Файл: Акушерство и гинекология. Конспект лекций.pdf

Наружное акушерское исследование
Размеры матки.

К концу 1#го акушерского месяца (4#й не#

дели) матка достигает размеров куриного яйца. При влага#
лищном исследовании определить беременность обычно не
представляется возможным. К концу 2#го месяца (8#й недели)
матка увеличивается до размеров гусиного яйца. К концу 3#го
месяца (12#й недели) отмечается ассиметрия матки (признак
Пискачека), она увеличивается до размеров мужского кулака,
дно ее достигает верхнего края симфиза. К концу 4#го месяца
(16#й недели) дно матки определяется на середине расстояния
между симфизом и пупком или на 6 см выше пупка. К концу
5#го месяца (20#й недели) дно матки располагается на 11—12 см
над лоном или на 4 см ниже пупка. К концу 6#го месяца (24#й
недели) дно матки находится на уровне пупка или на 22—24 см
над лоном. К концу 7#го месяца (28#й недели) дно матки опре#
деляется на два поперечных пальца выше пупка или на 25—28 см
над лоном. К концу 8#го месяца (32#й недели) дно матки рас#
полагается на середине расстояния между пупком и мечевид#
ным отростком выше лона на 30—32 см. К концу 9#го месяца
(36#й недели) дно матки достигает мечевидного отростка и ре#
берных дуг. К концу 10#го месяца (40#й недели) дно матки
опускается до уровня 32#недельной беременности. Методом
пальпации матки определяют приблизительные размеры пло#
да, количество околоплодных вод. Также имеет значение
определение толщины передней брюшной стенки рожени#
цы и степень вставления предлежащей части плода в область 
малого таза. Необходимо исключить пороки развития матки
или плода или многоплодную беременность, если величина
матки превышает предполагаемый срок беременности. С этой
целью проводят УЗИ.

Наружное акушерское исследование включает в себя четы#

ре приема Леопольда.

Первый прием

позволяет определить высоту стояния дна

матки и ту часть плода, которая располагается в дне матки. Го#
ловка по сравнению с ягодицами более округлая и плотная.
Головка баллотирует, а тазовая часть смещается только вместе
с туловищем плода.

Второй прием

служит для определения позиции плода и ее

вида. Заключается в пальпации боковых поверхностей матки. 

28

Он позволяет определить, с какой стороны располагаются
мелкие части плода (ручки, ножки), а с какой — спинка, а так#
же его шевеление, тонус матки.

Третий прием

применяется для определения предлежащей

части и ее отношения ко входу в малый таз. Головку нужно
уметь отличить от тазового конца плода. Она округла, плотна.
При подвижной головке отмечается симптом баллотирования.
При тазовом предлежании над входом в таз определяется
объемистая часть плода мягковатой консистенции без четких
контуров, не дающая симптома баллотирования. Смещая
предлежащую часть из стороны в сторону, определяют ее по#
ложение по отношению ко входу в малый таз. Если смещение
затруднено, значит, она фиксирована во входе в малый таз.

Четвертый прием

позволяет уточнить предлежание плода.

Для выполнения приема акушер поворачивается лицом к но#
гам роженицы и двумя руками пальпирует предлежащую
часть. При затылочном предлежании затылочная кривизна
определяется с той же стороны, что и мелкие части плода, при
этом головка согнута, предлежит затылок. При лицевом пред#
лежании затылочная кривизна определяется с противополож#
ной стороны от мелких частей плода, головка разогнута.

Расположение плода в матке.

Согласно основным методи#

кам исследования можно без затруднений определить положе#
ние плода в матке, членорасположение его, позицию и вид
плода.

Положение плода

— это отношение продольной оси тела

плода к продольной оси тела матери. Положение плода бывает
продольным (при тазовом или головном предлежании), попе#
речным и косым, когда оси тел плода и матери пересекаются.
Членорасположение плода — отношение конечностей плода 
и головки к его туловищу. Благоприятным членорасположе#
нием является сгибательный тип, при котором плод по вне#
шнему виду напоминает овоид.

Предлежание плода. 

Это отношение крупной части плода 

ко входу в малый таз. Предлежащая часть — эта часть тела пло#
да, которая располагается над входом в малый таз. Предлежать
могут головка, таз плода или плечико. Наиболее часто встре#
чающимся и физиологичным считается головное предлежа#
ние. При сгибании головки плода предлежание будет считать#

29

ся затылочным. При разгибательном положении головки обра#
зовывается лобное или лицевое предлежание. Если над входом
в малый таз располагается тазовая часть плода, предлежание
называется 

тазовым

. Тазовое предлежание может быть чисто

ягодичным (ножки плода вытянуты вдоль туловища, а ко входу
в таз обращены ягодицы), смешанным ягодичным (предлежат
ягодицы и стопы плода), ножным полным (предлежат обе нож#
ки) Ð¸ неполным (предлежит одна ножка). При ножных пред#
лежаниях часто возникает осложнение в виде выпадения пу#
повины. При поперечном положении над входом в малый таз
располагается плечико плода. При нормальной доношенной
беременности очень редко может быть одновременное пред#
лежание нескольких частей тела плода (головки и мелких ча#
стей).

Позицией плода

называется отношение спинки плода к ле#

вой или правой стенке матки. Различают первую (левую) и вто#
рую (правую) позиции плода.

Вид плода

— отношение его спинки к передней стенке матки.

Первая позиция чаще сочетается с передним видом, вторая — 
с задним видом.

Аускультацию

сердца плода в последнее время все чаще 

заменяют КТГ. Этот метод помогает точнее регистрировать
ЧСС и вариабельность сердечного ритма (акцелерации и де#
целерации).

Проведение влагалищного исследования

Начинается с осмотра и пальпации области промежности 

и таза. При наличии кровотечения из влагалища и преждевре#
менного отхождения околоплодных вод вагинальное обследо#
вание проводят только после УЗИ.

Осмотр промежности заключается в выявлении герпетиче#

ских высыпаний, варикозного расширения вен наружных поло#
вых органов, наличия кондилом, рубцов. В случаях подозрения
на герпес половых губ необходим тщательный осмотр шейки
матки и влагалища. Также при осмотре обращают внимание на
целостность костей таза и плодного пузыря, раскрытие и сгла#
живание шейки матки, а также положение предлежащей части.

Диагностика отхождения околоплодных вод

практически

никогда не вызывает сомнений, но при необходимости осма#

30

тривают шейку матки и свод влагалища в зеркалах. При от#
хождении  Ð¾ÐºÐ¾Ð»Ð¾Ð¿Ð»Ð¾Ð´Ð½Ñ‹Ñ… вод могут обнаруживаться при ваги#
нальном осмотре ÑÐ³Ð¾Ð´Ð¸Ñ†Ñ‹ плода, или головка, или петли пупо#
вины. При этом околоплодные воды присутствуют в заднем
своде влагалища. Если жидкость, имеющаяся в заднем своде,
содержит околоплодные воды, то при микроскопическом ис#
следовании высохшего мазка наблюдается феномен папорот#
ника. Околоплодные воды окрашивают тест#полоску в темно#
синий цвет при положительном результате, так как имеют
щелочную реакцию. Проба может быть ложноположительной
при наличии крови или мочи в заднем своде. Учитывается так#
же возможная примесь мекония. Меконий — это первичное
каловое содержимое кишечника плода, которое увеличивает#
ся на поздних сроках беременности. Наличие мекония 
в околоплодных водах — признак гипоксии плода. Наличие
крови в околоплодных водах может быть признаком отслойки
плаценты. При наступлении преждевременных родов и подо#
зрении на хориоамнионит делают посев отделяемого из задне#
го свода влагалища. При преждевременном отхождении око#
лоплодных вод необходимо определить степень зрелости 
легочной системы плода с помощью пенного теста.

Шейка матки
Степень раскрытия

шейки матки измеряется в сантиметрах:

от 0 (шейка матки закрыта) до 10 см (раскрыта полностью).

Сглаживание шейки матки

является одним из показателей

ее зрелости и готовности к родам. Размер незрелой шейки 
матки — 3 см (степень сглаживания 0%). Сглаживание проис#
ходит постепенно и становится максимальным к началу родов
(100%#ная степень сглаживания). У первородящих женщин
сначала происходит сглаживание, а после раскрытие шейки
матки. При повторных родах сглаживание и раскрытие шейки
матки происходит практически одновременно.

Пальпация предлежащей части плода
Предлежание плода

определяется пальпаторно. При заты#

лочном предлежании можно пропальпировать швы и роднич#
ки на головке плода, при тазовом — определить ягодицы и
стопы, при лицевом — лицевую часть головки плода, но более
точные данные о предлежании дает УЗИ.

31

Степень вставления предлежащей части в малый таз. 

Для того чтобы определить положение предлежащей части, 
за точку отсчета принимается линия, которая соединяет седа#
лищные ости женщины. Если при затылочном предлежании
головка плода дошла до этой линии, значит, она бипариеталь#
ным размером вошла в малый таз (степень вставления «0»).
Если предлежащая Ñ‡Ð°ÑÑ‚ÑŒ находится на 1 см выше седалищных
остей, степень ее вставления Ð¾Ð¿Ñ€ÐµÐ´ÐµÐ»ÑÑŽÑ‚ как «–1», если на 2 см
ниже остей — как «+2». Если степень вставления предлежа#
щей части более «–3», то это означает подвижность ее над вхо#
дом в малый таз. Если степень вставления «+3», то предлежа#
щая часть располагается на дне таза и во время потуг видна 
в половой щели.

Позиция плода

— это расположение определенных точек

предлежащей части плода по отношению к анатомическим
структурам малого таза. При передней позиции предлежащая
часть обращена к лобковому сочленению, при задней позиции —
к крестцу. Поперечная (правая или левая) позиция — предле#
жащая часть обращена к правой или левой стенке малого таза.
Позицию при затылочных предлежаниях можно определить
по точке пересечения лямбдовидного и сагиттальных швов.
При тазовом предлежании — по крестцу плода, при лицевом —
по расположению подбородка. При передней позиции заты#
лочного предлежания затылок повернут к лобковому симфизу.
При правой поперечной позиции затылочного предлежания —
к правой влагалищной стенке.

Исследование костей таза.

Размеры и форма малого таза

определяются по размерам большого таза. Узкий таз имеет 
такие особенности, что при прохождении через него доно#
шенного плода образуются механические препятствия. На#
ружное измерение таза не всегда дает возможность выявить
форму и степень сужения таза. В некоторых случаях несоот#
ветствие размеров таза и головки плода можно установить
только в процессе родов. Размеры таза — один из трех ос#
новных факторов, определяющих физиологическое течение
родов. Другие немаловажные факторы — это размеры плода
и нормальная родовая деятельность.

Вход в малый таз

спереди образован верхним краем лоб#

кового сочленения симфиза, сзади — вершиной промонто#

32