Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

ется  раздражение  ее  луковицы,  ускоренное  продвижение  кон­

трастной  массы,  сочетающееся  перед  спастически  сокращен­
ными  участками  с  атоническими,  которые  чередуются.  Харак­
терными считаются и данные, полученные при ФЭГДС.

При  дифференциальной  диагностике  с  хроническим  пан­

креатитом  учитываются  отсутствие  традиционных  причин 
возникновения  панкреатита,  более  высокие  показатели  нару­
шения  внешнесекреторной  функции  поджелудочной  железы 

(в 4 раза и более), при этом более чувствительным биохимиче­
ским  маркером  обострения  панкреатита  является  снижение 
активности трипсина крови.  Большое  значение имеют резуль­
таты  копрологического  исследования,  данные  общеклиниче­
ского лабораторного исследования крови и мочи, УЗИ.

Гастродуоденальные  язвы  обычно  диагностируются  с  по­

мощью  ФЭГДС, дисфункции  билиарного  тракта -  с  помощью 
УЗИ,  при  этом  должна  быть  исключена  органическая  патоло­
гия желчных путей и других органов брюшной полости.

Абдоминальная  форма  инфаркта  миокарда  диагностирует­

ся  с  помощью  исследования  в  крови  маркеров  повреждения 
миокарда, динамики ЭКГ.

Лечение.  Проводится  лечение  пациентов  в  амбулаторных 

условиях.  Основной  целью  лечения  является  восстановление 

нормального  тока желчи  и  секрета  поджелудочной  железы  по 
билиарным и панкреатическим протокам.

Исходя из основной цели, задачами лечения являются:

•  восстановление, а при невозможности -  восполнение про­

дукции желчи (при развитии хронической билиарной недоста­
точности);

•  повышение  сократительной  функции  ЖП  (при  его  несо­

стоятельности);

•  снижение  сократительной  функции  ЖП  (при  его  гипер­

функции);

•  восстановление тоничности сфинктерной системы;

•  восстановление  давления  в  двенадцатиперстной  кишке 

(от  чего  зависит  адекватный  градиент  давления  в  билиарном 

тракте).

С  целью  нормализации  функционального  состояния  ЦНС, 

особенно  при  первичной  дисфункции,  показано,  в  зависимо­
сти  от  ситуации,  назначение  седативных  и  тонизирующих 
средств, рациональной психотерапии. Фармакологическая кор­

рекция  психоневрологических  нарушений  проводится  седа­
тивными  препаратами 

(настойка  валерианы

, 

пустырника

371

по  40  капель  3-4 раза в день  или  настой этих растений -   10 г 
сырья на 200 мл воды,  принимать по  1  столовой ложке 4 раза в 

день); транквилизаторами (

элениум

 по 5  мг 3-4 раза в день, 

се

- 

дуксен

  по  5  мг  1-2  раза  в день, 

феназепам

  по  5  мг  2-3  раза  в 

день, 

адаптол

  по 0,3-0,6  г  1  раз в день, 

ноофен

  по  0,25-0,75  г 

3  раза  в  день  и  др.),  трициклическими  антидепрессантами 
(<

амитриптилин

  по  25  мг  2-4  раза  в  сутки, 

феварин

  по  50  мг

1-2 раза в день, 

тианептин

 (

коаксил

) по  12,5  мг 3  раза в день, 

гелариум гиперикум

 по  1  драже 3 раза в день и др.).

При  гипофункции  желчевыводящих  путей  рекомендуются 

препараты,  оказывающие  общетонизирующее  действие 

{пан­

токрин,  настойка элеутерококка,  китайского лимонника,  за­

манихи, женьшеня

 по 30-40 капель 2-3  раза в день).

При  выраженных  невротических  расстройствах  хороший 

эффект оказывает 

сульпирид {эглонил),

 обладающий антидопа- 

миновым  и  выраженным  психотропным  действием.  Назнача­
ется  вначале  внутримышечно по  50-100  мг 2 раза в день в те­
чение недели, а затем внутрь в капсулах по  50 мг 2 раза в день 

(утром и в обед) в течение 7-8 дней.

Существенную роль в лечении пациентов имеет диетотера­

пия.  При  гиперфункции  билиарной  системы  рекомендуется 

дробное питание (5-6 раз в день, последний прием пищи -  не­

посредственно  перед  сном),  что  способствует  нормализации 

давления  в  двенадцатиперстной  кишке,  регулярному  опорож­

нению  ЖП  и  протоковой  системы,  устранению  застоя  желчи. 
Ограничиваются  или  исключаются  продукты,  вызывающие 
сокращение ЖП (жирные, мясные, рыбные продукты, грибные 
бульоны),  копченые, жареные блюда и приправы,  алкогольные 
и газированные напитки, сливки,  сметана, яичные желтки, пи­
рожки и другие изделия из жирного теста, крепкий чай, кофе.

При  гипокинетической  дисфункции  назначается  диета  с 

достаточным  количеством  желчегонных  веществ.  В  пищевой 
рацион  включают:  хлеб  с  отрубями  или  черный  ржаной  хлеб, 
растительные  и  животные  жиры  (за  исключением  тугоплав­

ких), сливки, сметану, яйца всмятку, некрепкие бульоны, уху, в 
большом  количестве  овощи  и  фрукты  (морковь,  тыкву,  кабач­
ки, капусту и др.), способствующие опорожнению кишечника, 

что  рефлекторно  стимулирует выделение  желчи  из  ЖП.  Реко­
мендуется употреблять больше растительного  масла (1-2  чай­
ные ложки 3-4 раза в день за 30 мин до еды). Выраженный эф­
фект на моторику желчевыводящих путей оказывают пшенич­

372

ные  отруби  (1  столовую  ложку  отрубей  заваривают  крутым 

кипятком  и  в  виде  кашицы  добавляют  к  разным  гарнирам). 
Последний прием пищи -  за 3-4 ч до сна.

Медикаментозная  терапия  также  проводится  дифференци­

рованно  в  зависимости от функционального  состояния желче­

выводящих  путей.  При  гиперфункции  ЖП  и  сфинктера  Одци 

по билиарному типу рекомендуются  миотропные спазмолити­
ческие  препараты,  обладающие  селективным  действием: 

ме-

беверина  гидрохлорид

  (

дюспаталин)

  по  0,2  г  в  капсулах  про­

лонгированного  действия  2  раза  в  сутки  до  еды  в  течение

2-4  недель, 

гимекромон

  (

одестон

)  по  0,2-0,4  г  за  30  мин  до 

еды  в  течение  1-3  недель,  оказывающий  избирательное  спаз­
молитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчно­
го пузыря, а также обладающий холеретическим действием.

Неселективные  миотропные  спазмолитики  -  

папаверина

гидрохлорид

, 

дротаверин  (но-шпа)

  и другие недостаточно  эф­

фективны  для  купирования  спазмов  желчевыводящих  путей, 
более того,  могут усугубить моторно-тонические нарушения у 
пациентов с гипофункцией.

Из  других  М-холиноблокаторов  применяют 

пирензепин

(гастроцепин).

  Особенно он  показан  при  гипотонии ЖП в  со­

четании  со  спазмом  сфинктера  Одци.  Назначается  по  2  мл 
0,5% раствора 2 раза в сутки внутримышечно в течение 5-6 су­
ток с последующим переходом на пероральный прием по 50 мг 
2  раза в день  продолжительностью  10—14  суток.  Производное 

скопаламина

 -  

бускопан (гиосцин-М-бутилбромид)

 применяют 

по  10  мг  2  раза в  сутки  в течение  7-10  суток; 

спазмобрю

 -  по 

2  мл  внутримышечно  1  раз  в  сутки  в  течение  5-7  суток,  за­

тем -  по  1  таблетке 3  раза в день в течение  10-14 дней.

К  миотропным  спазмолитикам  относятся  селективные  бло­

каторы кальциевых каналов гладких мышц -  

пиновериума бро­

мид

 (<

дицетел),

 который назначается по 50-100 мг 3 раза в день 

после еды, и 

отилония бромид

(<спазмомен)

 в таблетках по 0,04 г 

2 раза в день,  а также нитраты 

(нитроглицерин,  изосорбида ди­

нитрат).  Нитроглицерин

  применяется  в таблетках  по  0,0005  г 

или  каплях  (2-3  капли)  1%  раствора  под  язык; 

изосорбида  ди­

нитрат

  по  20  мг  3-4  раза  в  день.  Нитраты  особенно  быстро 

снижают  спазм  сфинктеров  Люткинса  и  Одци,  показаны  паци­
ентам с сопутствующей кардиоваскулярной патологией.

Спазмолитическим  действием  на  сфинктер  Одди  обладает 

интестинальный  гормон  холецистокинин  (ХЦК-8),  который 
назначают по 2  капли в нос перед каждым приемом пищи.

373

Для купирования болевого синдрома могут использоваться и 

комбинированные препараты,  содержащие  анальгетики  и  несе­

лективные спазмолитики, -  

баралгин, спазган, спазмалгин

 и др.

При  сочетании  гипомоторной дисфункции желчного пузы­

ря  и  гипертонуса  сфинктера  Одди  целесообразно  назначение 

бускопана

  или  добавление  к  холекинетикам 

гимекромона

(i

одестона

) в общепринятых дозировках.

Целесообразно  использование  препарата 

гепабене

,  состоя­

щего  из экстракта дымянки  аптечной  и  экстракта  плодов  рас- 

торопши  пятнистой,  обладающего  холеспазмолитическим, 

желчегонным  и гепатопротективным действием,  по  1-2  капсу­
лы  2-3  раза  в  день  после  еды  или 

гепатофальк-планта

  по 

1  капсуле 3 раза в день в течение 3-4 недель.

При  дисфункции  сфинктера  Одди  по  панкреатическому 

типу  показаны  ферментные  препараты,  купирующие  относи­
тельную  ферментную  недостаточность  поджелудочной  желе­

зы: 

креон

  по  25  ООО  ЕД  с  каждым  приемом  пищи  в  течение 

3-4  недель, 

мезим  форте

, 

панцитрат

, 

трифермент

  в  обще­

принятых дозах.

При  гиподисфункции  показаны  желчегонные  препараты, 

оказывающие  холекинетическое  действие  (.

хофитол

, 

холосас,

берберина  сульфат

, 

сульфат  магния

, 

оливковое  масло

, 

рас­

творы  ксилита

, 

сорбита)\

  отвары  петрушки,  одуванчика  ле­

карственного,  тысячелистника  обыкновенного;  минеральные 
воды  высокой  минерализации  («Моршинская»,  «Ессентуки 

№  17»,  «Арзани» и др.);  беззондовые тюбажи 2-3  раза в неде­
лю  с  растворами  ксилита  или  сорбита,  карловарской  солью, 

оливковым  маслом  (подробнее  см.  «Хронический  бескамен- 
ный холецистит»).

Лечение дисфункций билиарного тракта проводится в тече­

ние  2-4  недель,  поддерживающая  терапия  (систематические 
тюбажи  1  раз  в  неделю,  растительные  желчегонные)  -   более 
продолжительное время.

Из  физиотерапевтических  процедур  при  гипертонически- 

гиперкинетическом  типе дисфункции  ЖП  показаны:  электро­
форез  с  новокаином,  СВЧ-терапия,  индуктотермия,  апплика­

ции  парафина  или  озокерита  на  область  правого  подреберья, 
общие  хвойные  или  валериановые  ванны,  а  при  гипотониче­
ском типе -  диадинамические токи  Бернара,  фарадизация,  си­
нусоидальные модулированные токи  на  область желчного  пу­

зыря, души (дождевой, веерный, циркулярный).

374

При  неэффективности  консервативной  терапии  пациентам 

с дисфункцией  сфинктера  Одди  по  билиарному  и  панкреати­
ческому  типам  показаны  хирургические  методы  лечения:  эн­

доскопическая  баллонная дилатация  желчного  и/или  панкреа­
тического  протоков,  эндоскопическая  сфинктеротомия  (при 

повышении базального давления  более 40 мм рт.ст.), сфинкте- 
ропластика и панкреатическая литопластика.

Трудоспособность  пациентов  с  дисфункциями  билиарного 

тракта обычно не нарушается. Прогноз благоприятный.

Хронический бескаменный холецистит 

(МКБ-10 — К81.1, К81.8, К81.9)

Хронический бескаменный холецистит

 (ХБХ) -  полиэтио- 

логическое  воспалительное  заболевание  желчного  пузыря,  со­

четающееся  с  функциональными  нарушениями  (дисфункция­

ми) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических 
свойств и биохимического состава желчи (дисхолией).

Частота  болезни  у  взрослых  составляет  не  более  5-10%, 

встречается в 2-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Этиология  и  патогенез. 

Основными  предрасполагающи­

ми,  отчасти  и  этиологическими  факторами  возникновения 
хронического холецистита являются:

•  особенности характера питания (избыточное содержание 

в пищевом рационе животных жиров,  белков, легкоусвояемых 

углеводов,  дефицит  пищевых  волокон,  редкий  прием  пищи, 
длительное  использование  низкокалорийных  диет,  быстрое  и 

выраженное похудение и т.п.);

•  избыточная масса тела, ожирение, сахарный диабет;
•  беременность, особенно повторные беременности;
•  наследственная  предрасположенность  (наличие  патоло­

гии  желчевыводящих  путей  в  нескольких  поколениях,  врож­
денные аномалии желчного пузыря и внутрипеченочных желч­

ных путей, врожденные ферментативные дефекты);

•  некоторые  заболевания  гепатобилиарной  системы  и  ки­

шечника (перенесенный острый холецистит, вирусный гепатит 
А,  цирроз  печени,  панкреатит,  язвенная  болезнь  двенадцати­
перстной кишки, дисбиоз кишечника, хронические запоры);

•  наличие хронических очагов инфекции  (синуситы,  хрони­

ческий тонзиллит, урогенитальные хронические заболевания);

•  гиподинамия;
•  психоэмоциональные (стрессовые) ситуации.

375