Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

ние, самоизворота. Еще реже могут произойти роды сдвоен#

ным телом при прохождении лонной дуги плечика с ручкой. 

При этом последовательно рождаются ягодицы, ножки, а за#

тем весь плечевой пояс и головка. При родах сдвоенным те#

лом плод складывается в позвоночнике вдвое, и в таком со#

стоянии происходит его рождение. Чаще всего такие роды

заканчиваются рождением мертвого плода.

Ведение беременности и родов.

При беременности до 34—

35 недель положение плода (поперечное или косое) называется

неустойчивым, потому что в этот период плод очень подвижен.

Положение плода может измениться и перейти в продольное. 

В этом случае беременная подлежит тщательному обследованию

для определения возможных причин аномальных положений

плода. Они могут внести осложнения в дальнейшее течение Ð±Ðµ#

ременности и родоразрешение. При поперечном положении

плода беременным предлагается как можно больше лежать на

боку в той же позиции, а при косом положении — на стороне

нижерасположенной крупной части плода. После 35 недель бе#

ременности плод принимает более стабильное положение.

Если положение осталось неправильным, для выяснения его

причины и определения тактики ведения беременности и ро#

доразрешения беременную госпитализируют.

Наружный профилактический поворот плода, часто ис#

поль#зовавшийся ранее, в настоящее время практически не

применяется ввиду неэффективности и большого количества

противопоказаний. Кроме того, в процессе проведения на#

ружного поворота возможны тяжелые осложнения: отслойка

плаценты, разрыв матки.

Операция кесарева сечения является оптимальным мето#

дом родоразрешения при поперечном или косом положении

плода.

Первый период родов наиболее благоприятен для опера#

тивного родоразрешения. Иногда при возникновении пер#

вых схваток плод меняет положение на продольное. До на#

чала родовой деятельности показаниями к кесареву сечению

является перенашивание, предлежание плаценты, прежде#

63

временное отхождение околоплодных вод, гипоксия плода,

рубцы на матке.

При выпадении мелких частей плода (пуповины, ручки)

недопустима попытка их вправления, так как это приводит 

к инфицированию и удлиняется время дооперативного ро#

доразрешения.

Ведение родов через естественные родовые пути возможно

лишь при глубоконедоношенном плоде.

Поворот плода на ножку с последующим его извлечением

применяется при поступлении роженицы с полным раскры#

тием шейки матки, живом плоде и сохраненной его подвиж#

ности. Прогноз в этом случае для плода менее благоприятный.

Эмбриотомия под общим наркозом выполняется при запу#

щенном поперечном положении и мертвом плоде.

При наличии инфекционного процесса при длительном 

безводном промежутке, если плод жизнеспособен, проводят

кесарево сечение, экстирпацию матки, дренирование брюш#

ной полости во избежание развития перитонита. В отдельных

случаях при инфицировании проводится операция кесарева

сечения экстраперитонеальным доступом.

При мертвом плоде показано проведение плодоразрушаю#

щей операции.

Акушерский поворот

— операция, которая позволяет изме#

нить неблагоприятное (поперечное, косое, тазовое) для тече#

ния родов положение плода на благоприятное (продольное).

Различают следующие виды акушерских поворотов: наруж#

ный поворот на головку (реже на тазовый конец) и наруж#

новнутренний классический поворот на ножку при полном

открытии маточного зева.

Наружный поворот плода проводится после 35#й недели 

беременности с использованием наружных приемов. Это

воздействие только через брюшную стенку без манипуляций

во влагалище. Наружный поворот показан при поперечных

и косых положениях плода, при тазовых предлежаниях. Воз#

действие можно проводить при наличии хорошей подвиж#

ности плода, нормальных размерах таза или его незначи#

тельном сужении (истинная конъюгата не менее 8 см), при

64

отсутствии гипоксия плода, преждевременной отслойки

плаценты, т. е. не показано быстрое окончание родов.

Наружный поворот при повторных беременностях можно 

проводить без общей анестезии. При косых положениях пло#

да, возможно, будет достаточным поворот беременной на ту

сторону, в которую отклонена предлежащая часть.

При поперечном и стойком косом положении плода для

поворота применяют специальные наружные приемы. Пред#

варительно необходимо подготовить роженицу: вывести мочу,

подкожно ввести 1%#ный раствор промедола (1,0 мл), уложить

на жесткую кушетку на спину со слегка согнутыми ногами,

притянутыми к животу. Акушер садится сбоку от беременной,

кладет обе руки на живот, причем одна его рука ложится на го#

ловку, обхватывая ее сверху, а другая — на нижележащую ягоди#

цу плода. Затем, обхватив плод одной рукой, оказывают давле#

ние на его головку по направлению ко входу в малый таз. Другая

рука толкает тазовый конец вверх, ко дну матки. Эти воздей#

ствия проводятся настойчиво, но очень осторожно. При тазовых

предлежаниях плода в 29—34 недели проводится ÐºÐ¾Ð¼Ð¿Ð»ÐµÐºÑ спе#

циальных физических упражнений, целью которого является

исправление положения плода. Если эффект от проводимых

упражнений не наступил, возможна попытка в 35—36 недель 

в стационаре операции наружного поворота плода на головку.

Это называется 

профилактическим поворотом

. Он делается по

общим правилам: ягодицы плода смещают в сторону спинки,

спинку — в сторону головки, а головку направляют ко входу 

в Ð¼Ð°Ð»Ñ‹Ð¹ таз. После произведенного поворота необходим систе#

матический контроль за состоянием беременной. В последнее

время проведение профилактического поворота оспаривается.

При проведении наружного поворота возможны осложне#

ния следующего характера: гипоксия плода, преждевременная 

отслойка плаценты. При появлении первых признаков ослож#

нений операцию наружного поворота прекращают, по показа#

ниям проводят оперативное родоразрешение.

Наружновнутренний классический поворот выполняется 

врачом#гинекологом, в экстренных ситуациях может выпол#

65

няться акушером. При его проведении одну руку вводят в мат#

ку, другую кладут на живот. При проведении наружновну#

треннего классического поворота плод необходимо повернуть

на ножку. К показаниям проведения наружно#внутреннего

классического поворота плода на ножку относятся попереч#

ное положение плода и опасные для матери разгибательные

головные предлежания (например, лобное). Как правило,

операцию проводят при мерт вом плоде, при наличии живого

плода предпочтительнее кесарево сечение.

Для проведения наружновнутреннего классического пово#

рота необходимым условием является полное открытие ма#

точного зева и полная подвижность плода. Этот вид поворота

противо показан при запущенных поперечных положениях,

когда плод неподвижен. До начала проведения поворота

необходимо полное опорожнение мочевого пузыря и обработ#

ка наружных половых органов дезсредствами.

ЛЕКЦИЯ № 13. Роды 
при выпадении петли пуповины, 
мелких частей плода, крупном плоде, 
гидроцефалии плода

Если наружно#внутренний классический поворот не удает#

ся, роды заканчивают с помощью операции кесарева сечения.

Предлежание и выпадение ножки плода.

Необходима 

правильная постановка диагноза, так как это осложнение мо#
жет быть принято за неполное ножное прележание и предпри#
нимаемое при этом неправильное извлечение плода может
привести к его гибели. Осложнение наблюдаются крайне ред#
ко при головном предлежании, например при недоношенном
и мацерированном плоде, а также при двойнях, если происхо#
дит резкое сгибание туловища плода при разогнутой ножке. 
В случае невозможности вправить ножку при жизнеспособ#
ном плоде показано кесарево сечение.

Роды крупным и гигантским плодом. Роды при пороках разви9

тия и болезнях плода.

Плод массой от 4000 до 5000 г считается

крупным, 5000 г и более — гигантским. Такие размеры плода в
большинстве случаев обусловлены эндокринной патологией
беременной, в особенности сахарным диабетом. Другой при#
чиной может явиться отечная форма гемолитической болезни
плода. При крупном и гигантском плоде окружность живота 
роженицы свыше 100 см, высота стояния дна матки более 38
см, головка плода превышает обычные размеры. Даже при
нормальном течении родов при крупном и гигантском плоде
очень часто возникают осложнения: первичная и вторичная
слабость родовой деятельности, преждевременное и раннее
излитие околоплодных вод, увеличение длительности родов.
При наступлении родовой деятельности может обнаружиться,
что размеры таза и головки плода не соответствуют друг другу.
Течение родов при этом совпадает с ведением их, как при уз#
ком тазе. Часто рождение плечиков затрудняется. Частыми яв#

67