Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

ЛЕКЦИЯ № 11. Роды 

при разгибательных предлежаниях 

головки плода

Различают следующие разгибательные предлежания голов#

ки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в ма#
лый таз обращены соответственно теменная область, лоб или
личико плода). Эти предлежания встречаются редко. К основ#
ным причинам разгибательных предлежаний относятся сни#
женный тонус матки, ее некоординированные сокращения,
слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус
мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот,
большие размеры плода, боковое смещение матки. Роды при
разгибательных предлежаниях головки плода (переднеголов#
ном, лобном и лицевом) относятся к патологическим.

Переднеголовное предлежание плода

(первая степень разги#

бания). При этом большой родничок является проводной точ#
кой, головка прямым размером проходит плоскости малого
таза.  ÐŸÑ€ÑÐ¼Ð¾Ð¹ размер — это расстояние от надпереносья до на#
ружного выступа затылка (12 см).

Лобное предлежание

характеризуется тем, что проводной точ#

кой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим
косым размером. Это наибольший размер (от подбородка до на#
ружного затылочного выступа), он составляет 13—13,5 см.

Лицевое предлежание плода

— это третья степень разгиба#

ния. При этом виде предлежания проводная точка — подборо#
док. Головка Ð¿Ñ€Ð¾Ñ…одит Ñ€Ð¾Ð´Ð¾Ð²Ñ‹Ðµ Ð¿ÑƒÑ‚и вертикальным размером
(от подъязычной ÐºÐ¾ÑÑ‚и до середины большого родничка, что
составляет 9,5—10 см).

Разгибательные предлежания

включают в себя пять основ#

ных этапов механизмоа родов.

Первый момент — разгибание головки, степень которого

определяется вариантом предлежания.

Второй момент — внутренний поворот головки с образова#

нием заднего вида (затылок размещается в крестцовой впадине).

58

Третий момент — сгибание головки плода после образова#

ния точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза. При
переднеголовном предлежании ею является лоб, при лобном —
область верхней челюсти, при лицевом — подъязычная кость.
Во время третьего момента механизма родов при лицевом
предлежании рождается головка.

Четвертый момент при переднеголовном и лобном предле#

жании заключается в разгибании головки после фиксации за#
тылка у вершины копчика.

Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый 

момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) вклю#
чают в себя внутренний поворот плечиков и наружный пово#
рот головки.

При переднеголовном предлежании головка плода в ре#

зультате конфигурации становится брахицефалической, т. е.
вытянутой в сторону темени. При лобном предлежании голов#
ка вытягивается в сторону лба. При лицевом предлежании вы#
тягиваются губы и подбородок плода.

При разгибательных головных предлежаниях возможны 

и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стоя#
ние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки,
асинклитизм.

Постановка диагноза переднеголовного предлежания пло#

да осуществляетя при помощи данных влагалищного исследо#
вания: большой и малый роднички головки плода находятся
на одном уровне или большой ниже малого. Роды происходят
через естественные родовые пути, ведение их имеет выжида#
тельный характер. При наличии показаний (гипоксии плода,
спазме и ригидности мышц родового канала) и соответствую#
щих условий возможно проведение оперативного вмешатель#
ства в виде наложения акушерских щипцов или использова#
ния вакуумэкстрактора. Защита промежности роженицы
проводится, как и при затылочном предлежании. Кесарево се#
чение необходимо при несоответствии размеров таза рожени#
цы и головки плода.

Лобное предлежание

плода наблюдается в большинстве слу#

чаев в виде переходного состояния к лицевому предлежанию. 
Диагностика лобного предлежания основывается на данных 
аускультации сердечных тонов плода, наружного акушерского 

59

и влагалищного исследований. При лобном предлежании
сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. 
При наружном акушерском исследовании с одной стороны
предлежащей части плода прощупывают острый выступ (под#
бородок),  Ñ другой — угол между спинкой и затылком. Диаг#
ноз определяется при влагалищном исследовании. При этом
определяют лобный шов, передний край большого родничка,
надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды есте#
ственным путем возможны только при небольших размерах
плода. В остальных случаях при лобном предлежании необхо#
дима операция кесарева сечения, если в ближайшие 2 ч лобное
предлежание не переходит в лицевое или сгибательное.

Лицевое предлежание плода

возможно диагностировать при

наружном акушерском осмотре. При этом размеры головки
больше, чем при затылочном предлежании. В случах сильного
отека личика плода при вагинальном исследовании иногда
ошибочно ставится диагноз ягодичного предлежания. Диффе#
ренциальный диагноз основывается преимущественно на
определении костных образований плода. При лицевом пред#
лежании пальпируются подбородок, надбровные дуги, верх#
няя часть глазницы. При ягодичном предлежании определя#
ются копчик, крестец, седалищные бугры. В случаях
неосторожного проведения влагалищного исследования воз#
можно повреждение глазных яблок и слизистой оболочки по#
лости рта плода. Если при вагинальном исследовании выявле#
но, что подбородок обращен кзади, то роды естественным
путем невозможны. В таких случаях при живом плоде произ#
водится операция кесарева сечения. Если плод нежизнеспосо#
бен, то прибегают к перфорации головки. Если при лицевом
предлежании плода подбородок обращен кпереди, роды про#
ходят самопроизвольно.

ЛЕКЦИЯ № 12. Поперечное и косое 
положение плода

Поперечное и косое положение плода наблюдаются при#

мерно в 0,5—0,7% случаев по отношению к общему количе#

ству родов. Их относят к неправильным положениям. Ось

плода образует с Ð¿Ñ€Ð¾Ð´Ð¾Ð»ÑŒÐ½Ð¾Ð¹ осью матки прямой или острый

угол, и плод не имеет Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð»ÐµÐ¶Ð°Ñ‰ÐµÐ¹ части. При 

косом положе9

нии плода

голова или тазовый конец располагаются ниже ли#

нии, проходящей через гребни подвздошных костей. При 

по9

перечном положении

все крупные части плода находятся выше

этой линии. Позиция плода определяется по головке: при рас#

положении головки плода слева первая позиция, справа —

вторая позиция. Вид плода определяется по отношению поло#

жения спинки к передней или задней стенке матки (передний

или задний вид).

Причины поперечного и косого положения плода

разнооб#

разны.

1. Ð§Ñ€ÐµÐ·Ð¼ÐµÑ€Ð½Ð°Ñ подвижность плода — при многоводии,

дряблости мышц передней брюшной стенки у многорожав#

ших.

2. ÐžÐ³Ñ€Ð°Ð½Ð¸Ñ‡ÐµÐ½Ð½Ð°Ñ подвижность плода — при маловодии, мно#

гоплодии, крупном плоде, аномалиях строения матки, на#

личии миомы матки, повышенном тонусе матки, при угро#

зе прерывания беременности.

3. ÐÐ°Ð»Ð¸Ñ‡Ð¸Ðµ препятствий к вставлению головки — предлежа#

ние плаценты, наличие миомы матки в области нижнего

сегмента, при узком тазе.

4. Ð’рожденные аномалии развития плода: гидроцефалия,

анэнцефалия.

Диагностика.

Диагноз ставится на основе визуального ос#

мотра: определяют поперечно#овальную или косоовальную

форму живота, низкое стояние дна матки.

61

При наружном акушерском осмотре предлежащую часть 

плода определить не представляется возможным. Крупные 

части (головка, тазовый конец) определяются при пальпа#

ции  Ð² боковых отделах матки. При помощи аускультативно#

го обследования выслушивается сердцебиение плода в пу#

почной области.

При вагинальном исследовании предлежащую часть плода

определить не удается, при этом большое значение уделяется 

методу УЗИ. По подмышечной впадине можно определить,

где находится головка плода.

Течение беременности и родов.

Во время беременности при

неправильных положениях плода наиболее частыми осложне#

ниями могут быть преждевременное отхождение околоплод#

ных вод Ð²Ð²Ð¸Ð´Ñƒ отсутствия внутреннего пояса прилегания, а так#

же и преждевременные Ñ€Ð¾Ð´Ñ‹. При предлежании плаценты,

которое может стать причиной неправильного положения

плода, возможно кровотечение.

Среди часто встречающихся осложнений первого перио#

да родов отмечается и раннее отхождение околоплодных

вод.  Ð”лительный безводный промежуток, длящийся 12 ч 

и более, ÑÐ¿Ð¾ÑÐ¾Ð±ÑÑ‚вует инфицированию плодного яйца, матки и

распространению Ð¸Ð½Ñ„екции на область брюшины. Интен#

сивное отхождение околоплодных вод в первом периоде ро#

дов ограничивает подвижность плода, может сопровождать#

ся выпадением пуповины или ручки плода, а также

возможно вколачивание в малый таз одного из плечиков.

Это состояние носит название 

запущенного поперечного по9

ложения плода

. Очень часто при этом наблюдается гипоксия

плода, в ряде случаев приводящая к его гибели. Сократив#

шаяся матка уменьшает кровоснабжение плаценты. Если

родовая деятельность продолжается и плод не продвигается

по родовым путям, сначала перерастяивается нижний сег#

мент, а затем происходит разрыв матки.

В исключительных случаях роды при поперечном поло#

жении плода могут закончиться самопроизвольно в резуль#

тате самоповорота плода в тазовое или головное предлежа#

62