Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

6) Ð´Ð»Ñ усиления эффекта остановки кровотечения можно на#

ложить поперечный кетгутовый шов на заднюю губу шей#
ки матки по В. А. Лосицкой;

7) Ð²Ð²ÐµÐ´ÐµÐ½Ð¸Ðµ в задний свод влагалища тампона, смоченного

эфиром.
Отсутствие эффекта от всех проведенных мероприятий

свидетельствует в пользу наличия атонического кровотечения,
что требует экстренного оперативного вмешательства. С це#
лью сохранения матки, если обстоятельства позволяют, после
вскрытия брюшной полости накладывают кетгутовые лигату#
ры на маточные и яичниковые артерии с обеих сторон, выжи#
дают некоторое время. В ряде случаев это приводит к сокраще#
нию Ð¼Ð°Ñ‚ки (гипоксия миометрия приводит к рефлекторному
сокращению), кровотечение останавливается, матка сохраня#
ется. Если этого не происходит, особенно, если имеются приз#
наки коагулопатии, то кровотечение остановить не удается. 
В такой ситуации единственным методом спасения жизни ро#
дильницы является ампутация или экстирпация матки.

ЛЕКЦИЯ № 19. Инфузионно9
трансфузионная терапия 
острой массивной кровопотери 
в акушерстве и гинекологии

Острая кровопотеря 30% и более ОЦК в течение 1—2 ч счи#

тается массивной и требует интенсивной инфузионно#тран#

сфузионной терапии, так как защитные компенсаторные ме#

ханизмы организма оказываются несостоятельными. На мас#

сивную кровопотерю организм отвечает компенсаторными

реакциями, направленными на остановку кровотечения и под#

держание адекватного уровня кровообращения, обеспечение

транспорта кислорода в жизненно важные органы и системы.

В первую очередь кислородом обеспечиваются сердце, легкие,

головной мозг, печень, почки. Деятельность секреторных же#

лез желудочно#кишечного тракта подавляется, отсюда возни#

кают ряд симптомов: сухость во рту, практическая остановка

перистальтики кишечника, уменьшение мочеотделения, спа#

дение сосудов кожи и мускулатуры (периферическая вазокон#

стрикция). Наряду с перечисленными компенсаторными реак#

циями происходит увеличение поступления кислорода в ткани

и повышение его использования. В кровяное русло перемеща#

ется лимфа, межтканевая жидкость, происходит разведение

крови — гемодилюция. Этот процесс не происходит стреми#

тельно, поэтому в первые часы при острой массивной крово#

потере оценивать ее тяжесть, ориентируясь на концентрацию

гемоглобина, снижающуюся при гемодилюции, нельзя. Уро#

вень гемоглобина в течение нескольких часов может оставать#

ся близким к исходному, несмотря на обильное кровотечение

и выраженную бледность кожных покровов. В кровяное 

русло поступают эритроциты. Происходит аутотрансфузия

компонентов крови и максимальная централизация кровооб#

ращения. Таким образом, создаются максимально возможные

104

условия для сохранения транспорта кислорода и его потребле#

ния тканями. Синдром диссеминированного внутрисосуди#

стого свертывания крови (ДВС) сопутствует многим серьез#

ным заболеваниям и критическим состояниям, в том числе 

и массивным кровопотерям. Для синдрома ДВС характерны

две фазы: гиперкоагуляция и гипокоагуляция. Патогенетиче#

ски они обусловлены самоограничением тромбообразования,

так как выпавший в тромбе фибрин подвергается фермента#

тивному распаду, а продукты распада (деградации) фибрина

(ПДФ), в свою очередь, сами обладают фибринолитическими

свойствами. В связи с этим при массивном тромбообразова#

нии в фазе гиперкоагуляции синдрома ДВС, если не приняты

меры к устранению причины массивного тромбообразования

или процесс не купирован введением гепарина, вскоре в кро#

ви окажется большое количество ПДФ, которые активно ра#

створяют диссеминированные тромбы. В противостоянии

факторов свертывания и фибринолиза чаще преобладает 

фибринолиз из#за истощения факторов свертывания вслед#

ствие того, что они с большой скоростью используются в по#

явившихся тромбах. Возникает повышенная диффузная кро#

воточивость. Развивается гипокоагуляционная фаза синдрома

ДВС. В таких случаях восстановить равновесие в свертываю#

щей системе, остановить патологическую кровоточивость

можно только экстренным переливанием концентратов фак#

торов свертывания или использованием донорской свежеза#

мороженной плазмы.

Гиперкоагуляционный синдром

Гиперкоагуляционный синдром является состоянием повы#

шенной готовности системы свертывания крови к тромбообра#

зованию, возникающему в результате активации тромбоцитов

вследствие интоксикаций, инфекций, повреждения сосуди#

стой стенки, Ð³Ð¸Ð¿ÐµÑ€Ñ‚ромбоцитоза, повышения вязкости крови.

Гиперкоагуляционный ÑÐ¸Ð½Ð´Ñ€Ð¾Ð¼, скрытно протекающий при

беремен#ности, в случае возникновения острого массивного

кровотечения заключается в повышенном тромбообразова#

нии и обнаруживается, как и синдром ДВС при исследовании

коагулограммы. Латентно протекающий гиперкоагуляцион#

105

ный синдром клинически ничем себя не проявляет, но может

наблюдаться быстрая тромбируемость катетера или иглы, на#

ходящейся в вене. Тяжесть проявления гиперкоагуляционно#

го синдрома не всегда зависит от объема острой кровопотери.

Иногда даже небольшая по объему острая кровопотеря (10—

15% ОЦК) у женщин с повышенной свертываемостью крови

может привести к развитию диссеминированного тромбооб#

разования с быстрым переходом в гипокоагуляционную фазу

синдрома ДВС. При острой массивной кровопотере, связан#

ной с повреждением сосудов, происходит резкая активация

первичного тромбоцитарного звена гемостаза, изменения 

в плазменном гемостазе и в системе фибринолиза. Нарушение

равновесия в этих системах приводит к развитию синдрома

ДВС.

Гипокоагуляционная фаза синдрома ДВС

Низкое шоковое артериальное давление, как правило, ус#

пешно купируется введением относительно небольших доз ра#
ство#ров коллоидов (до 500 мл). Если своевременно этого не
сделать, то в крови окажется много тканевого тромбопласти#
на, рыхлые тромбоцитарные сгустки превратятся в сгустки
фибрина, которые, подвергаясь ферментативному распаду,
приведут к выбросу в кровь большой массы ПДФ, обладающих
тромболитической активностью. При таком порочном круге
разворачивается гипокоагуляционная стадия синдрома Ð”ВС.
При этом на бледной коже появляются характерные скопле#
ния венозной крови, имеющие вид трупных пятен. Верхняя
граница артериального давления стойко снижена, тоны серд#
ца становятся глухими, на ЭКГ возможно снижение высоты
зубца Т. При аускультации легких определяется в некоторых
отделах бронхиальный оттенок дыхания. На рентгенограмме
видны облаковидные симметричные тени — интерстициаль#
ный отек, обусловленный стазом эритроцитов. Часто отмечает#
ся незначительное увеличение печени. Спустя какое#то время
после закончившихся родов или оперативного родоразрешения
путем кесарева сечения из половых путей истекает несворачи#
вающаяся кровь. Обычно в такой ситуации ставится ошибоч#
ный Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾Ð· атонического маточного кровотечения. Причина

106

кровотечения в такой ситуации не плохая сократимость матки,
а потеря тонуса всей мускулатуры, в том числе и матки, в ре#
зультате того, что кровь во всех мелких сосудах свернулась.
Это состояние можно скорректировать, перелив немедленно 
и быстро (за 30 мин) не менее 1 л свежезамороженной плазмы.
Целью этой трансфузии является быстрое и качественное по#
полнение израсходованных плазменных факторов свертыва#
ния, восстановление текучести крови. Не уровень эритроцитов
определяет в это время возможность избежать микротромби#
рования сосудов. Понимание этого определяет инфузионно#
трансфузионную тактику восполнения острой массивной аку#
шерской кровопотери. Учитывая возможность негативных
последствий переливания большого количества свежезаморо#
женной плазмы, в настоящее время уже на ранних стадиях
кровопотери более активно следует использовать вместо нее
комплекс из коллоидного раствора (желательно раствора 
гидроэтилкрахмала) и кристаллоидов в соотношении 1 : 2 по
объему соответственно. Их введение в адекватном количестве
быстро и надежно восстанавливает гемодинамические показа#
тели и прежде всего среднее артериальное давление. Одновре#
менно улучшаются реологические свойства крови, что обеспе#
чивает более активную микроциркуляцию в пораженных
тканях и органах и восстановление повышенной проницаемо#
сти стенок кровеносных сосудов. При необходимости вместе 
с коллоидными растворами можно применять препараты, со#
держащие факторы свертывания крови, а также свежезаморо#
женную плазму. Ошибочный диагноз атонического маточного
кровотечения нередко приводит акушеров#гинекологов к вы#
полнению полостной операции (удалению матки), проведе#
ние которой в условиях гипокоагуляционного синдрома ДВС
крайне опасно, так как сопровождается высокой смертно#
стью. Зачастую акушер#гинеколог вынужден идти на повтор#
ную операцию, предполагая, что где#то продолжает кровото#
чить сосуд, так как в брюшной полости вскоре после операции
вновь обнаруживается жидкая кровь. Следует помнить, что 
в период гипокоагуляционной фазы синдрома ДВС кровото#
чивость имеет системные характер в результате дефицита в си#
стеме гемостаза плазменных факторов и тромбоцитов. Из по#

107