Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

ные  оперативные  вмешательства,  поражения  ЦНС  и  др.),  прие­
мом  ряда  лекарственных  средств  (ацетилсалициловая  кислота, 
НПВП, кортикостероиды  и др.), тяжелыми заболеваниями внут­

ренних  органов  (легких,  сердца,  печени,  почек),  а  также  эндо­

кринных  желез  (паращитовидная,  поджелудочная),  протекают 
бессимптомно или клинически сочетаются с симптомами основ­
ного заболевания и, как правило, проявляются развитием ослож­
нений  (чаще  кровотечение).  При  этом  обычно  отсутствует  «яз­
венный» анамнез и наследственная предрасположенность.

Для стрессовых и медикаментозных, чаще всего индуциро­

ванных  НПВП  язв  (последние  обычно  развиваются  в  первые 

1-3  месяца  от  начала лечения)  характерна локализация  в теле 

и  антральном  отделе  желудка.  При  этом  эрозивно-язвенные 
поражения  поверхностные,  возникают  остро,  относительно 
небольшие,  имеют  множественный  характер.  Возможно  раз­
витие  поражений  и  со  стороны  других  органов  пищеварения 

(пищевода,  кишечника,  печени).  При  ФЭГДС  и  исследовании 
биоптатов  слизистой  оболочки  желудка  выявляются  признаки 
воспаления различной степени активности, характеризующие­
ся  инфильтрацией  полиморфноядерными  лейкоцитами  и  мо- 

нонуклеарными  клетками.  Дно  язвенного  дефекта  располага­
ется непосредственно над мышечной оболочкой  или  с перехо­
дом  на  последнюю.  Зона  фибриноидного  некроза  выражена 
минимально.  Типичным является  отсутствие  периульцерозно- 
го воспалительного вала, характерного для ЯБ.

Гастродуоденальные  язвы  при  синдроме  Золлингера -   Эл­

лисона  (гастриноме  -   гастринпродуцирующей  опухоли,  лока­
лизующейся в большинстве случаев  в  поджелудочной  железе) 
отличаются  от  обычной  ЯБ  крайне  тяжелым,  упорно  рециди­
вирующим  течением,  множественной  локализацией  язв  (не­
редко  даже  в  тощей  кишке),  часто  упорной  диареей  на  фоне 
резко повышенной желудочной гиперсекреции (особенно в ба­
зальных  условиях),  гиперхлоргидрии,  повышенной  концен­
трации гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с 

нормой).  В  распознавании синдрома помогают УЗИ и  сцинти- 
графия  поджелудочной  железы,  провокационные  пробы 
(с  секретином, глюкагоном).

Гастродуоденальные язвы у пациентов  с  гипертиреозом  от­

личаются от ЯБ помимо тяжелого течения с частыми рецидива­
ми, склонностью к кровотечениям  и перфорации наличием по­

вышенной  функции  паращитовидных  желез  (мышечная  сла­
бость,  боли  в  костях,  жажда,  полиурия).  Диагноз устанавлива­

346

ется на основании определения содержания кальция и фосфора, 
повышенного уровня паратгормона в сыворотке крови, призна­
ков гиперпаратиреоидной остеодистрофии (хондрокальциноз и 
псевдоподагра), характерных симптомов  поражения  почек (не- 

фрокальциноз, нефролитиаз,  инфекции мочевыводящих путей, 

развитие  ХПН),  неврологических  расстройств  (поведенческих 
реакций, слабость проксимальных мышц и др.).

При  язвенной  болезни  желудка  обязательна  дифференци­

альная  диагностика  с  первично-язвенной  формой  рака желуд­
ка.  В  пользу  злокачественного  изъязвления  свидетельствуют 
большие  размеры  язвенного  дефекта  (особенно  у  пациентов 

молодого возраста), локализация его на большой кривизне же­

лудка,  прогрессивно  нарастающая  анемия,  повышение  СОЭ, 

постоянно  положительная  реакция  кала  на  скрытую  кровь. 
При  рентгенологическом  и  эндоскопическом  исследованиях в 
случаях  злокачественных изьязвлений  желудка характерен яз­
венный дефект неправильной формы с неровными и бугристы­

ми  краями,  вал  инфильтрации  вокруг  язвы  широкий,  стенка 
желудка в месте изъязвлений ригидна, отмечается симптом об­
рыва складок,  чаще  «ниша»  не  исчезает после лечения.  Окон­

чательное  заключение  о  характере  изъязвления  решается  по­
сле  гистологического  исследования  гастробиоптатов,  нередко 
повторных,  неоднократных.

В клинической картине холецистита, особенно хроническо­

го,  как  и  при  ЯБ,  могут  наблюдаться  поздние,  ночные  и  «го­
лодные»  боли,  обусловленные  рефлекторной  гиперсекрецией, 
пилороспазмом  и растяжением желчного пузыря желчью,  ско­
пившейся  в  нем  в  промежутках  между  едой.  Но  в  отличие  от 

ЯБ,  на  появление  болей  не  влияет  механическая  обработка 

пищи,  зато  жирные  блюда  их  провоцируют,  при  этом  четкой 
зависимости  их  появления  от  приема  пищи  не  наблюдается. 
Боли  отличаются  полиморфизмом  по  своей  интенсивности  и 
продолжительности,  особенно при  калькулезном холецистите. 
Боли  не  уменьшаются  и  не  прекращаются  после рвоты.  Лока­
лизация  болей  в  правом  подреберье и их иррадиация  в  правое 
плечо  и  лопатку,  правую  половину грудной  клетки,  подтверж­
даемые  патологическими  симптомами  Кера,  Мерфи,  Мак- 
Кензи,  Ортнера,  Мюсси -   Георгиевского  в  известной  степени 
являются  дифференциально-диагностическими  признаками. 
Наличие  острофазовых  лабораторных  показателей  крови  в 
этих случаях также свидетельствуют о холецистите.

3 4 7

При  дифференциальной  диагностике  с  хроническим  пан­

креатитом  учитывается  приступообразность  возникающих  в 

левой верхней половине живота болей, нередко имеющих опо­

ясывающий  характер,  при  этом  отсутствуют  характерная  для 
ЯБ  их  периодичность  и  сезонность.  Рвота  и  прием  щелочей 
болей  не  облегчают.  При  хроническом  панкреатите  секретор­
ная и кислотообразующая  функции желудка не изменены. Ме­

тоды  функционального  изучения  внешней  и  внутренней  сек­
реции  поджелудочной  железы,  копрограмма,  УЗИ  органов 

брюшной полости как при панкреатите, так и при холецистите 
нередко  достаточно  информативны.  Конечно,  не  исключается 
сочетание этих заболеваний.

Лечение.  Пациенты  с  неосложненным  течением  ЯБ  могут 

лечиться в амбулаторных условиях. Госпитализации в терапев­
тический  стационар  подлежат  пациенты  с  впервые  выявлен­

ной  язвенной  болезнью  желудка  и/или  двенадцатиперстной 
кишки, часто рецидивирующим течением, наличием язвенных 
осложнений  в  анамнезе  и  тяжелых  сопутствующих  заболева­
ний,  выраженным  обострением,  не  купирующимся  при  амбу­
латорном  лечении,  наличием  больших  (диаметром  до  3  см)  и 
гигантских (диаметром более 3  см) язв,  наличием осложнений 

(в хирургический стационар).

Пациентам  необходимо  обеспечить  охранительный  режим 

с  ограничением  физических  и  эмоциональных  нагрузок,  им 
следует прекратить курение и употребление алкоголя (по мень­
шей мере существенно уменьшить его употребление,  если оно 
чрезмерное),  исключить  прием  ульцерогенных  лекарств  (аце­

тилсалициловой  кислоты  и  других  НПВП,  глюкокортикосте­
роидов, кофеина, резерпина и др.).

Диета  предусматривает  принципы  умеренного  механиче­

ского  и  химического  щажения, регулярного  и  частого (5-6 раз 
в  день)  приема  пищи.  Этим  требованиям  отвечает  диета  П. 
Пищу  готовят  на  пару  и  употребляют  в  варенном,  но  не  про­
тертом  виде (мясо и рыба -  куском,  каши рассыпчатые, овощи 
не  протертые)  с  добавлением  зелени  (петрушка,  укроп  и  др.). 
По мере  исчезновения  субъективных признаков  болезни реко­
мендуется диета без механического  щажения.  Следует учиты­
вать вкус и привычки пациента,  индивидуальную непереноси­
мость отдельных  продуктов  питания  (например,  молока) и на­
личие сопутствующих заболеваний.

Медикаментозное лечение ЯБ,  ассоциированной  с HP,  обя­

зательно  проводится  с  использованием  1-2  стандартных  схем 

эрадикации HP: сначала назначается схема  1-й линии (тройная

348

терапия) продолжительностью  14 дней. В случае неудачи тера­

пии  1-й  линии  применяется  терапия  2-й  линии  (квадротера­
пия) продолжительностью  14 дней.

При  эффективной  комбинированной эрадикационной тера­

пии  неосложненной  язвенной  болезни  двенадцатиперстной 
кишки дальнейшая  антисекреторная  терапия  может  не  прово­

диться.  При  язвенной  болезни  желудка,  а также  язвенной  бо­

лезни  двенадцатиперстной  кишки,  протекающей  на  фоне  тя­
желых  сопутствующих  заболеваний  или  с  осложнениями,  не­
обходимо  продолжить  антисекреторную  терапию  в  средней 
терапевтической  или  половинной  дозе  одного  из  антисекре- 
торных  препаратов  (ингибитора  протонной  помпы,  который 

использовался  в  одной  из  схем,  или  блокатора Н2-рецепторов 
гистамина  -  

ранитидина

  или 

фамотидина)

  до  5  недель  при 

дуоденальной локализации язвы  и  7  недель -  при желудочной 
для эффективного заживления язвы.

Протокол эрадикационной терапии предусматривает обяза­

тельный контроль ее эффективности через 4-6 недель после ее 

окончания (ФЭГДС с биопсией и исследованием на HP). В слу­
чае  положительного эффекта повторный контроль эрадикации 
HP осуществляется через год.

В  случае  неэффективности  схем  эрадикации  1-й  и  2-й  ли­

ний,  которая  может  проявляться  рецидивирующим  течением 
или  формированием  рефрактерных  (не  рубцующихся  в  тече­
ние  12 недель непрерывного лечения) язв, возможны варианты 

10-дневной  антихеликобактерной  терапии  3-й  ступени  (тера­

пия  «спасения»).  К  ИПП  в  стандартной  дозе  2  раза  в  сутки  и 

амоксициллину

  1000 мг 2 раза в день добавляется 

левофлокса-

цин

  (250  мг 2  раза  в  день)  либо 

фуразолидон

  (200  мг  2  раза в 

день), либо 

рифабутин

  (150 мг 2  раза в день).  Эрадикация HP 

при  использовании  этих схем,  по  разным данным,  составляет 
от  52  до  85%.  Антихеликобактерная  терапия  с 

рифабутином

эффективна у 74-91% пациентов.

После окончания курсового лечения и заживления язв реко­

мендуется  профилактическое  лечение  антисекреторными 
средствами  в  рамках  диспансерного  наблюдения:  постоянная 
(непрерывная)  или  курсовая  (по  требованию)  поддержива­
ющая терапия (см. диспансеризацию).

Пациентам с язвенной болезнью, не ассоциированной с HP, 

назначается  медикаментозная  базисная  терапия  одним  из  ин­
гибиторов  протонной  помпы 

(омепразол

  в  дозе  20-40  мг/сут 

или 

лансопразол

  в  дозе  30-60  мг/сут,  или 

пантопразол

  в  дозе

349

40 мг/сут, или 

рабепразол

 в дозе 20 мг/сут, или 

эзомепразол

 по 

40 мг/сут) в течение 2-4 недель,  при необходимости -  до 8  не­
дель (до исчезновения симптоматики и заживления язвы).

Менее  эффективными  по сравнению  с  ИПП  являются  бло­

каторы  Н2-рецепторов  гистамина 

{ранитидин

  в  дозе  150  мг 

2 раза в сутки или 

фамотидин

 в дозе 20 мг 2 раза в сутки в те­

чение  4-8  недель),  а  также  селективные  блокаторы  М-хо- 
линорецепторов,  в  частности 

пирензепин  (гастроцепин)

  в  су­

точной дозе 75—100 мг. Дополнительно для купирования болей 
и диспептических расстройств могут применяться антацидные 
препараты  (алюминиево-магниевые  антациды  или  алюми­
ниево-магниевые  с  добавлением  кальция  алгината).  Эти  пре­

параты  (кроме  фосфалюгеля)  при  длительном  применении 
могут  вызывать  гипофосфатемию  (недомогание,  мышечную 
слабость, остеопороз, нефропатию, энцефалопатию),  поэтому 
необходимо достаточное поступление с пищей фосфора.

Антациды  при ЯБ  используются  только  в  комплексной  те­

рапии для более надежного снижения  агрессивности желудоч­

ного сока (монотерапия неэффективна!).

Препараты висмута 

(сукралъфат, де-нол

 и др.), обладая более 

выраженным, чем алюминийсодержащие антациды, цитопрагек- 

тивным действием, образуют в кислой среде на поверхности язвы 

защитную  пленку,  которая  препятствует воздействию  кислоты  и 
пепсина  желудочного  сока,  и  способствуют  заживлению  язв. 
Применяются, соответственно, в дозах по 0,5-1  г и  120 мг 3 раза 
в день за 30 мин -   1  ч до  еды и на ночь, курс -  4-8  недель.  Вис­

мутсодержащие препараты не сочетаются с антацидами.

Некоторым пациентам ЯБ следует назначать средства,  нор­

мализующие  моторно-эвакуаторную  функцию  желудка  и  две­
надцатиперстной  кишки:  прокинетики 

метоклопрамид  (церу-

кал

, 

реглан)

  по  5-10  мг  3-4  раза  в  день  в  течение  1-2  недель 

или 

домперидон  (мотилиум)

  по  10  мг  3-4  раза  в  сутки  за 

20 мин до еды  в течение  3-4 недель и др.

В  комплексной терапии пациентов ЯБ  используются  физи­

отерапевтические методы и прием питьевых минеральных вод. 
В стадии обострения ЯБ, если нет противопоказаний (кровоте­
чение, пенетрация, подозрение на малигнизацию и др.), можно 
назначать электросон,  синусоидальные  модулированные токи, 
лекарственный  электрофорез,  импульсное  электромагнитное 
поле  УВЧ;  в  стадии  затухающего  обострения  -  ультразвук  на 
эпигастральную  область,  фонофорез  витамина  Е,  магнитоте- 
рапию,  микроволновую терапию,  парафин,  озокерит,  грязевые

350