Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

зыре),  диспептические  явления,  редко  -   незначительное  уве­
личение  печени  и  селезенки,  астенизация.  Показатель  общего 
билирубина  в  крови  обычно  составляет около  100  мкмоль/л  и 
распределяется  в соотношении  50%  конъюгированного  и  50% 
неконъюгированного. Лишь при синдроме Дабина -  Джонсона 
с  помощью  изотопной  сцинтиграфии  выявляются  умеренные 

нарушения  экскреторной  функции  печени,  при  холецистогра- 
фии обычно не контрастируются желчный пузырь и протоки, а 
при  гистологическом  исследовании  гепатоцитов  выявляется 
характерный  темно-коричневый  грубозернистый  пигмент  так 
называемой  шоколадной  печени.  Электронная  микроскопия 
обнаруживает  полное  отсутствие  или  снижение  микроворси­
нок на билиарном полюсе гепатоцита.

Отличительными  признаками  синдрома Ротора  от  синдро­

ма Дабина -  Джонсона являются  отсутствие  накопления  пиг­
мента в печени при морфологическом исследовании, нормаль­

но контрастирующийся при холецистографии желчный пузырь, 
а также отсутствие второго пика подъема концентрации краси­

теля  при проведении бромсульфалеиновой пробы.  Повышение 

общего билирубина и распределение его по фракциям такое же, 
как при синдроме Дабина -  Джонсона.  Патогенетическое лече­
ние обоих синдромов до настоящего времени не разработано.

Подпеченочная

  (.

механическая

, 

обтурационная)  желтуха

развивается  при  наличии  механического  препятствия  оттоку 
желчи  из  печени  в  двенадцатиперстную  кишку  за  счет  заку­
порки,  сдавления  или  стриктуры  внепеченочных  желчевыво­
дящих путей.

Причины  ее  возникновения  разнообразны:  камни  в  желч­

ном  пузыре,  объемные  процессы  в  билиарной  системе  и  в  го­

ловке поджелудочной железы, стеноз большого дуоденального 

(фатерова) сосочка,  паразитарные  поражения печени,  атрезии, 
а  также  послеоперационные  стриктуры  желчевыводящих  пу­

тей.  У  пациентов  с  камнями  в  пузырном  протоке  развивается 

водянка желчного пузыря без желтухи.

Во  всех  случаях препятствие  оттоку желчи  приводит к  по­

вышению давления в вышележащих желчных путях. Желчный 
пигмент в этом  случае диффундирует через стенки расширен­
ных  желчных  капилляров,  иногда  вызывая  их  разрывы.  Гепа- 

тоциты  переполняются  желчью,  которая  затем  поступает  в 
лимфатические  щели  и  кровь.  В  крови  накапливаются  все  со­
ставные части желчи:  билирубин, холестерин, желчные кисло­
ты,  щелочная фосфатаза.

12а 

Зак.  1198

361

Обтурационн&я  желтуха  характеризуется  постепенным  на­

растанием, в редких случаях -  перемежающимся течением (на­

пример,  при  вентильном  камне, распаде  опухоли,  отеке), явля­

ясь по существу холестатической (внепеченочный холестаз).

Диагностические критерии:

•  предшествующие  боли  -   острые  при  калькулезном  про­

цессе в билиарном тракте и хронические боли при опухолях;

•  темно-зеленый,  почти  черный  цвет кожи  при длительной 

желтухе;

•  воспалительный синдром (повышенная температура, лей­

коцитоз) при калькулезной желтухе за счет инфекции, при опу­
холях -  как паранеопластическая реакция;

•  увеличение  преимущественно  конъюгированного  били­

рубина в крови;

•  темная моча с наличием желчных пигментов и отсутстви­

ем уробилина;

•  ахолия кала с отсутствием стеркобилина;

•  выраженный кожный зуд с расчесами;
•  гематомегалия реактивного характера без спленомегалии;
•  пальпируемый желчный пузырь (симптом Курвуазье);
•  выраженный биохимический синдром холестаза;
•  появление  цитолитического  синдрома  при  длительно  су­

ществующей желтухе;

•  характерные  данные  при  инструментальных  исследова­

ниях  (УЗИ  органов  брюшной  полости,  обзорная  рентгеногра­
фия желчного пузыря, холецистография, КТ и др.).

Амбулаторный  этап  диагностического  поиска  при  желтухе 

включает  подробный  расспрос  пациента.  При  этом  внимание 
уделяется  возможным  контактам  с  желтушными  пациентами, 

пребыванием  в  эндемичных  по  гепатитам  регионах  в  течение 
последних  2  месяцев,  парентеральным  вмешательствам,  вве­

дению  наркотиков,  случайным  половым  связям  в  течение  по­

следних  6  месяцев,  наследственному  анамнезу,  злоупотребле­
нию  алкоголем,  работе с  гепатотоксическими  веществами, ле­
чению гепатотоксичными  препаратами.  Проводят тщательный 
осмотр  по  органам  и  системам,  целенаправленные лаборатор­
ные  и  инструментальные  исследования.  Из  них  обязательны­
ми являются:

•  общий  анализ  крови  с  исследованием  ретикулоцитов  и 

тромбоцитов;

•  общий анализ мочи;
•  исследование  мочи  на  уробилин  и  желчные  пигменты 

(прямой билирубин);

362

Таблица 24.

  Дифференциально-диагностические признаки желтух

П ризнаки

Н адпеченочная

Печеночная

Подпеченочная

Возраст

Любой, чаще молодой

Любой

Средний и пожилой

Анамнез

Без особенностей, иног­
да эпизоды анемии

Прием алкоголя, лекарств и их непере­
носимость, хирургические вмешатель­
ства, контакт с больным вирусным ге­
патитом

Желчные  колики,  алкоголизм,  опера­
тивные  вмешательства  на  желудке  и 
желчевыводящих путях

Продромальный  пе­

риод

Отсутствует

Дискомфорт,  потеря  вкуса,  тошнота, 
горечь  во  рту,  аргралгии,  снижение 
желания к курению

Боль в эпигастрии нередко предшеству­
ет желтухе

Боль  в  области  пе­
чени

Отсутствует

Незначительная,  может  быть  умерен­
ной лишь в остром периоде

Выраженная,  коликообразная,  иногда 

неопределенного  характера,  при  сдав­
лении опухолью может отсутствовать

Температура тела

Нормальная

Чаще субфебрильная

Субфебрильная или фебрильная

Кожный зуд

Отсутствует

Может быть

Характерен

Печень

Может  быть  незначи­

тельное увеличение

Всегда  увеличена,  различных  разме­
ров и плотности

Чаще не увеличена

Селезенка

Увеличена

Может быть увеличена

Чаще не увеличена

Цитолитический син­
дром

Отсутствует

Выражен

Умеренный при длительной желтухе

Синдром холестаза

Отсутствует

Незначительный в первые дни

Выражен

Диагностический «ме­
тод выбора»

Продолжительность 
жизни  эритроцитов, 
их  форма  и  объем; 

проба Кумбса

Маркеры  гепатотропных  вирусов,  би­
опсия печени

УЗИ,  холангиопанкреатография,  лапа­
роскопия

•  копрограмма;
•  исследование  кала  на  стеркобилин  (при  признаках  хо- 

лестаза);

•  биохимический  анализ  крови  (общий  белок  и  белковые 

фракции, тимоловая проба, билирубин и его фракции, холесте­

рин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза,  ГГТП);

•  определение протромбинового индекса;
•  определение маркеров вирусной инфекции;
•  УЗИ органов брюшной полости;
•  ФЭГДС  или  рентгеноскопия  желудка  и  двенадцати­

перстной кишки;

•  ЭКГ.

В  табл.  24  суммированы  основные  клинические  и  лабора­

торные дифференциально-диагностические признаки желтух.

Лечение. 

Определяется  этиологией  заболевания,  вызвав­

шего  желтуху.  Срочная  госпитализация  пациентов  с  острым 
вирусным  гепатитом  осуществляется  в  инфекционное  отделе­
ние  по эпидемическим  показаниям,  а с  подпеченочной  желту­
хой  калькулезного  и  опухолевого  характера  в  хирургические 
стационары.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта 

(МКБ-10-К82.8, К83.4)

Дисф ункциональные расстройства  билиарного  тракта

{дискинезии  ж елчевыводящих  путей)

  -   комплекс  клиниче­

ских  симптомов,  развивающихся  в  результате  моторно­
тонической  дисфункции  желчного  пузыря  (ЖП),  желчных 
протоков и их сфинктеров и проявляющихся нарушениями от­
тока желчи  из общего  желчного  протока  и  желчного  пузыря  в 
двенадцатиперстную кишку.

Встречаются  у  5%  взрослого  населения,  чаще  у  молодых 

женщин (20-40 лет) астенического телосложения, пониженно­
го питания, с эмоциональной, лабильной психикой. Первичная 

форма  дискинезии  отмечается  у  10-15%,  вторичные  -   у  85- 
90% пациентов.

Этиология  и  патогенез.  В 

основе  дисфункции  лежат  на­

рушения взаимодействия систем, координирующих синхрони­

зированную  последовательность  сокращения  и  расслабления 
ЖП  и  сфинктерного  аппарата  желчных  путей,  регулируемую 
центральной  и  вегетативной  нервной  системой,  гастроинте­

364

стинальными  гормонами  (холецистокинин-панкреазимин, 
секретин, гастрин, мотилин, соматостатин, бомбезин, энтеро- 
глюкагон  и  др.)  и  эндогенными  опиатами  (энкефалины  и  эн- 
дорфины,  вазоактивный интестинальный  пептид,  панкреати­
ческий  полипептид).  Основным  гормональным  регулятором 
является  холецистокинин  (ХЦК),  который  вызывает  сокра­

щение  гладкой  мускулатуры желчного  пузыря  и одновремен­
ное расслабление сфинктера Одди, стимулирует секреторную 
функцию  поджелудочной  железы.  Расслабление  желчного 
пузыря  сопровождается  закрытием  сфинктера  Одди  и  пре­
кращением  желчевыделения.  Стимулятором  выработки  ХЦК 
является жирная  пища.

Классификация.  Дисфункциональные  расстройства  жел­

чевыводящих путей классифицируют следующим образом.

>  По этиологии:

•  первичные;
•  вторичные.

>   По функциональному состоянию:

•  гипертонически-гиперкинетическая (гипермоторная форма);
•  гипотонически-гипокинетическая (гипомоторная) форма.

Согласно  Римским  III  Критериям  (2006)  функциональные

расстройства билиарного тракта подразделяются на три типа:

•  функциональное расстройство желчного пузыря;
•  функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди;
•  функциональное  панкреатическое  расстройство  сфин­

ктера Одди.

Первичная дисфункция  желчевыделительной  системы раз­

вивается  вследствие  расстройства  нейрогуморальных  регуля­

торных  механизмов,  обусловленных  психоэмоциональными 

перегрузками  (чувство  тревоги,  страх,  истерические  реакции, 
навязчивые  состояния,  стресс,  депрессия),  гипоталамически- 
ми  расстройствами,  эндокринно-гормональными  нарушения­
ми и др.  Считается, что первичные нарушения могут быть свя­
заны  с  первичным  уменьшением  массы  желчного  пузыря  или 
сфинктера  Одди.  Вторичные  дисфункциональные  нарушения 
билиарного  тракта  могут  развиваться  при  гормональных  рас­
стройствах  (лечение  соматостатином,  предменструальный 
синдром,  беременность, сахарный диабет, патология щитовид­
ной и паращитовидной желез и др.), а также в результате орга­
нической  патологии печени, желчного пузыря, желчных путей 
(гепатиты, циррозы печени, холециститы, желчнокаменная бо­
лезнь  и  др.),  двенадцатиперстной  кишки  (дуоденит,  язвенная

365