Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Около 20% уробилиногена реабсорбируется  в кишечнике и 

по  воротной  вене  поступает  в  печень,  где  большая  часть  его 
снова превращается  в  билирубин  и экскретируется  в желчные 
капилляры,  а другая,  небольшая  часть,  минуя  печень,  выделя­
ется с мочой в виде уробилина.  Уровень уробилина в моче здо­
ровых  людей  очень  незначительный  и  обычно  используемые 
лабораторные тесты дают отрицательный результат.

Нарушение  любой  фазы  обмена  билирубина  способствует 

развитию желтухи.

Существует четыре основных механизма развития желтух:

•  повышение образования непрямого билирубина (гемолиз 

эритроцитов);

•  нарушение  захвата  непрямого  билирубина гепатоцитами 

и его транспорта внутри гепатоцита;

•  нарушение  процесса конъюгации  непрямого  билирубина 

в гепатоцитах;

•  нарушение  экскреции  прямого  билирубина  из  гепатоци- 

тов в желчный капилляр или обструкция на уровне более круп­

ных желчевыводящих путей.

Видимая желтуха появляется при повышении уровня били­

рубина в крови свыше 34 мкмоль/л,  (норма 8,5-20,5  мкмоль/л, 

в  том  числе  непрямого  около  16,5  мкмоль/л  и  прямого  -
0-5,1  мкмоль/л).  Следует отметить, что печень способна мета- 
болизировать непрямой билирубин и экскретировать конъюги­
рованный билирубин в количествах, в 3-4 раза превышающих 
его  продукцию  в  физиологических  условиях.  Неконъюгиро- 
ванный билирубин в желчь не поступает.

Классификация. 

Выделяют следующие типы желтух.

>   По патогенезу:
•  надпеченочная (гемолитическая);
•  печеночная (паренхиматозная);
•  подпеченочная (механическая, обструктивная).
>   По степени тяжести:

•  легкая степень (билирубинемия до 85  мкмоль/л);
•  среднетяжелая степень (билирубинемия от 86 до 170 мкмоль/л);
•  тяжелая степень (билирубинемия свыше  170 мкмоль/л).

Клиническая  картина  и  диагностика.  Надпеченочная

желтуха

  обусловлена  повышенным  образованием  билируби­

на в связи с гемолизом эритроцитов в сочетании с пониженной 
экскреторной функцией печени.

Основная  причина  надпеченочной  желтухи -   наследствен­

ные  (микросфероцитарная  анемия  Минковского  -   Шаффара, 
серповидноклеточная анемия, талассемия и др.) и приобретен­

356

ные (аутоиммунная, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, 

токсические,  посттрансфузионные  вследствие  переливания 

несовместимой крови и др.) анемии, некоторые инфекционные 

заболевания  (малярия,  висцеральный  лейшманиоз,  токсоплаз- 

моз,  сепсис  и  др.),  злокачественные  опухоли,  такие  как  рак  и 

саркома  различной  локализации,  лейкозы,  лучевая  болезнь, 

инфаркты различных органов (чаще легких) и обширные гема­

томы (например, расслаивающая гематома аорты).

Большая часть наследственных гемолитических анемий со­

провождается  клеточным  гемолизом,  самым  достоверным 
признаком  которого  является  укорочение  жизни  эритроцитов. 

При внутрисосудистом гемолизе отличительными признаками 

считаются  повышение  свободного гемоглобина плазмы,  гемо­

глобинурия  и  гемосидеринурия,  гемосидероз  внутренних  ор­
ганов, склонность к микротромбозам различных локализаций.

Диагностические критерии:

•  желтуха умеренная,  неяркая,  неинтенсивная,  с  лимонно­

желтым  оттенком  на  фоне  общей  бледности  (пациент  скорее 
бледен, чем желтушен);

•  общий  билирубин  редко  превышает  80  мкмоль/л,  преоб­

ладает непрямой (неконъюгированный) билирубин;

•  в моче увеличено содержание уробилина, но отсутствуют 

желчные пигменты;

•  кал  темного  цвета  (плейохромия)  вследствие  большого 

содержания стеркобилина;

•  печень  может быть нормальных размеров,  чаще незначи­

тельно увеличена; спленомегалия в большинстве случаев;

•  кожный зуд и расчесы на теле отсутствуют;
•  функциональные пробы печени практически не изменены;
•  нормохромная  (при таласемии -  гиперхромная)  гиперре- 

генераторная  анемия  с  гиперплазией  эритроидного  ростка  в 

кос гном  мозге;

•  типичные  для  соответствующих  вариантов  гемолитиче­

ских  мнемий изменения величины  и формы эритроцитов (ани- 

ищнип,  иойкилоцитоз, микросфероцитоз, микроцитоз, серпо- 

иидные  >ри гроциты и др.);

•  снижение гематокрита (ниже 38);
•  номышение уровня сывороточного железа;
•  укорочение  продолжительности  жизни  эритроцитов, 

ус пшиилинасмое с помощью радиоактивного 51Сг;

•  снижение  осмотической резистентности эритроцитов;

357

•  образование  желчных  (пигментных)  камней  при  массив­

ном гемолизе и/или желчнокаменной болезни при хроническом 
гемолизе;

•  гемолитические  кризы  с  болями  в  животе,  пояснице,  ли­

хорадкой,  сердцебиением,  арталгиями,  слабостью,  развитием 
тромбозов и т.п.

Положительная  прямая  реакция  Кумбса  при  иммунных  и 

аутоиммунных анемиях.

Печеночная желтуха

 обусловлена изолированным или ком­

бинированным  нарушением  захвата,  связывания  и  выведения 
билирубина из-за поражения  гепатоцитов и желчных капилля­
ров различной  природы.  В  зависимости  от  механизма патоло­

гического  процесса  выделяют три  разновидности  печеночной 
желтухи:  печеночно-клеточную,  холестатическую  (внутрипе- 
ченочный холестаз) и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых час­

тых  признаков  острых  и  хронических  поражений  печени.  На­

блюдается при острых и хронических гепатитах различной эти­
ологии,  циррозах  печени,  инфекционном  мононуклеозе,  лепто- 
спирозе,  гепатоцеллюлярном  раке.  Ведущее  значение  в  патоге­
незе принадлежит нарушению проницаемости или целостности 

плазменных  мембран  гепатоцитов  с  выходом  конъюгированно­
го билирубина в синусоиды, а затем -  в кровяное русло.

Диагностические критерии:

•  оранжево-красный (рубиновый) оттенок желтухи;
•  содержание  связанного  (конъюгированного)  билирубина 

в крови до 300 мкмоль/л и выше;

•  в  моче обнаруживаются билирубин  и желчные  пигменты 

(задолго  до  появления  видимой  желтухи)  с  постепенным  их 

увеличением;

•  редко наблюдается полное обесцвечивание кала;
•  гепатомегалия; спленомегалия у части пациентов;
•  могут быть боль в области печени,  кожный зуд, умеренно 

выраженная лихорадка;

•  «малые  печеночные  признаки»  у  пациентов  с  хрониче­

скими  гепатитами  и  циррозами  печени:  пальмарная  эритема, 
сосудистые  «звездочки»,  карминово-красные  губы,  «карди­
нальский» язык, гинекомастия, атрофия яичек и др.;

•  появление  портальной  гипертензии  при  трансформации 

гепатита в цирроз;

358

•  цитолитический  и  мезенхимально-воспалительный  син­

дромы;

•  появление  гепатодепрессивного  синдрома  по  мере  прог­

рессирования хронического процесса.

Холестатическая  желтуха  (внутрипеченочный  холестаз)

обусловлена  нарушением  метаболизма  компонентов  желчи  и 
формированием  желчных  мицелл,  экскреции желчи из микро- 
сом  к  желчным  капиллярам  или  по  внутрипеченочным  желч­
ным  протокам.  Данный  вид  желтухи  встречается  при  острых 

гепатитах  различной  этиологии,  в  том  числе  лекарственных, 

холестатических  формах хронических гепатитов,  алкогольной 
болезни  печени,  холангитах,  первичном  билиарном  циррозе 

печени и др.  Внутрипеченочный холестаз лежит в основе всех 
печеночно-клеточных  желтух.  Часто  эти  два  варианта  парен­

химатозных желтух сочетаются.

Диагностические критерии:

•  интенсивная желтуха;
•  упорный кожный зуд, расчесы на теле;
•  формирование  ксантом  и  ксантелазм  при  хроническом 

течении;

•  повышение в крови конъюгированного и неконьюгирован- 

ного билирубина в большей степени за счет конъюгированного;

•  ахоличный (обесцвеченный) кал;
•  нарушение  всасывания  жиров  (абдоминальный  диском­

форт, диарея, стеаторея, похудение);

•  наличие в моче желчных пигментов и отсутствие уробилина;

•  биохимический синдром холестаза.
Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью

ферментов, обеспечивающих захват, конъюгацию и экскрецию 
билирубина.  Наблюдается  при  наследственных  пигментных 

гепатозах,  объединяемых собирательным  понятием  «доброка­

чественные  гипербилирубинемии»,  поскольку  нарушения  об­

мена  билирубина  сопровождаются  хронической  или  переме- 
жпющейся  желтухой  без  выраженных  изменений  структуры  и 

функций  печени.  У  взрослых  чаще  встречаются  синдромы 
Жильбера,  Криглера  -   Найяра  II  типа,  Дабина -   Джонсона  и 

Ротора.

Синдром  Жильбера  обусловлен  нарушением  захвата  не- 

коньюгированного  (непрямого)  билирубина  гепатоцитами  в 

сиязи  с  снижением  активности  фермента  УДФ-глюкуро- 

нилгрансферазы,  обеспечивающего  процесс  его  связывания  с 
ппокуроновой  кислотой,  а  синдром  Криглера  -   Найяра -   вы­

3 5 9

раженной  недостаточностью  этого  фермента  (I  тип  болезни) 

или  полным  его  отсутствием  (I  тип).  Патогенез  синдрома  Да- 
бина -  Джонсона  связан  с  нарушением  транспорта билируби­
на  в  гепатоцит  и  из  него  за  счет  несостоятельности  АТФ- 
зависимой транспортной системы мембран.  В связи с этим на­
рушается поступление билирубина в желчь, что, по-видимому, 
обусловливает  возникновение  рефлюкса  билирубина  в  кровь 
из  гепатоцита.  Патогенез  синдрома  Ротора  заключается  не 
только  в  нарушении  экскреции  билирубина,  но  и  преимуще­

ственно  в  нарушении  его  захвата  синусоидальным  полюсом 
гепатоцита.  Кроме того, имеются данные об изменении глюку- 
ронирования пигмента.

Клиническая  картина  различных  доброкачественных  ги- 

пербилирубинемий  во  многом  сходна.  Заболевания  проявля­
ются  в  молодом  возрасте  (синдром  Криглера -   Найяра  I  типа 
в  1-е  сутки  после  рождения  с  летальным  исходом  в  течение

1-го  года  жизни,  II  типа  -   в  течение  1-го  года  жизни,  но  при 

адекватно  начатом  лечении  фенобарбиталом -   прогноз  благо­
приятный).  Характерным  является  обычно  нерезко  выражен­

ная  желтуха,  часто  заметная  только  на  склерах,  астеновеге- 

тативный синдром,  иногда диспептические симптомы  и  очень 

редко -  незначительная гепатомегалия.

Среди доброкачественных гипербилирубинемий самой рас­

пространенной  является  синдром  Жильбера.  Длительное  вре­
мя  он  может  протекать  латентно,  сопровождаясь  легкой  икте- 

ричностью  склер  и  кожных  покровов  после  физической  на­
грузки  или  после  продолжительного  голодания.  Печень  не 
увеличена.  Уровень  неконъюгированного  билирубина  в  крови 

составляет  около  80  мкмоль/л  и  снижение  его  отмечается  по­
сле  приема 

фенобарбитала

  по  0,1  г  3  раза  в  день  в  течение 

2  недель или 

кордиамина

 по 20 капель 3 раза в день в течение 

10  дней.  Результаты  функциональных  печеночных  тестов  и 

морфология печени (по данным УЗИ, биопсии) у пациентов не 
отклоняются  от  нормы.  Пациентам  не  рекомендуется  прини­
мать парацетамол вследствие образования токсичного метабо­
лита при катаболизме в системе цитохрома Р-450.

Синдромы Дабина -  Джонсона и Ротора встречаются гораз­

до  реже  синдрома  Жильбера.  Характеризуются  постоянной 
умеренной  желтушностью,  билирубинурией,  неизмененными 
результатами  функциональных  печеночных  проб  и  сохранно­
стью  нормальной  морфологии  печени.  Возможны  периодиче­

ские печеночные колики (при наличиии камней в желчном пу­

360