Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

плодное яйцо, отслоившееся от стенок матки, выталкивается
из нее. Кровотечение становится сильным и нередко достига#
ет угрожающей степени. Сохранение беременности невоз#
можно, плодное яйцо удаляется в неотложном порядке.

Неполный аборт характеризуется тем, что из матки изгоня#

ется не все плодное яйцо, а лишь отходит плодик и часть обо#

лочек. Оставшиеся части плодного яйца мешают хорошему

сокращению матки. Канал шейки матки несколько приот#

крыт, размер матки меньше срока беременности. Кровотече#

ние продолжается и может быть очень сильным.

Полный аборт в ранние сроки беременности встречается 

значительно реже, чем в более поздние сроки. При полном

аборте в матке не остается никаких элементов плодного яйца,

она сокращается, канал шейки закрывается и кровотечение

останавливается.

Современные методы диагностики и лечения позволяют 

в 80—90% случаев обнаружить причину преждевременного 

прерывания беременности и назначить адекватную терапию, 

которая поможет сохранить беременность.

В настоящее время для лечения угрожающего прерывания 

беременности используют комплексное этиотропное, патоге#

нетическое и симптоматическое воздействие.

С этой целью проводят седативную терапию, способст#

вующую уменьшению эмоциональной возбудимости, снятию 

беспокойства и чувства тревоги у беременной. Назначение

спазмолитических и токолитических средств вызывает сниже#

ние сократительной активности матки. Антиагреганты, ангио#

протекторы, антикоагулянты способствуют нормализации

микроциркуляции и реологических свойств крови. При недо#

статочности функции желтого тела и выработке прогестерона

проводят заместительную терапию аналогами прогестерона.

Глюкокортикоидные гормоны назначаются при аутоиммунных

нарушениях и гиперандрогении. Противомикробные и имму#

ностимулирующие препараты показаны при возникновении

инфекционных процессов.

Применение комплексных методов терапии помогает сни#

зить сократительную активность матки и нормализовать нару#

98

шенное маточно#плацентарное кровообращение. В то же вре#

мя эти женщины составляют определенный процент группы

риска по развитию хронической фетоплацентарной недоста#

точности, по возможности преждевременных родов и прежде#

временной отслойки нормально расположенной плаценты.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Кровотечение

из родовых путей, которое возникает в первые 4 ч после родо#
разрешения, называется кровотечением в раннем послеродо#
вом периоде.

Кровотечения после родов могут быть вызваны различны#

ми причинами:
1) Ð·Ð°Ð´ÐµÑ€Ð¶ÐºÐ¾Ð¹ части плаценты в полости матки;
2) Ð³Ð¸Ð¿Ð¾Ñ‚онией или атонией матки;
3) Ñ€Ð°Ð·Ñ€Ñ‹Ð²Ð¾Ð¼ мягких тканей родового канала;
4) Ð½Ð°Ñ€ÑƒÑˆÐµÐ½Ð¸ÐµÐ¼ функций системы свертывания крови (гипо#

и Ð°Ñ„ибриногенемией).

Гипотония матки

— это патологическое состояние, характе#

ризующееся резким снижением тонуса и сократимости матки. 
В результате проводимых мероприятий и медикаментозной
терапии, стимулирующих сократительную функцию матки,
миометрий сокращается, но часто сила сократительной реак#
ции неадекватна силе проводимого воздействия.

Атония матки

— это грозное осложнение, которое может 

сопровождать родовую деятельность. При этом лекарствен#
ные средства и проводимые мероприятия не оказывают на мат#
ку никакого воздействия. Состояние нервно#мышечного аппа#
рата миометрия расценивается как паралич. Атония матки воз#
никает очень редко, но вызывает обильное кровотечение.

Причины

гипотонического и атонического кровотечения

разнообразны:
1) Ð½Ð°Ñ€ÑƒÑˆÐµÐ½Ð¸Ðµ нейрогуморальной регуляции сократительной

функции Ð¼Ð°Ñ‚очной мускулатуры в результате истощения
сил организма родильницы и особенно ее нервной системы
при длительных и осложненных родах;

2) Ñ‚яжелые формы гестоза (нефропатия, эклампсия), гипер#

тоническая болезнь;

3) Ð°Ð½Ð°Ñ‚омическая особенность матки: инфантилизм и пороки

развития матки (двойная, двурогая матка), опухоли (миома)

99

матки, рубцы на матке после операций, обширные воспа#
лительные и дегенеративные изменения после перенесен#
ных в прошлом воспалительных заболеваний или абортов;

4) Ñ„ункциональная неполноценность матки длительное

перерастяжение матки при многоводии, многоплодии,

крупном плоде;

5) Ð±Ñ‹ÑÑ‚рое опорожнение матки при оперативном родоразре#

шении, особенно после наложения акушерских щипцов,

нередко сопровождается гипотоническим кровотечением

вследствие того, что матка не успевает сократиться из#за

быстро изменившихся условий;

6) Ð¿Ñ€ÐµÐ´Ð»ÐµÐ¶Ð°Ð½Ð¸Ðµ и низкое прикрепление плаценты, особенно

при наличии обширной плацентарной площадки;

7) ÑÐ¿Ð°ÐµÑ‡Ð½Ñ‹Ðµ процессы в брюшной полости, особенно сраще#

ния матки со смежными органами, препятствуют нормаль#

ной сократительной деятельности маточной мускулатуры.

Причиной гипо# и атонического кровотечения может быть 

сочетание нескольких причин.

Клиника.

Ведущим симптомом при гипотоническом крово#

течении является массивное кровотечение из матки в после#

родовом периоде. Кроме этого, развивается симптоматика,

обусловленная нарушением гемодинамики и острым мало#

кровием. Возникает клиническая картина геморрагического

шока.

Состояние женщины в этих случаях обусловлено массив#

ностью и продолжительностью кровотечения. Физиологиче#

ская кровопотеря при родах не превышает 0,5% массы тела

женщины (но не более 450 мл). У женщин с анемиями, гесто#

зами, заболеваниями сердечно#сосудистой системы, даже нез#

начительное превышение физиологической нормы кровопо#

тери может вызвать тяжелую клиническую картину.

Выраженность клинических проявлений зависит от интен#

сивности кровотечения. При значительной кровопотере (1000

мл и более), произошедшей в течение длительного времени,

симптомы острого малокровия менее выражены, чем при бы#

строй кровопотере даже в меньшем объеме, когда быстрее мо#

жет развиться коллапс и наступить смерть.

100

Диагностика. 

Диагноз гипотонии ставится при имеющемся

маточном кровотечении и данных ее объективного осмотра. 
При гипотонии матки патологическое кровотечение бывает
не#постоянным. Кровь выделяется порциями, чаще в виде
сгустков. Матка дряблая, редко сокращается, сокращения
имеют редкий и непродолжительтный характер. Матка увели#
чена в размере из#за скопившихся в ней кровяных сгустков, 
в ряде случаев она плохо определяется через переднюю брюш#
ную стенку. При проведении наружного массажа она сокра#
щается, а затем вновь происходит ее расслабление, и кровоте#
чение продолжается.

При атонии матка полностью теряет свой тонус и сократи#

тельную способность, не отвечает на механические и фармако#
логические раздражители. Матка дряблая, плохо пальпируется
через брюшную стенку. Кровь вытекает широкой струей или
выделяется большими сгустками.

Необходимо проведение дифференциального диагноза

между гипотоническим кровотечением и травматическими
повреждениями родовых путей. При травме родовых путей со#
кратительная способность матки не нарушена, матка плотная.
Осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, ручное
обследование стенок матки указывают на имеющиеся или от#
сутствующие разрывы мягких тканей родовых путей.

При гипо# и афибриненемии матка обычно находится 

в тонусе. Кровь выделяется жидкая, без сгустков. Для диагно#
стики гипо# и афибриногенемии во время кровотечения в ран#
нем послеродовом периоде можно провести пробу с растворе#
нием сгустка крови. Для проведения пробы у здоровой
роженицы берется 2 мл крови из вены в пробирку. Через 2—
3 мин происходит свертывание крови. Во вторую пробирку по#
мещается столько же крови из вены больной. В этом случае
кровь не свертывается. Если вылить эту кровь в первую пробир#
ку, то образовавшийся в ней сгусток начинает растворяться.

Лечение.

При подозрении и обнаружении дефекта плаценты

делается ручное обследование матки, удаляются остатки пла#
центарной ткани. Одновременно вводят миотоники. При гипо#
тоническом ÐºÑ€Ð¾Ð²Ð¾Ñ‚ечении без промедления проводится ком#
плекс лечебных мероприятий, направленных на остановку

101

кровотечения и восполнение кровопотери. При неэффектив#
ности консервативного лечения необходимо немедленно при#
ступить к оперативному лечению. Это могут быть операции
чревосечения и экстирпация матки. Все действия по останов#
ке кровотечения направлены на усиление сократительной
способности матки и проводятся в определенном порядке:
1) Ð¾Ð¿Ð¾Ñ€Ð¾Ð¶Ð½ÐµÐ½Ð¸Ðµ мочевого пузыря при помощи катетериза#

ции;

2) Ð²Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ðµ сокращающих матку средств (1 мл окситоцина

внутривенно медленно);

3) Ð½Ð°Ñ€ÑƒÐ¶Ð½Ñ‹Ð¹ массаж матки: ладонью правой руки через пе#

реднюю брюшную стенку охватывают дно матки и произ#
водят легкие ÐºÑ€ÑƒÐ³Ð¾Ð²Ñ‹Ðµ массирующие движения. При этом
матка становится плотной. Бережным надавливанием на
дно матки удаляют из ее полости сгустки крови, препят#
ствующие сокращению. Массаж продолжают до полного
сокращения матки и Ð¿Ñ€ÐµÐºÑ€Ð°Ñ‰ÐµÐ½Ð¸Ñ кровотечения. Если по#
сле проведенного массажа сокращения матки не происхо#
дит или происходит неполностью, а затем матка опять рас#
слабляется, то переходят к Ð´Ð°Ð»ÑŒÐ½ÐµÐ¹ÑˆÐ¸Ð¼ мероприятиям;

4) Ð¿ÑƒÐ·Ñ‹Ñ€ÑŒ со льдом на низ живота;
5) ÐµÑÐ»Ð¸ кровотечение не прекратилось, производится ручное

обследование матки, проводится массаж ее на кулаке. На#
ружные половые органы и руки врача обрабатываются
дезрастворами и под общим обезболиванием полость мат#
ки, ее стенки обследуют рукой с целью исключения нали#
чия травмы и задержавшихся остатков плаценты. Удаляют
имеющиеся сгустки крови, препятствующие сокращению
матки. Если после этого сокращение матки недостаточ#
ное, то проводят массаж ее на кулаке. Кулак располагает#
ся в области дна матки, другой рукой через переднюю
брюшную стенку производят легкий массаж матки, при
повышении тонуса матка плотно охватывает кулак, кро#
вотечение прекращается. Руку из матки аккуратно извле#
кают. Грубые манипуляции с применением силы могут
привести к множественным кровоизлияниям в миоме#
трий. Одновременно с проведением массажа матки на ку#
лаке вводят средства, сокращающие матку (окситоцин,
простагландины);

102