркотической
депрессии.

Наркотические анальгетики

, как правило, вводят внутри#

венно и подкожно. Наиболее часто применяют нальбуфин,
петидин, бутторфанол. При внутривенном введении эти пре#
параты оказывают более быстрое и менее продолжительное
действие, чем при внутримышечном и подкожном введении.
Одновременное применение седативных препаратов делает
возможным намного уменьшить дозу наркотических анальге#
тиков. Нальбуфин назначают в дозе 5—10 мг подкожно или
внутривенно каждые 2—3 ч. Петидин назначают в дозе 50—
100 мг внутримышечно каждые 3—4 ч. Буторфанол назначают
в дозе 2 мг внутримышечно каждые 3—4 ч. Кроме обезболи#
вающего эффекта, этот препарат оказывает выраженное седа#
тивное действие. Но наркотические анальгетики могут вы#

44

звать угнетение ЦНС плода (акцелерацию и вариабельность
сердечного ритма) при их парентеральном введении. Побоч#
ным действием анальгетиков является угнетение дыхания 
и у плода, и у матери, поэтому при их введении следует иметь
наготове налоксон — блокатор опиатных рецепторов (взро#
слым вводят 0,4 мг, новорожденным — 0,1 мг/кг внутривенно
или внутримышечно).

Регионарная анестезия.

Существует несколько методов 

регионарной анестезии: эпидуральная (люмбальная и сак#
ральная), спинномозговая, парацервикальная и пудендальная.
Региональная анестезия считается наилучшим методом обез#
боливания при родах. Источниками болевых ощущений в ро#
дах являются тело и шейка матки, а также промежность.

Эпидуральная анестезия.

Показаниями служит болезнен#

ность схваток, отсутствие эффекта от других методов обезболи#
вания, дискоординация родовой деятельности, артериальная
гипертензия в родах, роды при гестозе и фетоплацентарной 
недостаточности.

Противопоказания включают дерматит поясничной обла#

сти, нарушения гемостаза, неврологические нарушения, ги#
поволемию, сепсис, кровотечение во время беременности и
незадолго до родов, объемные внутричерепные процессы, со#
провождающиеся повышенным внутричерепным давлением,
непереносимость местных анестетиков.

Осложнениями могут быть артериальная гипотония,

остановка дыхания, аллергические реакции, неврологиче#
ские нарушения.

Течение родов при эпидуральной анестезии не нарушается.

Непосредственно после введения катетера в эпидуральное 
пространство возможно уменьшение частоты и силы схваток, 
однако после наступления действия анестезии раскрытие
шейки матки обычно ускоряется. Применение эпидурального
обезболивания при отсутствии снижения давления и умень#
шения плацентарного кровотока не вредит плоду. Поэтому 
является наиболее предпочтительным при проведении опера#
тивного родоразрешения у беременных с преэклампсией и за#
болеваниями сердца, исключение составляют тяжелые пороки
(аортальный стеноз и стеноз клапана легочной артерии), ког#
да опасно даже незначительное снижение АД. Анестезия при#

45

меняется только при полном раскрытии шейки матки и доста#
точно низком положении предлежащей части плода (когда ро#
ды через естественные родовые пути могут быть закончены без
потуг).

Техника манипуляции.

Для предотвращения снижения 

артериального давления через установленный катетер вводят 
300—500 мл жидкости. Игла небольшого диаметра вводится 
в субарахноидальное пространство между позвонками L4—L5
или L5—S1. Анестетик вводят только после того, как из каню#
ли иглы начинает поступать СМЖ. Через 1—1,5 мин после
введения препарата роженицу необходимо перевести в верти#
кальное положение, что дает возможность анестетику распро#
страниться в субарахноидальном пространстве. Затем роже#
ницу укладывают в гинекологическое положение. Роды
обычно заканчивают путем наложения акушерских щипцов.

Парацервикальная анестезия

является безопастной для роже#

ницы и отличается простотой исполнения и эффективностью.
Однако парацервикальная анестезия может сопровождаться
брадикардией у плода, последняя может развиваться вследствие
токсического действия местного анестетика, а также при суже#
нии маточных сосудов или повышении сократительной актив#
ности матки. Брадикардию у плода вызывают практически все
местные анестетики, наиболее часто — бупивакаин. Этот вид
анестезии применяется с большой осторожностью.

Техника манипуляции.

Парацервикальная анестезия пока#

зана тогда, когда другие методы обезболивания родов небла#
гоприятно влияют на плод или противопоказаны по другим
причинам. Метод основан на блокаде маточно#влагалищно#
го сплетения путем введения местного анестетика по обе
стороны шейки матки.

Пудендальная анестезия.

Этот вид анестезии обеспечивает

блокаду полового нерва, не оказывает отрицательного влия#
ния на характер гемодинамики и систему дыхания роженицы
и плода. Применяется для обезболивания во втором периоде
родов при наложении выходных акушерских щипцов и эпи#
зиотомии.

Техника манипуляции. 

С помощью иглы для люмбальной

пункции вводят местный анестетик (мепивакаин, лидокаин
или хлоропрокаин) через обе крестцово#остистые связки ме#
диальнее и ниже их прикрепления к седалищным остям.

46

ЛЕКЦИЯ № 8. Ведение второго периода 
родов

Подготовка

к принятию родов начинается с момента вре#

зы#вания головки плода у первородящих, а у повторнородя#
щих — с момента полного раскрытия шейки матки. Роженицу
переводят в родовой зал, где должна быть готова аппаратура,
инструменты, стерильный материал и белье для первичного
туалета новорожденного.

Положение роженицы.

Для профилактики сдавления аорты 

и нижней полой вены маткой беременную укладывают в гине#
кологическое положение с легким наклоном на левый бок.
Тем самым открывается хороший доступ к промежности. На#
иболее удобным при родах является положение полусидя (оно
не влияет на состояние плода и снижает необходимость нало#
жения акушерских щипцов). Для принятия родов полусидя 
к столу прикрепляют ногодержатели.

Производят обработку промежности йодом. Выбирают ме#

тод обезболивания. При предполагаемой эпизиотомии произ#
водят обезболивание путем инфильтрационной анестезии
промежности или пудендальной анестезии.

Акушерское пособие при переднем виде затылочного предле9

жания

Выведение головки.

Акушерское пособие играет большую

роль в прохождении головки через вульварное кольцо своим 
наименьшим диаметром — малым косым размером. Акушер#
ское пособие направлено на воспрепятствование преждевре#
менному разгибанию головки и на осторожное выведение ли#
чика и подбородка плода путем надавливания на промежность
и оттеснения ее кзади и книзу, что уменьшает напряжение
промежности и снижает риск ее разрыва. После рождения го#
ловки из носо# и ротоглотки плода отсосом удаляют слизь при
помощи катетера. В случае обвития пуповины вокруг шеи пы#
таются сместить пуповину на затылок или туловище. При не#

47