Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

ются естественным путем. При тетании матки производят ке#
сарево сечение в случае возникновения симптомов разрыва
матки, преждевременной отслойки нормально расположен#
ной плаценты, механического препятствия прохождению пло#
да. При полном раскрытии шейки матки для извлечения пло#
да используют акушерские щипцы или извлекают плод за
ножку при тазовых предлежаниях.

5. Дискоординация родовой деятельности

Дискоординация родовой деятельности заключается в хао#

тичных сокращениях различных частей матки из#за смещения
зоны водителя ритма. Одновременно может возникать нес#
колько таких зон. Некоординированно могут сокращаться ле#
вая и правая половины матки, но в основном это происходит
с нижним ее отделом. Характер схваток меняется: они учаща#
ются (6—7 за 10 мин), становятся неритмичными, длительны#
ми. В момент между схватками матка не может расслабиться
полностью. Поведение роженицы беспокойное. Наблюдается
затруднение мочеиспускания. Раскрытие маточного зева, нес#
мотря на частые, сильные и болезненные схватки, происходит
очень медленно или же вовсе не происходит, в результате чего
плод почти не продвигается по родовым путям. Из#за наруше#
ний сократительной деятельности матки и ее неполного рас#
слабления нередко наблюдается возникновение осложнений:
значительная гипоксия плода и его внутричерепные травмы.
Нарушение сократительной деятельности матки может приве#
сти к несвоевременному отхождению околоплодных вод.
Шейка матки уплотняется, края маточного зева не растяги#ва#
ются, остаются толстыми и тугими.

Терапия дискоординации родовой деятельности направлена

на устранение чрезмерного тонуса матки. Используют успокаи#
вающие средства, спазмолитики, обезболивающие и токолити#
ческие препараты. Наиболее оптимальным способом обезболи#
вания является эпидуральная анестезия. Роды ведут при
постоянном мониторинге сердечной деятельности плода и со#
кращений матки. При неэффективном лечении, а также при
присоединении других осложнений целесообразно выполнить
кесарево сечение без попытки проведения корригирующей те#
рапии.

73

ЛЕКЦИЯ № 15. Предлежание плаценты

Предлежание плаценты может быть полным и неполным 

в зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки
плацентарной тканью. Предлежание плаценты можно опреде#
лить по наличию плацентарной ткани в просвете зева повсю#
ду. Это полное предлежание плаценты. При определении пла#
центы и оболочек предлежание считается частичным. Кроме
того, может быть низкое расположение плаценты, когда она,
располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев
внутреннего зева. При полном предлежании плаценты крово#
течение из половых путей обычно происходит в конце бере#
менности, при неполном — в начале родов. Кровотечение воз#
никает внезапно и не сопровождается болями. Иногда могут
быть длительные, периодически возобновляющиеся мажущие#
ся кровянистые выделения. При предлежании плаценты кро#
воточат маточные сосуды, сам плод крови не теряет. Но в дан#
ном ÑÐ»ÑƒÑ‡Ð°Ðµ не вся плацента участвует в газообмене плода, 
и возможно развитие его асфиксии.

Диагностика определяется анамнестическими данными 

и результатами объективного осмотра. Любое кровотечение на
последних сроках беременности и в начале родов может оказать#
ся следствием предлежания плаценты. При наружном акушер#
ском осмотре обнаруживается относительно высокое располо#
жение Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð»ÐµÐ¶Ð°Ñ‰ÐµÐ¹ части. Часто диагностируются тазовые
предлежания и поперечное положение плода. Диагностика
предлежания уточняется при влагалищном исследовании, ко#
торое из#за опасности сильного кровотечения следует всегда
проводить крайне осторожно и при развернутой операцион#
ной. За внутренним маточным зевом пальпаторно определяет#
ся губчатая ткань (полное предлежание) или губчатая ткань 
с близлежащими гладкими при пальпации плодными оболоч#
ками (неполное предлежание). Если шейка матки не раскры#
та, то диагноз основывается на характерной пастозности вла#

74

галищных сводов и пульсации сосудов. В конце обследования
осматривают в зеркалах шейку матки и влагалищные своды
для исключения кровотечения. Оно может возникать при эро#
зиях, злокачественных новообразованиях шейки матки, вари#
козно расширенных венах влагалища. Необходимо провести
дифференциальную диагностику с преждевременной отслой#
кой нормально расположенной плаценты и начинающимся
разрывом матки.

Беременные, у которых подозревают предлежание плацен#

ты, должны быть срочно доставлены в клинику для проведе#
ния обследования и лечения. Если кровотечение несильное,
то можно во время беременности применять препараты, рас#
слабляющие матку. Для расслабления матки в случае прежде#
временного начала родовой деятельности целесообразно при#
менение бета#адреномиметиков (партусистена) и препаратов,
усиливающих свертываемость крови (витамина К по 0,015 г 
3 раза в день), переливание крови малыми дозами по 100 мл,
введение аскорбиновой кислоты (300 мг в 20 мл 40%#ного ра#
створа глюкозы внутривенно). Беременной назначают стро#
гий постельный режим во избежание сильного кровотечения.
Ввиду риска возникновения кровотечения беременных не ре#
комендуется выписывать из больницы.

Тактика ведения родов зависит от акушерской ситуации. 

Абдоминальное кесарево сечение проводится при неподгото#
вленных родовых путях и сильном кровотечении. Абсолютные
показания к оперативному родоразрешению путем кесарева
сечения: полное предлежание плаценты, частичное предлежа#
ние при возникновении обильного кровотечения. Если имеет#
ся неполное предлежание плаценты или небольшое кровотече#
ние, то рекомендуется вскрыть плодный пузырь. При слабой
родовой деятельности применяют наложение кожно#головных
щипцов. При тазовом предлежании и подвижной предлежа#
щей части не всегда можно произвести кесарево сечение. В та#
ких случаях делается попытка как можно бережнее попытать#
ся низвести ножку плода и подвесить к ней груз до 200 г.
Попытка извлечения плода при неполном раскрытии шейки
матки может привести к разрыву матки, поэтому это абсолют#
но противопоказано. В период выделения плаценты и ранний

75

послеродовой период часто возникают гипотонические кро#
вотечения. Ввиду этого в третьем периоде родов вводится вну#
тривенно 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 20 мл 40%#ного раствора
глюкозы или 1 мл метилэргометрина вместе с 40%#ным ра#
створом глюкозы. После окончания последового периода
всегда шейка матки осматривается в зеркалах.

Преждевременная отслойка 
нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной 

плаценты — это патологическое состояние, при котором не#
своевременно отделяется плацента. Отслойка паценты проис#
ходитне после рождения плода, как это должно быть в норме,
а во время беременности или в процессе течения родов. В 1/3
случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается
обильным кровотечением с развитием соответствующих
осложнений в виде геморрагического шока и ДВС#синдрома
(диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

Причины преждевременной отслойки плаценты.

Причины,

приводящие к возникновению преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты, делятся на две группы.

Первая группа

— это факторы, непосредственно приводящие

к развитию данного осложнения: длительный гестоз, терапия
которого была недостаточной, или несвоевременно начатой,
или не проводилась вообще; заболевания, сопровождающиеся
изменениями артериального давления, пороки сердца, забо#
левания мочевыделительной системы, щитовидной железы,
коры надпочечников, сахарный диабет; несовместимость ма#
тери и плода по резус#фактору или по группе крови; антифос#
фолипидный синдром; заболевания крови и соединительной
ткани (системная красная волчанка); изменения матки воспа#
лительного или рубцового характера (перенесенные опера#
ции), воспалительные заболевания матки; операции, пороки
развития матки; расположение плаценты в области миоматоз#
ного узла; переношенная беременность.

Вторая группа причин

— это факторы, приводящие к прежде#

временной Ð¾Ñ‚слойке плаценты на фоне уже имеющихся нару#
шений: перерастяжение стенок матки из#за большого количе#

76

ства околоплодных вод, многоплодной беременности, слиш#
ком крупного плода; несвоевременное, быстрое отхождение
околоплодных вод при многоводии; травматическое повреж#
дение плаценты (падение, удар в живот); нарушение синхрон#
ности в сократительной деятельности матки; неадекватное
применение утеротонических средств в родах.

Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению 

связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с
формированием кровоизлияния (ретроплацентарной гематомы).

Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения.

При отслойке небольшого участка плаценты может образо#
ваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды
матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты
прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную
стенку (при значительной отслойке плаценты, обильном ÐºÑ€Ð¾#
вотечении, большом размере ретроплацентарной гемато#
мы). В этих случаях сократительная деятельность миометрия
нарушается. Это патологическое состояние называется мат#
кой Кувелера. Если происходит краевая отслойка плаценты,
то кровь проходит между плодными оболочками и маточной
стенкой, тогда наблюдаются симптомы и клиника наружно#
го кровотечения, так как кровь изливается во влагалище.
Цвет крови из половых путей сразу после отслойки плацен#
ты алый. Темный цвет крови свидетельствует о промежутке
времени, прошедшем с момента отслойки до начала крово#
течения.

Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой 

и тяжелой формы. При легкой форме преждевременной от#
слойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое
из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается некото#
рая напряженность, состояние женщины — удовлетворитель#
ное, сердцебиение плода — в норме.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты 

отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае ско#
пления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение
может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентар#
ная гематома, возникает Ð»Ð¾ÐºÐ°Ð»ÑŒÐ½Ð°Ñ болезненная Ð¿Ñ€Ð¸Ð¿ÑƒÑ…лость 
с нарастанием боли и распространением на все отделы матки.

77