Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

лости матки продолжается кровотечение из#за того, что в ней
имеется раневая  Ð¿Ð¾Ð²ÐµÑ€Ñ…ность после удаления плаценты. По#
сле проведенной экстирпации матки кровоточат швы, нало#
женные и в брюшной полости, и на коже. Ошибочно в таких
обстоятельствах переливать цельную кровь и эритроцитную
массу. При синдроме ДВС капилляры легочных альвеол резко
расширены, заполнены скоплениями эритроцитов, что при#
водит к нарушению диффузии кислорода в легких. Оксигена#
ция крови резко снижена, а переливание эритроцитной массы
приводит к еще большему скоплению эритроцитов в легочных 
капиллярах и не к улучшению оксигенации, а к ее дальнейше#
му ухудшению. У родильницы в это время отмечается резкая
бледность не из#за потери эритроцитов, а из#за централиза#
ции кровообращения — спазма и запустевания сосудов кожи,
слизистых, мышц.

Современные технологии оказания неотложной инфу9зионно9

трансфузионной помощи при острой массивной кровопотере

Схема проведения инфузионно#трансфузионной интен#

сивной терапии при острой массивной кровопотере.

1. Обеспечить адекватную подачу кислорода.
2. ÐžÑ†ÐµÐ½Ð¸Ñ‚ÑŒ важнейшие жизненные показатели (пульс, по#

казатели АД, частоту дыхательных движений в минуту, аде#
кватность больной) и по совокупности этих показателей опре#
делить тяжесть и приблизительный объем кровопотери. 

Выделяют IV степени тяжести острой массивной крово#

потери.

I#я степень тяжести: объем кровопотери < 750 мл; объем
кровопотери < 15% ОЦК (< 15% ОЦК); пульс < 100; АД (мм
рт. ст.) — норма; пульсовое давление (мм рт. ст.) â€” Ð½Ð¾Ñ€Ð¼Ð°;
частота дыхания — 14—20; почасовой диурез > 30 мл/ч; со#
стояние ЦНС — легкое возбуждение.
II#я степень тяжести: объем кровопотери — 750—1500 мл;
объем кровопотери — 15—30% ОЦК; пульс > 100; АД (мм
рт. ст.) — норма; пульсовое Ð´Ð°Ð²Ð»ÐµÐ½Ð¸Ðµ (мм рт. ÑÑ‚.) ÑÐ½Ð¸Ð¶ÐµÐ½Ð¾;
частота дыхания — 20—30; почасовой Ð´Ð¸ÑƒÑ€ÐµÐ· — 20—30 мл/ч;
состояние ЦНС — возбуждение.
III#я степень тяжести: объем кровопотери — 2500—2000
мл; объем кровопотери — 30—40% ОЦК; пульс > 120; ÐÐ”

108

(мм рт. ст.) снижено; пульсовое давление (мм рт. ст.) сни#
жено; частота дыхания — 30—40; почасовой диурез — 5—15
мл/ч; состояние ЦНС — заторможенность.
IV#я степень тяжести: объем кровопотери > 2000 мл; объем
кровопотери > 40% ОЦК; пульс > 140; ÐÐ” (мм рт. ÑÑ‚.) сни#
жено; пульсовое давление (мм рт. ст.) снижено; частота ды#
хания > 40; почасовой диурез (мл/ч) отсутствует; состояние
ЦНС — прекома.

3. Ð˜ÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ñ‚ÑŒ кровь на групповую принадлежность по

эритроцитарным Ð°Ð½Ñ‚игенам. Взять кровь на общий клиниче#

ский анализ (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты), на биохими#

ческое исследование (креатинин, электролиты, общий белок),

на коагулограмму (время свертывания, протромбин, АЧТВ,

фибриноген, время свертывания).

4. Далее проводить терапию в соответствии со схемой 1

или, если в стационаре имеется раствор «Инфукол ГЭК» 6#

или 10%#ный, со схемой № 2.

Схема № 1. По показаниям произвести катетеризацию лю#

бой доступной вены и начать вливание раствора кристалло#

идов и коллоидов исходя из количества измеренной или пред#

полагаемой потери крови. Скорость переливани растворов 

100 мл/мин до стабилизации АД на среднем уровне. Подсчи#

тать сумму верхнего и нижнего чисел и разделить на 3. Резуль#

тат не должен быть ниже 60. Катетеризировать мочевой 

пузырь. При отсутствии стабилизации гемодинамики продол#

жать те же действия, но пунктируя и катетеризируя другую ве#

ну. При кровопотере 1500 мл (30% ОЦК) и более целесообраз#

но переливание до 1500 мл  ÑÐ²ÐµÐ¶ÐµÐ·Ð°Ð¼Ð¾Ñ€Ð¾Ð¶ÐµÐ½Ð½Ð¾Ð¹ плазмы 

в обязательном порядке. При продолжающемся кровотече#

нии, общем объеме кровопотери более 2 л, нестабильности

показателей гемодинамики, нарастающей бледности конъ#

юнктив и появлении загруженности приступить к перелива#

нию эритроцитов. Если нет эритроцитов одной группы, мож#

но использовать эритроциты 0 (I) Rh отр.

Схема № 2. При потере до 30% ОЦК (1500 мл) для поддержа#

ния внутрисосудистого объема требуется введение только ра#

створа «Инфукол ГЭК» (6# или 10%#ного) одновременно с тран#

109

сфузией ÐºÑ€Ð¸ÑÑ‚аллоидных растворов в соотношении 1 : 2. Кате#

теризировать мочевой пузырь. При отсутствии стабилизации

гемодинамики при потере 50% ОЦК (2500 мл) пунктировать и

катетеризировать другую доступную вену и продолжать пере#

ливание раствора «Инфукол ГЭК» (6# или 10%#ного) одновре#

менно с введением растворов кристаллоидов в соотношении 1

: 2 и 250 мл эритроцитной массы. При потере 75% ОЦК (3750

мл) следует продолжать вводить раствор «Инфукол ГЭК» (6#

или 10%#ный) одновременно с введением растворов кристал#

лоидов 1 : 2 и препараты факторов свертывания крови или све#

жезамороженную плазму. Повышение вязкости крови и плаз#

мы и появление признаков агрегации эритроцитов служат

очевидным показанием для введения первичной или допол#

нительной дозы раствора «Инфукола ГЭК». Пре#парат умень#

шает тенденцию эритроцитов к формированию агрегатов,

улучшает кровообращение в периферических областях 

в условиях гиповолемии, восстанавливает микроциркуляцию 

и доставку кислорода к тканям и органам.

ЛЕКЦИЯ № 20. Внематочная беременность

Внематочная беременность — это ситуация, при которой

оплодотворенная яйцеклетка прививается и развивается вне
маточной полости. Это в большинстве случаев происходит 
в маточных трубах, иногда в яичниках или в брюшной полости.
Причины внематочной беременности: хронические воспале#
ния придатков матки, аномалии развития маточных труб, спа#
ечный процесс в области малого таза, обусловленный эндоме#
триозом, аппендицитом, инфекционными процессами после
родов или прерыванием беременности, хирургическими Ð²Ð¼Ðµ#
шательствамина маточных трубах, использованием ВМК,
приемом минипилей и инъекциями медроксипрогестерона,
эндокринными нарушеними.

Трубная беременность

При трубной беременности плодное яйцо имплантируется 

в слизистую маточной трубы. При этом в матке происходят из#
менения, характерные для нормальной беременности на ран#
них сроках. Шейка, перешеек, тело матки увеличиваются, но
в незначительной степени. Хорион разрастается и встраивает#
ся в стенку маточной трубы. Это является причиной кровоте#
чения. Кровь попадает в саму полость маточной трубы, или
происходит расслаивание ее стенки. Изменения в эндометрии
децидуальногохарактера менее выражены, чем при нормаль#
ной беременности. В маточной трубе отсутствуют благоприят#
ные условия для развития зародыша, поэтому беременность
прерывается. Это случается на 6—12#й неделе. Прерывание
беременности происходит по типу разрыва маточной трубы
либо изгнания плодного яйца в брюшную полость (трубный
аборт). В зависимости от места развития беременности в ма#
точной трубе различают ампулярную, истмическую, интер#
стициальную, фибриальную трубную беременность. Ампуляр#
ная трубная беременность составляет 80% случаев трубной

111

беременности. Поскольку ампулярный отдел маточной трубы
является самой широкой ее частью, плодное яйцо при этом
может достигать значительных размеров. Беременность чаще
всего прерывается на 12#й неделе. Происходит разрыв маточ#
ной трубы или прерывание беременности в виде трубного
аборта, который может стать одной из причин возникновения
другого вида внематочной беременности — брюшной, яични#
ковой или фимбриальной. Истмическая трубная беремен#
ность состав#ляет 10—12 % случаев трубной беременности.
Как правило, она заканчивается разрывом маточной трубы.
Поскольку истмическая часть маточной трубы является самой
узкой ее частью, разрыв происходит достаточно рано. Яйце#
клетка при этом чаще всего выходит в брюшную полость. Если
разрыв маточной трубы происходит по линии прикрепления
брыжейки, плодное яйцо оказывается между листками широ#
кой маточной связки и может развиваться дальше. Интерсти#
циальная трубная беременность составляет около 2% случаев
трубной беременности. Благодаря большой растяжимости
миометрия интерстициальная трубная беременность может
развиваться до 4 месяцев. Прерывание интерстициальной
трубной беременности сопровождается обильным кровотече#
нием, которое может быстро привести к гибели женщины.
Фимбриальная трубная беременность составляет примерно
5% случаев трубной беременности.

Диагностика внематочной беременности

Диагностика ненарушенной внематочной беременности 

достаточно трудна. При подозрении на внематочную беремен#
ность женщину обязательно госпитализируют в стационар для 
наблюдения, где в случае необходимости ей будет оказана 
оперативная помощь. Если при повторных осмотрах у боль#
ной отмечается отставание роста матки, а опухоль придатков
матки увеличивается в размере при отсутствии признаков во#
спаления, подозрение на наличие внематочной беременности
увеличивается. Пальпировать ненарушенную внематочную
беременность удается после 2—3#месячного срока. При этом
сбоку от несколько увеличенной и мягковатой матки опреде#
ляются продолговатая опухоль и пульсация со стороны боко#
вого свода влагалища. Так как чаще всего внематочная бере#

112