Файл: Часть V Гельминтозы.doc

При благоприятных условиях в теле моллюска, примерно в течение 6 недель, происходит последующее развитие мирацидиев, которое заключается в развитии 2-х поколений спороцист с последующим формированием церкариев. Из каждого моллюска выходит 100–250 тыс. церкариев. Продолжительность их жизни ограничена 3 днями. В течение этого времени возможно заражение человека, в организм которого они проникают через слизистые оболочки, кожные покровы или при питье воды. Проникнув в организм человека шисосомулы попадают в кровеносные и лимфатические сосуды, затем в малый и большой круг кровообращения, и далее в вены печени, где быстро развиваются в зрелых шисосом. Путь от места внедрения до печени занимает около 10-15 дней. В печени самцы спариваются с самками и в зависимости от видовой принадлежности мигрируют в мезентеральные вены или вены мочевого пузыря где самки начинают откладывать яйца. Весь период, от проникновения церкариев до появления яиц в моче или фекалиях занимает около 35 – 40 дней, хотя иногда он бывает более продолжительным (до 10-12 недель).

Средняя продолжительность жизни взрослых паразитов в организме человека составляет, по-видимому, около 5-10 лет, хотя отмечены случаи, когда в экскрементах больных на протяжении более 30 лет после выезда их из эндемичной зоны определялись жизнеспособные яйца шистосом.

В умеренном климатическом поясе распространены многие виды шистосом водоплавающих птиц (уток, чаек), которые могут внедряться в кожу человека, но не развиваться в его организме. На местах их внедрения могут возникать шистосомозные дерматиты.

Эпидемиология. Источником шистосомоза является больной человек, выделяющий с испражнениями и мочой яйца гельминтов, которые попадают в воду. Яйца сохраняют жизнеспособность при температуре +10ºС 7-8 дней, а при +1-4ºС - несколько месяцев. Заражение происходит во время купания в водоемах, где имеются церкарии, при питье воды из открытых водоисточников, при преодолении водных преград, а также через обнаженную кожу при стоянии в воде, во время различных работ (стирка белья, прополка риса, рыбная ловля). В распространении японского шистосомоза большую роль играют инвазированные животные. В засушливые годы уровень зараженности моллюсков возрастает в связи с высыханием водоемов и концентрацией моллюсков в небольших объемах воды. В период дождей уровень инвазии промежуточных хозяев падает, так как большая часть яиц смывается и уносится бурными потоками.

Различные виды шистосом эндемичны для 73 стран мира с тропическим и субтропическим климатом.

Мочеполовой шистосомоз распространен в ряде стран Африки, Азии, зарегистрирован на островах Кипре, Маврикии, Мадагаскаре, в Австралии, Южной Португалии, Греции.

Кишечный шистосомоз обнаруживается в АРЕ, Судане, на восточном побережье Африки от о. Занзибар до р. Замбези, встречается в Бразилии, Венесуэле, Пуэрто-Рико.

Японский шистосомоз распространен в Южном Китае, на Филиппинских о-вах, в Южной Японии, Китае (долина р. Янцзы, провинции Цзянси, Цзянсу, Сычуань, Хунань, Хубэй, Чжэцзян, Фуцзянь, Гуандун, Юньнань, Гуанси, Аньхой), на о. Тайвань. В ряде стран показатели инфицированности По экспертным оценкам ВОЗ в мире шистосомозами страдают около 270 млн человек.

Патогенез. Все клинические формы шистосомозов характеризуются общностью патогенеза, одинаковой продолжительностью инкубационного периода и фазами развития болезни. В основе патогенеза шистосомозов лежат токсико–аллергические реакции в результате сенсибилизации организма продуктами жизнедеятельности и распада гельминтов, воздействие половозрелых паразитов и их личинок на ткани при их миграции, а также изменения тканей под воздействием ферментов, выделяемых паразитами на различных стадиях их развития.

МОЧЕПОЛОВОЙ ШИСТОСОМОЗ

(Синонимы: schistosomiasis haematobia, bilharzia infection, schistosomiasis, schistosomae hematuria, hematuria endemica, bilharsia disease, urinary bilharziasis, vesical schistosomiasis—англ., bilharziosevesicate — франц.; esquistossomose vesicate — исп.)

Мочеполовой шистосомоз (schistosomosis urinaria) — хронически протекающий биогельминтоз с преимущественным поражением мочеполовых органов. Клинические проявления определяются циклом развития гельминтов в организме человека, локализацией яиц в тканях и степенью поражения мочеполовых органов.

Этиология. Возбудителем является Schistosoma haematobium (Weinland, 1858). Размеры самца 14–15×1 мм, самки - 20×0,25 мм. Яйца овальной формы с шипом на одном из полюсов, размер их 0,12–0,16×0,05–0,07 мм; выделяются с мочой. Промежуточными хозяевами являются пресноводные моллюски семейства Bullinidae.

Симптомы и течение. Инкубационный период в среднем длится 35-40 дней (с момента проникновения церкария через кожу до момента отложения яиц шистосомой). В момент проникновения церкариев через кожу человек ощущает боль как при уколе иглой. В период миграции паразитов развиваются аллергические явления в виде зудящих дерматитов, эозинофильных инфильтратов в легких и уртикарных высыпаний. Появляются симптомы интоксикации: анорексия, головная боль, боли в конечностях и ночные поты. В крови отмечаются лейкоцитоз и эозинофилия. Иногда увеличиваются в размерах печень и селезенка. Выраженность клинических проявлений зависит от индивидуальной чувствительности больного и массивности инвазии.

В период кладки яиц шистосомами наблюдается повышение температуры тела, больных беспокоят частые позывы на мочеиспускание. С момента кладки яиц до их появления в моче больных может пройти несколько месяцев. Ранним признаком этого заболевания является появление капельки крови в конце мочеиспускания, в редких случаях кровь обнаруживается во всех порциях мочи.

Период тканевой пролиферации начинается с момента фиксации яиц в тканях. В этой стадии болезни вокруг яиц появляются шистосомозные бугорки и возникают микроабсцессы с последующими фиброзными изменениями тканей. Большинство больных указывает на режущую боль в уретре во время или в конце мочеиспускания, появление капель крови, слабость, быструю утомляемость, недомогание, боли внизу живота, чаще в области правого подреберья, головную боль и болезненность в мышцах. Часто присоединяется вторичная инфекция, развивается пиелонефрит. Больные заметно худеют. Повышение температуры тела становится стойким со значительными колебаниями. Дизурические расстройства достигают выраженной степени. Развивается кахексия. Больные становятся нетрудоспособными. Заболевание нередко приводит к инвалидности и преждевременной смерти.

При цистоскопии определяются гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря и отек устья мочеточника. В более поздней стадии слизистая оболочка мочевого пузыря бледноватая с наличием на ней шистосомозных бугорков. В этот период болезни у мужчин могут возникнуть эпидидимит, проктит, поражение семенных пузырьков. Иногда развиваются псевдоэлефантиаз половых органов, колиты и гепатиты. Болезнь развивается медленно, больные долго сохраняют работоспособность.

Различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы течения болезни. При легкой форме больные, как правило, жалоб не предъявляют, отмечаются незначительные дизурические расстройства, работоспособность сохраняется. При среднетяжелой форме болезни дизурические расстройства выражены отчетливо, печень и селезенка увеличиваются в размерах, развивается анемия. Тяжелая форма характеризуется частыми обострениями хронического цистита, продолжающегося годами. Дизурические расстройства крайне изнурительны. Моча грязно–красного цвета, печень и селезенка увеличены в размерах, анемия прогрессирует. Больные теряют трудоспособность.

Осложнения. Цирроз печени, пионефроз, пиелонефрит, кровотечение из расширенных вен пищевода, кахексия, интеркурентные инфекции.

Диагноз и дифференциальный диагноз. В эндемичных очагах предварительный диагноз может быть установлен на основании клинических симптомов. Больные жалуются на слабость, недомогание, крапивницу, дизурические расстройства, появление капель крови в конце мочеиспускания.

Паразитологически диагноз устанавливается при обнаружении яий шистосом в моче. Мочу предпочтительнее забирать в часы максимальной экскреции мочи между 10 и 14 часами, когда выделяется большая часть яиц шистосом. Для овоскопии используют методы концентрации, из которых наиболее распространенным и высоко информативным является метод отстаивания. Всю мочу отстаивают в высоких банках не менее 30 минут, сливают. Нижний слой центрифугируют в течение 5-10 минут на скорости 1000 об/мин. Из осадка готовят препараты и исследуют при малом увеличении (окуляр х10, объектив х8). Рекомендуется к препарату добавлять 1-2 капли красителя (раствор Люголя, 1-2% водный раствор метиленового синего). Широко применяют методы фильтрации мочи через мембранные фильтры. Для определения жизнеспособности яиц используют метод лярвоскопии. Он заключается в просмотре осадка центрифугированной мочи, разбавленного нехлорированнной водой и выдержанного в течение часа в термостате при темпрературе +25-35ºС. При наличии в моче зрелых жизнеспособных яиц в препарате обнаруживаются вылупившиеся мирацидии.

Иногда прибегают к биопсии кусочка патологически измененной слизистой оболочки мочевого пузыря. Кусочек биопсированной ткани раздавливается в капле глицерина между предметными стеклами и исследуется под микроскопом.

При цистоскопии можно выявить отечность слизистой оболочки мочевого пузыря, геморрагии, смазанность сосудистого рисунка, шистосомозные бугорки (зернистые желтоватые тела размером с булавочную головку). Патогномоничным признаком мочеполового шистомоза является наличие «мушек» – крапинок на слизистой оболочке мочевого пузыря (мертвые кальцифицированные яйца шистосом). Убедительным признаком шистосомоза является также наличие стриктуры интрамуральной части мочеточника, звездообразных рубцов и папиллом на слизистой оболочке мочевого пузыря. Яйца шистосом, погибшие в стенке мочевого пузыря, кальцифицируются. Благодаря этому при рентгеноскопии просматривается контур мочевого пузыря в виде эллипса.

В странах эндемичных по шистосомозу широко используются серологические методы его диагностики.

КИШЕЧНЫЙ ШИСТОСОМОЗ МЭНСОНА

(Синонимы: Manson's intestinal schistosomiasis, bilharziasis mansoni, intestinalbilharziasis, bilharzial dysentry, schistosomal dysentry —англ.; esquistossomos intestinal, bilharzios intestinal — исп.)

Кишечный шистосомоз Мэнсона (schistosomosis enterica Mansoni)— биогельминтоз, поражающий, в основном, кишечник, характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями. Часто осложняется анемией, циррозом печени и кахексией.

Этиология. Возбудителем является Schistosoma mansoni (Sambon, 1907). Размеры самца 10×1,2 мм, самки - 15×0,17 мм. Яйца овальной формы с шипом, расположенным сбоку, размером 0,13–0,18×0,06–0,08 мм.

В период половой зрелости паразитирует в организме человека, а также у некоторых видов грызунов, домашних свиней и у опоссума (редко). Самки шистосом откладывают яйца в мелких кровеносных сосудах кишечника, откуда они попадают в просвет кишечника, а затем во внешнюю среду с испражнениями (в редких случаях с мочой). Гельминт может жить в организме на протяжении нескольких лет. Промежуточными хозяевами являются пресноводные моллюски.

Первичный дерматит развивается через 5–8 дней после внедрения церкариев в кожу, а по истечении 6–8 недель развиваются кишечные явления.

Симптомы и течение. Клинические проявления кишечного шистосомоза весьма вариабельны. В ряде случаев он может протекать бессимптомно. При манифестном течении болезни различают период связанный с выделением самкой яиц и период тканевой пролиферации.

Самыми ранними клиническими проявлениями являются первичный дерматит, зудящая крапивница и лихорадка. Часто образуются эозинофильные инфильтраты в легких.

Период выделения яиц самками шистосом сопровождается чувством разбитости, головными болями, повышением температуры тела, болями в мышцах и суставах, появлением тенезмов при дефекации, учащенного стула, в котором отмечается наличие слизи и крови.

Период тканевой пролиферации характеризуется развитием фиброза в местах поражения слизистой оболочки кишечника. По мере прогрессирования заболевания в кишечнике образуются полипозные разрастания, что проявляется болями, метеоризмом, частичной или полной непроходимостью кишечника. При обширных поражениях толстого отдела кишечника у больных часто возникают поносы, происходит потеря воды и белков что приводит к уменьшению массы тела.

При заносе яиц в центральную нервную систему могут возникнуть парезы, параличи, эпилептиформные судороги, однако при кишечном шистосомозе эти осложнения наблюдются относительно редко. В случае поражения червеобразного отростка появляются симптомы аппендицита. Локализация половозрелых паразитов в сосудах легких приводит к развитию симптомов острой бронхопневмонии, очаговому фиброзу легочной ткани и плевры. Нередко у больных наблюдается синдром легочного сердца, который связан с эмболией легочных сосудов яйцами шистосом. У 50% больных развивается фиброз печение и спленомегалия. Иногда яйца проникают в мочеполовую систему.

Различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы течения болезни. Легкая форма протекает с периодически возникающими проявлениями энтероколита. При среднетяжелой форме течения наряду с непостоянным болям в животе отмечаются анемия и похудание больного. Тяжелая форма протекает с резкой слабостью, выраженной анемией; поносы и позывы на дефекацию становятся изнурительными и очень частыми; развивается обезвоживание и истощение организма. При очень тяжелой форме течения болезни наблюдаются симптомы далеко зашедшего цирроза печени с портальной гипертензией, асцитом, спленомегалией и выраженной кахексией.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Кишечный шистосомоз Мэнсона необходимо дифференцировать от амебиаза, бактериальной дизентерии, балантидиаза. Нередко шистосомоз сочетается с этими заболеваниями. Диагностическое значение имеют данные эпиданамнеза. Паразитологически диагноз основывается на обнаружении яиц в кале. Они многочисленны и легко обнаруживаются лишь у пациентов с интенсивной инвазией, т.к. около 80 % откладываемых гельминтами яиц задерживается и погибает в тканях хозяина. Поэтому надо делать большие мазки на предметных стеклах и просматривать их под бинокулярным микроскопом или готовить «толстые» мазки по методу Като, а также применять методы осаждения и проводить повторные исследования. Наибольшее число яиц обнаруживается в первой порции кала, т.к. они выделяются из слизистой оболочки толстой кишки преимущественно в нижних ее отделах. При отрицательных результатах копроскопии исследуется ректальная слизь, которую берут пальцем в резиновой перчатке сразу после акта дефекации.

Применяется также метод обнаружения личинок шистосом в кале, основанный на их фототропизме. Для этого используется колба емкостью 500 мл с припаянной сбоку у дна стеклянной трубкой, направленной вверх. В колбу помещают 20 г фекалий и промывают их струей водопроводной воды. В колбе оставляют 250 мл воды, накрывают ее колпаком из непрозрачной черной бумаги или помещают в темный ящик так, чтобы боковая трубка оставалась освещенной. Через 2 часа при температуре 25^º С из яиц шистосом вылупляются мирацидии, которые в силу положительного фототропизма скапливаются в боковой трубке. Здесь их можно наблюдать с помощью лупы или даже невооруженным глазом.