Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

Локальная болезненность может быть невыраженной 

в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, 
а также при истечении крови наружу. При этом отмечаются
следующие признаки: частый пульс и дыхание, артериальная
гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость,
головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и бо#
лезненность матки. Матка приобретает асиметричную форму.

С началом развития отслойки плаценты нарастают призна#

ки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результа#
те нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также
увеличения площади отслойки плаценты на одну треть.

Появляются симптомы нарушения свертываемости крови

вплоть до полного отсутствия свертывания крови.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты.

Диагно#

стика преждевременной отслойки нормально расположенной
плаценты основана на клинических проявлениях. К ним отно#
сятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне
повышенного тонуса матки, изменение формы матки, нара#
стающие признаки гипоксии плода. При постановке диагноза
учитывают жалобы беременной, данные анамнеза, клиниче#
ского течения осложнения, а также результаты объективного,
инструментального и лабораторного исследования, в частно#
сти ультразвукового исследования, которое дает возможность
определить объем и границы ретроплацентарной гематомы.

Особой тактики ведения заслуживают женщины с гесто#

зом.

Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты.

Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях
прогрессирования отслойки плаценты, невозможности родо#
разрешения через естественные родовые пути. Вскрытие
плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой
деятельности, так как в результате снижения внутриматочно#
го давления преждевременная отслойка плаценты может усу#
губиться.

Выжидательная тактика ведения родов возможна в усло#

виях развернутой операционной родильного дома в случае
незначительной отслойки плаценты, отсутствия анемии 
и признаков гипоксии плода, при удовлетворительном со#
стоянии женщины. При этом проводится тщательный одно#

78

временный контроль за плодом и плацентой посредством ре#
гулярной допплерометрии, кардиотокографии и ультразвуко#
вого исследования. Регулярно проводится оценка состояния
свертывающей системы крови. При прогрессировании от#
слойки плаценты, сопровождающейся повторными кровяны#
ми выделениями, по жизненным показаниям как со стороны
матери, так и со стороны плода в экстренном порядке произ#
водится кесарево сечение.

Родоразрешение через естественные родовые пути возмож#

но при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, 
в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке мат#
ки, соответствии головки плода тазу матери и при условии
нормальной родовой деятельности. При родоразрешениии
естественным путем необходим строгий мониторинг#контроль
за состоянием плода и сократительной активностью матки.

Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся

регулярной родовой деятельности. Вскрытие плодного пузыря
приводит к снижению тонуса матки, тем самым кровотечение
умень#шается. Стимуляция родовой деятельности при преж#
девременной отслойке плаценты недопустима. Повышение
объема кровотечения, прогрессирование отслойки плаценты,
гипертонус матки и увеличение гипоксиии плода являются
показаниями к кесареву сечению.

После рождения плода необходимо сразу приступить 

к ручному отделению плаценты и выделению последа, после
чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и сте#
нок влагалища на наличие повреждений и их устранение.

Профилактические мероприятия.

Всех беременных необхо#

димо обязательно обследовать для выявления возможных 
факторов риска, приводящих к преждевременному отслоению
нормально расположенной плаценты. Беременным проводят
лечение в случае выявления факторов риска. Особое внима#
ние следует уделить беременным с гестозом. При отсутствии
эффекта от проведенной терапии беременную необходимо
госпитализировать в родильный дом. Беременные подлежат
обязательной госпитализации при сроке в 38 недель. Вопрос о
сроках и способе родоразрешения решается в индивидуаль#
ном порядке.

79

ЛЕКЦИЯ № 16. Родовой травматизм

В процессе родов могут возникать разрывы шейки матки, 

влагалища, промежности и вульвы. Это случается при бурных 
и стремительных родах, при крупных размерах плода и др. По#
этому в раннем послеродовом периоде обязательно произво#
дят осмотр мягких тканей родовых путей и ушивание разры#
вов. При разрыве мягких тканей родового канала
кровотечение обычно необильное. Если роды проводились на
дому, родильницу необходимо доставить в акушерский ста#
ционар, где будет проведен осмотр мягких тканей родовых пу#
тей и наложение швов на разрывы. Причинами разрывов чаще
всего являются роды крупным плодом, наложение щипцов,
неумелая защита промежности, стремительные роды.

Различают III степени разрывов промежности. При разры#

ве I#й степени нарушается целостность задней спайки, стенки
влагалища в области ее нижней трети и кожи промежности.
При разрыве II#й степени нарушается кожа промежности,
стенки влагалища и мышцы промежности (кроме наружного
сфинктера прямой кишки). При разрыве III#й степени допол#
нительно повреждается наружный сфинктер прямой кишки.

Различают также три степени разрывов шейки матки. I#я

степень — разрыв с одной или двух сторон не более 2 см, II#я
степень — разрыв более 2 см, но не достигающий свода влага#
лища, III#я степень — разрыв, доходящий до свода или пере#
ходящий на него.

Разрыв матки

Осложнение беременности, отмечается в 2—3 случаях 

на 10 000 родов. Различают полный и неполный разрыв матки.
Полный разрыв характеризуется нарушением целости всех
слоев матки. Там, где части брюшины неплотно прилегают 
к миометрию, возникают неполные разрывы матки. Непол#
ный разрыв обычно отмечается в нижнем сегменте, боковых
отделах. В этих случаях нарушается целость слизистой оболоч#

80

ки и мышечного слоя матки, а изливающаяся под висцераль#
ную брюшину кровь формирует обширную подбрюшинную
гематому.

Различают самопроизвольные и насильственные разрывы 

матки. Насильственные разрывы матки наблюдаются при не#
правильных действиях акушера во время выполнения акушер#
ских пособий и операций. Чаще встречаются самопроизволь#
ные разрывы матки, возникающие вследствие воспалительных
и дистрофических изменений в миометрии, образовавшихся
после абортов, родов, кесарева сечения, удаления миоматоз#
ных ÑƒÐ·Ð»Ð¾Ð², удаления маточной трубы, зашивания перфора#
ционного отверстия и др. Эти гистопатические разрывы мат#
ки, происходят во второй половине беременности, особенно
после 30#й недели, или в процессе родов. Механическое пре#
пятствие для продвижения плода (несоответствие размеров
предлежащей части плода и таза матери) — самая частая при#
чина самопроизвольного разрыва матки, наблюдается в ос#
новном в конце периода раскрытия.

Перед разрывом матки обычно отмечаются симптомы

угрожающего разрыва. При гистопатическом и механическом
генезе разрыва матки симптомы угрожающего разрыва отли#
чаются.

Симптомы

угрожающего разрыва матки при гистопати#

ческом генезе: скудные кровянистые выделения из половых 
органов, постоянные боли в низу живота, пояснице (боли мо#
гут носить локальный характер либо не иметь локализации),
слабость родовой деятельности, длительный период нерегу#
лярных предвестников схваток (2—3 суток).

Симптоматика угрожающего разрыва матки механическо#

го происхождения: несоответствие размеров плода и таза ма#
тери. Оно проявляется в чрезмерной родовой деятельности,
неполной релаксации матки между схватками. Схватки при
этом резко болезненны. Нижний сегмент матки при пальпа#
ции резко болезнен, отмечается отек клетчатки в области мо#
чевого пузыря над лобком, затруднено мочеиспускание.

Разрыв матки сопровождается тошнотой, 1—2#кратной

рвотой, болями в животе без локализации либо локальными 
в надчревной области (при разрыве матки в области дна, труб#
ных углов), в гипогастральном или боковых отделах (при раз#

81

рыве в области нижнего сегмента или маточного края), сим#
птомами раздражения брюшины. При пальпации отмечается
болезненость с локализацией в области разрыва. При попада#
нии плодного яйца в брюшную полость можно пропальпиро#
вать части плода. Они находятся непосредственно под брюш#
ной стенкой. Женщина принимает вынужденное положение
на спине, на боку. Боли нарастают, ухудшается общее состоя#
ние. Нарушение жизнедеятельности плода или даже отсут#
ствие сердцебиения плода наблюдаются при аускультации. 
У роженицы наблюдаются жалобы на головокружение, тахи#
кардия, понижение артериального давления, бледность кожи,
потемнение в глазах, слабость, сухость во рту (признаки нара#
стающей анемии). В случаях повреждения крупных сосудов
при разрыве матки и выхода плода в брюшную полость разви#
вается картина геморрагического шока.

Летальный исход при разрыве матки (при сочетании болево#

го, травматического и геморрагического компонентов) в 2—
3 раза чаще, чем у больных с предлежанием и преждевременной
отслойкой нормально расположенной плаценты, гипотониче#
ским кровотечением.

Диагностика

разрыва матки основана на наличии характер#

ной симптоматики разрыва матки и данных анамнеза (таких 
как рубец на матке после кесарева сечения, перфорация мат#
ки, осложнения в предыдущих родах, слабость родовых сил,
кровотечение, рождение крупного или мертвого плода, влага#
лищные родоразрешающие операции, инфекция в родах и по#
слеродовом периоде). В некоторых случаях у женщин имеется
отягощенный гинекологический анамнез (миомэктомия, туб#
эктомия в прошлом, операция на шейке матки, воспалитель#
ное заболевание женских половых органов и др.).

Тактика по оказанию помощи.

В случае проявления симпто#

мов, характерных для разрыва матки, необходима доставка 
женщины в акушерский стационар на носилках. Женщине
сразу же начинают переливание любых кровезамещающих ра#
створов в сочетании с аскорбиновой кислотой (3—4 мл 5%#но#
го раствора), кокарбоксилазой (100—150 мг), при артериальной
гипотензии вводят преднизолон (60 мг) или гидрокортизон
(150—200 мг). От введения анальгетиков следует отказаться до
момента точной установки диагноза. В случаях развития тяже#

82