Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

менность прерывается на 4—6#й неделе, то практически диаг#
ноз устанавливается после появления симптомов, связанных 
с ее прерыванием.

Диагностика прервавшейся трубной беременности

При прервавшейся трубной беременности нередко наблю#

дается картина геморрагического шока. Пальпаторно отмечает#
ся Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½ÐµÐ½Ð½Ð¾ÑÑ‚ÑŒ и напряжение мышц брюшной стенки. Боль
в животе не всегда бывает выраженной даже в случае развив#
шегося гемиперитонеума. Симптомы раздражения брюшины
положительные. При влагалищном исследовании определяет#
ся нависание заднего влагалищного свода из#за наличия ска#
пливающейся крови в прямокишечно#маточном углублении.
При пункции заднего свода (кульдоцентезе) получают кровь.

Исследования при внематочной беременности

Лабораторные исследования при внематочной беременно#

сти разнообразны. Одним из самых распространенных иссле#
дований является определение содержания ХГ в крови и в мо#
че. Положительный результат этой пробы определяется на
очень ранних сроках. При нормально протекающей беремен#
ности уже в первые 2—3 недели содержание Р#субъединицы
ХГ удваивается каждые 1,2—1,5 суток, а с 3 до 6#й недели —
каждые 2 суток. При внематочной беременности уровень Р#
субъединицы ХГ растет медленнее. Таким образом, если дата
зачатия известна, заподозрить внематочную беременность
можно при оценке результата однократного определения
уровня ХГ. Уровень Р#субъединицы ХГ определяют повторно
с интервалом 48 ч. В 85% случаев внематочной беременности
концентрация р#субъединицы ХГ увеличивается менее чем 
в 2 раза. Большое значение имеет определение содержания
прогестерона. При нормальном начале течения беременности
количество прогестерона в сыворотке более 25 мг/мл.

УЗИ

Обнаружение плодного яйца в матке исключает наличие

внематочной беременности, так как маточная беременность
очень редко сочетается с внематочной. При абдоминальном
УЗИ плодное яйцо определяется в полости матки при 6—7#не#
дельной беременности. При проведении влагалищного УЗИ
можно обнаружить его при 4—4,5 неделях.

113

Диагностическая пункция заднего свода влагалища (кульдо9

центез)

Обнаружение в прямокишечно#маточном углублении тем#

ной жидкой крови с мелкими сгустками, имеющими вид тем#

ных крупинок, соответствующие клинические проявления 

и повышение уровня Р#субъединицы ХГ в моче и сыворотке

являются достаточно точными признаками, указывающими Ð½Ð°

внематочную беременность. Преимущества кульдоцентеза

включаются в быстроте и относительной безопасности про#

водимой манипуляции. Но она имеет несколько недостат#

ков,  ÐºÐ¾Ñ‚орые заключаются в болезненности проведения 

и часто сомнительных результатах. Если врач заподозрил 

у женщины внематочную беременность, больная должна

быть госпитализирована в срочном порядке.

Каждая больная, у которой поставлен диагноз внематочной

беременности, должна быть оперирована. Больная обычно на#

ходится в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния больной

объясняется не только, а подчас и не столько кровопотерей,

сколько перитонеальным шоком. Шок и острый живот являют#

ся Ð¿Ð¾ÐºÐ°Ð·Ð°Ð½Ð¸ÑÐ¼Ð¸ к хирургическому вмешательству. Основ#

ными задачами являются скорейшая остановка кровотечения

и борьба с шоком. Клинические наблюдения показывают, что

удаление разорванного плодовместилища, остатков плодного

яйца и по возможности крови из брюшной полости является

лучшим средством борьбы с перитонеальным шоком. После

остановки кровотечения проводят массивную инфузионно#

трансфузионную терапию. После стабилизации гемодинами#

ки производят удаление маточной трубы. Яичник на той же

стороне может быть сохранен, если он остался неизмененным.

При интерстициальной трубной беременности удаляют трубу

и обязательно иссекают угол матки, иногда может потребо#

ваться экстирпация матки, что является практически един#

ственным показанием при хирургическом вмешательстве по

поводу внематочной беременности.

Диагностическая лапароскопия

Осматриваются органы малого таза. Если есть спайки, то

их разделяют. Маточные трубы должны быть осмотрены пре#

114

дельно внимательно. При локализации плодного яйца в ма#

точной трубе она веретенообразно утолщена. При осмотре

уточняют целостность стенки маточной трубы. При трубном

аборте можно определить плодное яйцо в брюшном отверстии

трубы или выделенных из брюшной полости сгустках крови.

При локализации плодного яйца в истмическом или ампуляр#

ном отделах трубы диаметр маточной трубы не более 5 см.

Проводят лапароскопическую операцию. Повторная внема#

точная беременность после сальпинготомии возникает при#

мерно в 20% случаев. После внематочной беременности веро#

ятность наступления последующих беременностей составляет

около 60%, но лишь половина из них заканчивается нормаль#

ными родами.

ЛЕКЦИЯ № 21. Воспалительные 
заболевания женских половых органов

Воспалительные заболевания женских половых органов

(ВЗПО) занимают первое место в структуре гинекологических

заболеваний. Около 40% гинекологических больных в стацио#

наре имеют ВЗПО. Причиной всех воспалительных заболеваний

гениталий являются микробы, которые чаще всего попадают

в организм женщины половым путем. Возбудители инфекции

могут также распространяться лимфогенным, гематогенным

путем, по протяжению интраканаликулярно. Факторами, спо#

собствующими распространению инфекции, являются внутри#

маточные вмешательства: аборт, диагностическое выскаблива#

ние, гистеросальпингография, зондирование полости матки,

постановка и удаление внутриматочного контрацептива.

1. Бактериальный вагиноз

Это заболевание обусловлено нарушением биоценоза

нормальной микрофлоры влагалища. При этом соотношение

аэробных и анаэробных микроорганизмов меняется в сторо#

ну увеличения анаэробов. Основная жалоба женщины сво#

дится к увеличению выделения белей, иногда может быть зуд

(или жжение) в области половых органов. Какие#либо призна#

ки воспаления при этом отсутствуют. При осмотре в зеркалах

гиперемии, отека влагалища нет. Наличие бактериального ва#

гиноза доказывает положительный аминотест. При добавле#

нии во влагалищное отделяемое определенного компонента

появляется запах гнилой рыбы. Сами по себе выделения ни#

чем не пахнут.

Лечение.

Так как в биоценозе влагалища преобладает анаэ#

робная флора, то применяют трихопол. Поскольку рН влага#

лища при этом имеет щелочную реакцию, то производят 1—

116

2 спринцевания растворами борной, лимонной кислоты,

перманганата калия. Частые спринцевания не рекомендуется

делать, так как это приводит к нарушению биоценоза. Хоро#

ший положительный эффект оказывает клиндомицин — его

используют в виде крема и в таблетках по 150 мг 3 раза в день.

Обязательным условием лечения всех кольпитов является вос#

становление нормальной икрофлоры влагалища. Это дости#

гается введением лактобацилл в виде тампонов с лактобакте#

рином (6—8 тампонов — 1 тампон не более чем на 4—5 ч). 

При наличии гиповитаминоза проводится витаминотерапия.

2. Хламидийная инфекция

Хламидии — это грамотрицательные палочки. В настоящее

время она является инфекцией № 1, у нее очень много обще#

го с гонококком: хламидии тропны к цилиндрическому эпите#

лию, располагаются внутриклеточно. Хламидийная инфекция

способствует массивному образованию спаек в брюшной по#

лости и, самое главное, в ампулярном отделе маточных труб.

Основной жалобой у женщин будет являться бесплодие, не#

редко первичное бесплодие. Эта инфекция не имеет яркой

клинической картины — протекает стерто, малосимптомно.

Для инфекции хламидийной этиологии характерным является

симптом перигепатита, который заключается в образовании

печеночных спаек. Этот симптом впервые был отмечен при

гонококковом пельвиоперитоните. У женщин с хламидийной

инфекцией наблюдаются жалобы на болезненность в правом

подреберье, что необходимо дифференцировать с обострени#

ем хронического холецистита, острым холециститом, различ#

ными заболеваниями печени, а в некоторых случаях и с острой

пневмонией. Настоящей причиной этих болей являются пе#

ригепатит, образовавшиеся спайки в печени, куда возбудитель

попадает лимфогенным путем. Идентификация самих хлами#

дий затруднена. Если гонококк можно увидеть в мазках по

Грамму, то возбудителя хламидийной инфекции можно опре#

делить только при помощи специальных исследований — мето#

дом иммунофлюоресценции с применением Ð¸Ð¼Ð¼ÑƒÐ½Ð¾ÐºÐ»Ð¾Ð½Ð°Ð»ÑŒ#

117