Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

В случаях плотного прикрепления плаценты можно отде#

лить рукой децидуальную оболочку от подлежащей мышечной

ткани, при истинном приращении это невозможно. Необхо#

димо быть очень осторожными во избежание сильного крово#

течения.

При истинном приращении возникает необходимость уда#

ления матки путем ампутации, экстирпации в зависимости от

расположения плаценты, акушерского анамнеза. Операция

является единственной возможностью остановки кровотече#

ния.

Профилактика гипотонического кровотечения.

Причинами

кровотечения в послеродовом периоде могут стать гипотония 

и атония матки. Для профилактики гипотонии и атонии ис#

поль#зуют бережный массаж матки и введение окситоцина,

последний вводят либо при рождении переднего плечика 

(10 ЕД Ð²Ð½ÑƒÑ‚Ñ€Ð¸Ð¼Ñ‹ÑˆÐµÑ‡Ð½Ð¾), либо, что лучше, после рождения по#

следа (20 ЕД Ð² 1000 мл 5%#ного раствора глюкозы внутривен#

но капельно, со скоростью 100 капель в минуту). При внутри#

венном введении окситоцин может вызывать выраженную

артериальную гипотонию. В случаях неэффективности окси#

тоцина вводят метилэргометрин — 0,2 мг внутримышечно.

Метилэргометрин противопоказан при артериальной гипер#

тонии, а также при артериальной гипотонии (сужение пери#

ферических сосудов при гиповолемическом шоке может со#

провождаться тяжелыми осложнениями). Если кровотечение

продолжается, назначают карбопроста прометамин — 0,25 мг

внутримышечно.

Восстановление целостности мягких тканей родовых 

путей

Разрывы мягких тканей.

Чтобы диагностировать разрывы

мягких тканей, проводят осмотр боковых стенок и сводов вла#

галища, а также малых половых губ, наружного отверстия мо#

чеиспускательного канала. Во влагалище вводят ладонь одной

руки и производят осмотр шейки матки, передней губы, кото#

рую затем отводят вверх и осматривают остальную часть шей#

ки матки. Разрывы мягких тканей устраняют ушиванием не#

прерывными или узловыми швами.

53

На промежность после перинео# или эпизиотомии накла#

дывают рассасывающийся шовный материал 2/0 или 3/0. На

мышцы промежности накладывают узловые швы. Слизистую

влагалища ушивают непрерывным швом, захватывая вершину

разрыва, после чего накладывается внутрикожный косметиче#

ский шов.

При разрыве наружного сфинктера заднего прохода, что 

является третьей степенью разрыва промежности, накладыва#

ют узловые швы. На разрыв передней стенки прямой кишки

(четвертая степень разрыва промежности) необходимо нало#

жить двухрядный кишечный шов, после чего производят уши#

вание промежности.

Оперативное родоразрешение.

Оперативное родоразреше#

ние может быть произведено путем кесарева сечения, наложе#

ния акушерских щипцов или вакуум#экстракции, если сам#

опроизвольные роды через естественные пути невозможны.

ЛЕКЦИЯ № 10. Роды при тазовых 
предлежаниях плода

Тазовое предлежание встречается чаще у многорожавших

женщин, при преждевременных родах и составляет 3,5% всех 
родов. Различают:
1) чистое ягодичное предлежание, когда ко входу в таз обра#

щены ягодицы, а ножки согнуты в тазобедренных суставах,
разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль тулови#
ща;

2) смешанное ягодичное предлежание, когда предлежат обе

(или одна) ножки, согнутые в тазобедренных и коленных
суставах, перекрещенные друг с другом и разогнутые в го#
леностопных суставах;

3) ножное предлежание, если ко входу в таз обращены ножки

плода, причем выделяют полное ножное предлежание,
если Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð»ÐµÐ¶Ð°Ñ‚ обе ножки, Ð¸ неполное, если предлежит од#
на ножка.
Распознавание тазовых предлежаний основано на умении

пальпаторно отличить головку от ягодиц. Ягодицы менее
плотные, менее округлены, имеют меньший объем и не балло#
тируют. Диагноз тазового предлежания поставить легче, если 
в дне матки удается обнаружить плотную, округлой формы,
подвижную головку. Для тазового предлежания характерно
высокое (над мечевидным отростком) стояние дна матки, высо#
кое (на уровне пупка или выше) расположение места наиболее
отчетливого выслушивания сердечных тонов плода. В родах,
особенно после излития околоплодных вод, при влагалищном
исследовании уточняют предлежащую часть путем определе#
ния крестца, копчика и ног плода. По расположению крестца
определяют позицию, вид ее. Ягодицы плода расположены
поперечным размером (

linea intertrochanterika

) в одном из ко#

сых размеров входа в таз. После излития вод и при наличии

55

родовой деятельности начинается продвижение плода по ро#
довым путям матери. В биомеханизме родов при тазовом
предлежании различают шесть моментов.

Первый момент.

При этом ягодицы совершают внутренний

поворот при переходе из широкой части полости малого таза 
в узкую. В выходе таза поперечник ягодиц устанавливается 
в прямом размере, причем под лонную дугу подходит перед#
няя ягодица. В соответствии с продольной осью таза наблю#
дается некоторое боковое сгибание туловища плода.

Второй момент

заключается в боковом сгибании пояснич#

ной области плода. Под влиянием схваток плод проделывает
поступательное движение. При этом происходит боковое сги#
бание позвоночника плода. Из половой щели в первую оче#
редь показывается задняя ягодица, а затем и передняя. В этот
момент плечики плода вступают во вход в таз в том же косом
размере, в каком находился поперечник ягодиц.

Третий момент.

Внутренний поворот плечиков и связанный 

с ним наружный поворот туловища завершается в выходе из
малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавли#
ваются в прямом размере. Под лонную дугу подходит переднее
плечико, а заднее расположено у копчика.

Четвертый момент

— это боковое сгибание шейно#грудного

отдела позвоночника плода. Он заканчивается рождением
плечевого пояса и ручек.

Пятый момент 

— внутренний поворот головки. В Ð¾Ð´Ð¸Ð½ из

косых размеров входа в таз вступает головка своим малым 
косым размером (9,5 см) в зависимости от позиции плода и ее 
вида, но этот косой размер всегда бывает противоположен то#
му, в какой вступают плечики плода. При поступательном
движении головка совершает поступательное движение и вну#
тренний поворот при входе в узкую часть малого таза из широ#
кой. Стреловидный шов встает в прямом размере выхода таза.
Область подзатылочной ямки подходит под лонную дугу.

Шестой момент.

Сгибание головки заключается в том, что

из родовых путей постепенно прорезывается головка (рожда#
ется вначале рот, затем нос, лоб и темя плода). Головка при та#
зовых предлежаниях прорезывается малым косым размером,
как при переднем виде затылочного предлежания.

56

Ведение родов при тазовых предлежаниях

Роды при тазовом предлежании стоят на грани между фи#

зиологическими и патологическими. Все беременные с тазо#
вым предлежанием госпитализируются за 2 недели до предпо#
лагаемого срока родов. В первом периоде наблюдают за
женщиной. В период изгнания с момента прорезывания яго#
диц возникает опасность гипоксии плода. После прорезыва#
ния ягодиц оказывают акушерское (ручное) пособие по Цо#
вьянову или классическим способом. Ручное пособие по
Цовьянову при чистом  ÑÐ³Ð¾Ð´Ð¸Ñ‡Ð½Ð¾Ð¼ предлежании начинают
оказывать после прорезывания ягодиц, которые захватывают
руками с таким расчетом, чтобы большие пальцы располага#
лись на прижатых к животу бедрах плода, а остальные четыре
пальца обеих рук были расположены на поверхности крестца.
В процессе рождения туловища необходимо, чтобы ножки
плода все время были прижаты к его брюшной стенке (для
предупреждения запрокидывания ручек). Акушер продвигает
свои руки к половой щели роженицы, предотвращая тем са#
мым выпадение ножек и запрокидывание за голову ручек пло#
да. Последующие потуги способствуют рождению плода 
до пупочного кольца, а затем и до нижних углов лопаток. По#
перечник плода, пройдя один из косых размеров в выходе та#
за, устанавливается в прямом размере. Врач, удерживая ягоди#
цы, направляет их несколько на себя, чтобы без осложнений
могла родиться из#под лонной дуги передняя ручка. Припод#
нимая плод кверху, освобождают из крестцовой впадины за#
днюю ручку. Дальнейшим направлением плода на себя и вверх
освобождают головку. Метод ручного пособия при смешан#
ном ягодичном предлежании начинают применять с момента
рождения плода до нижних углов лопаток, после чего осво#
бождают ручки и голову по правилам классического ручного
пособия. Метод ручного пособия при ножных предлежаниях
заключается в том, чтобы не допустить преждевременного
рождения ножек плода до полного раскрытия маточного зева
путем длительного удержания ножек в согнутом состоянии.
При этом искусственно образуется смешанное ягодичное
предлежание. Благодаря хорошей подготовленности родовых
путей ягодицами плод рождается обычно без затруднений.

57