Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Дифференциальная  диагностика ХБХ  проводится  с  диски- 

незией  желчевыводящих  путей,  стенокардией,  дуоденитом, 
хроническим гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперст­
ной  кишки,  хроническим  панкреатитом,  синдромом  раздра­
женного кишечника, раком желчного пузыря.

Лечение.  При  выраженном  обострении  ХБХ  показано 

стационарное,  при  легком  -   амбулаторное  лечение,  постель­
ный  или  полу постельный режим  в течение 7-10 дней  (до  ис­
чезновения  боли).  Очень  важно  обеспечение  психоэмоцио­

нального  комфорта,  особенно  при  гипермоторной  дискине­
зии.  При  гипокинетической  дисфункции  постельный  режим 
не рекомендуется.

Ведущим  лечебным  фактором  является  диетотерапия. 

В  фазе  резкого  обострения  в  первые  1-2  дня  рекомендуется 
только  питье  теплой  жидкости  (некрепкий  сладкий  чай,  соки 
из  фруктов  и  ягод,  разведенные  водой,  отвар  шиповника,  ми­
неральная вода без газа) небольшими порциями, до 6 стаканов 
в сутки, несколько сухариков.  По мере улучшения состояния в 

ограниченном  количестве разрешаются слизистые супы, каши 
из  манной,  овсяной,  рисовой  круп,  кисели,  желе,  муссы. 
В дальнейшем включаются нежирные сорта мяса и рыбы в от­

варном  виде,  молочные  продукты,  сладкие  овощи  и  фрукты, 
сливочное  масло  и  растительные  жиры  по  30  г  в  день,  белые 
сухари.  Пища  принимается  5-6  раз  в  день,  небольшими  пор­
циями,  желательно  в  одни  и  те  же  часы  (последний  прием 
пищи -  за 2  ч до  сна),  что способствует регулярному опорож­
нению  желчного  пузыря.  Целесообразна индивидуальная  кор­
рекция лечебного питания с учетом имеющихся у пациента со­

путствующих заболеваний.

Полезны  1-2  раза  в  неделю  разгрузочные  дни:  творожно­

кефирный, рисово-компотный, арбузный или виноградный (до 
2 кг на 6 приемов) и др.

После  купирования  обострения  рекомендуется  диета  П. 

Необходимым  условием  является  соблюдение  режима  пита­
ния -  4-5-разовый прием пищи, небольшими порциями, в одно 
и то же время, что способствует нормализации давления в две­
надцатиперстной  кишке  и  лучшему  оттоку  желчи.  Целесоо­
бразно добавлять к пище пшеничные отруби (до 30 г в сутки в 
течение 4-6 недель), растительные масла (подсолнечное, олив­
ковое,  кукурузное,  соевое и др.) до  50% от общего количества 
жира,  принимаемого  пациентом  в  пищу,  фрукты,  овощи  (кро­

ме бобовых), ягоды (кроме брусники и красной смородины).

381

При  гипермоторной  дисфункции  желчевыводящих  путей 

для уменьшения тонуса гладкой мускулатуры необходимо упо­
треблять продукты, содержащие магний (гречневая крупа, пше­

ничные отруби,  пшено, белокочанная и другие виды капусты).

При  гипо-  и  атонии  желчного  пузыря  рекомендуется  (если 

отсутствуют противопоказания) употреблять сливочное масло, 
сметану,  сливки,  яйца  всмятку,  черный  ржаной  хлеб,  продук­
ты,  богатые  клетчаткой,  отруби  в  виде  добавки  к  пищевым 

продуктам,  что  способствует  регулярному  опорожнению  ки­
шечника  и  рефлекторному  стимулированию  моторной  актив­
ности желчевыводящих путей.

В  период обострения заболевания для устранения болевого 

синдрома  и  гиперкинетической дискинезии  используются  пе­

риферические М-холинолитики 

(0,1% раствор атропина суль­

фата

  по  1  мл, 

0,2% раствор  платифиллина  гидротартрата

по  1-2  мл, 

0,1% раствор метацина

  по  2  мл, 

2% раствор  бу-

скопана

  по  1  мл  подкожно)  в  сочетании  с  миотропными  спаз­

молитиками 

(2% раствор  папаверина  гидрохлорида

  по  2  мл, 

2% раствор но-шпы

 по 2-4 мл внутримышечно), что более эф­

фективно  купирует  приступ  боли.  При  выраженном  болевом 
синдроме  одновременно  вводятся 

50% раствор  анальгина

  по 

2  мл,  баралгин -   5  мл, 

1-2% раствор  промедола -

  1  мл  вну­

тримышечно или внутривенно.

В начале приступа желчной колики боль может купировать­

ся приемом 0,0005  г 

нитроглицерина

 под язык.

Среди  холинолитиков  препаратом  выбора  является  селек­

тивный  Mj-холинолитик  -  

0,5% раствор  пирензепина  (гаст-

роцепина)

  по  2  мл  2  раза  в  день  парентерально  в  течение 

5-7 суток с последующим переходом на пероральный прием в 

дозе  50  мг 2  раза в день за 30  мин до  еды.  Он  может быть  на­
значен  и  пациентам  с  гипотонической  дисфункцией,  посколь­

ку не влияет на тонус желчного пузыря.

Выраженным  спазмолитическим  эффектом  пролонгирован­

ного действия обладает 

мебеверина гидрохлорид (дюспаталин)

в  капсулах  по  0,2  г  2  раза  в  день  за  30  мин  до  еды  в  течение
2-3  недель,  обладающий  одновременно  спазмолитическим  и 
желчегонным действием, нормализующим  влиянием на муску­
латуру  кишечника,  не  вызывающим  при  этом  нежелательную 
гипотонию.  При  длительном  лечении  ХБХ  эффективность  бо­
леутоляющих  препаратов существенно  повышается  при  вклю­
чении  в  лечебный  комплекс  седативных  средств,  нормализу­

ющих  психоэмоциональный  статус  пациента 

(адаптол,  амит-

риптилин, тазепам, седуксен

 и др.).

382

Для  устранения  болевого  синдрома  при  гипотонической 

дискинезии  и  перихолецистите  используются  НПВП  (

дикло-

фенак

, 

ортофен

, 

ибупрофен

  и  др.), 

баралгин,

  прокинетики  -  

домперидон

 (

мотилиум)

 или 

метоклопрамид (церукал, реглан)

по  10 мг 3  раза в день за 20 мин до еды в течение  10-14 дней.

В  дальнейшем  эти  препараты  могут  применяться  по  необ­

ходимости или повторными курсами.

Основой  медикаментозного  лечения  при  выраженном  обо­

стрении  ХБХ  (постоянный  болевой  синдром,  диспептические 
расстройства,  наличие  острофазовых лабораторных  показате­
лей, соответствующая эхографическая картина) является анти­

бактериальная терапия.  Выбор препарата зависит от вида воз­
будителя,  выявленного при посеве желчи (проводится редко!), 
чувствительности  к  антибактериальному  препарату,  а  также 
способности  его  проникать  и  накапливаться  в  желчи.  Наибо­

лее  эффективными  из  них являются  антимикробные  препара­
ты из группы фторхинолонов: 

норфлоксацин (полиции)

 по 0,4 г 

2 раза в сутки; 

офлоксацин (таривид

, 

заноцин)

 по 0,2 г 2 раза в 

сутки, 

ципрофлоксацин  (ципробай,  ципролет)

  по  0,5  г 2  раза в 

сутки, 

левофлоксацин  (таваник,  лефокцин)

  по  0,5  г  2  раза  в 

сутки, 

перфлоксацин

 (<

абактал

) по 0,4 г 2 раза в день; макроли­

ды: 

эритромицин

 по 0,25  г 4 раза в сутки, 

азитромицин (сума-

мед)

  по  0,5  г  1  раз  в  сутки, 

кларитромицин  (клацид)

  по  0,5  г 

2 раза  в сутки, 

рокситромицин  (рулид)

  по 0,1  г 2  раза в  сутки, 

мидекамицин  (макропен)

  по  0,4  г  2  раза  в  сутки  и  полусинте- 

тические тетрациклины -  

доксициклин (вибрамицин, солютаб

, 

медамицин

, 

юнидокс)

  по  0,1  г  2  раза  в  сутки, 

метациклин

  по 

0,15-0,3 г 4 раза в сутки.

Менее  эффективны  полусинтетические  пенициллины  -  

ам­

пициллин

 по 0,5 г 4 раза в сутки, 

оксациллин

 по 0,5 г 4 раза в сут­

ки, 

оксамп (ампициллин

 + 

оксациллин)

 по 0,5 г 4 раза в день, 

ам-

пиокс

 по  0,5  г 4 раза в  сутки,  а также 

феноксиметилпенициллин

по 0,25  г 6 раз в сутки. Лучше при этом использовать защищен­
ные  формы: 

ампициллин/сульбактам

  внутримышечно  или  вну­

тривенно по  1,5 г 2 раза в сутки; 

амоксицилин/клавуланат (амок-

сиклав

, 

аугментин)

  внутривенно  или  внутримышечно  в  суточ­

ной дозе 3,6-4,8 г, внутрь по 625, 825 мг или  1  г 3 раза в день.

Применяются  и  препараты других групп,  хорошо  проника­

ющие  в  желчь: 

ко-тримоксазол  (бисептол,  бактрим)

  в  дозе 

480-960  мг 2 раза в день,  производные  нитрофурана 

(фурадо-

нин

, 

фурагин

, 

фуразолидон

 по 0,1-0,15  г 3-4 раза в день  после 

еды),  производные  оксихинолина 

(нитроксолин,  5-НОК

  по

383

0,1  г  4  раза  в  день),  препараты  налидиксовой  кислоты  (

неви-

грамон

, 

неграм

  по  0,5  г  3-4 раза  в день), 

метронидазол  (три-

хопол)

 по 0,25-0,5  г 4 раза в день и др.

При  амбулаторном  лечении  пациентов  предпочтительнее 

пероральный  прием  антибактериальных  средств,  в  стациона­

ре  -   парентеральное  введение  антибиотиков 

(ампиокс

  по  1  г

4 раза в день; 

клафоран

, 

кефзол

, 

цепорин

 -   по  0,5-1  г 3  раза в 

день, 30% раствор линкомицина по 2 мл 2-3  раза в день и др.).

Продолжительность  лечения  антибактериальными  препа­

ратами  -   7-10  дней.  При  необходимости  лечение  можно  по­

вторить после 3-дневного перерыва.

Антибактериальные  препараты  целесообразно  сочетать  с 

желчегонными  средствами,  оказывающими  бактерицидное  и 

противовоспалительное действие 

(циквалон

 по 0,1  г 3-4 раза в 

день  перед  едой; 

оксафенамид

  по  0,25  г  3  раза  в  день  перед 

едой и др.).

При лямблиозном  холецистите проводится лечение одним из 

следующих препаратов: 

фуразолидон

  по 0,15  г 3-4 раза в день  в 

течение 5-7 дней; 

фазижин

 2,0 г на прием однократно; 

метрони­

дазол  (трихопол)

  по  0,25  г  3  раза  в  день  после  еды  в  течение 

5-7 дней; 

аминохинолин

 по 0,1  г 3 раза в день после еды в течение

5 дней (через  10 дней лечение аминохинолином повторяется).

После  окончания  антибиотикотерапии  для  восстановления 

полостного  пищеварения  показано  применение  ферментных 
препаратов 

(панкреатин

 по 0,25-0,5 г 3 раза в день, 

фестал

 по

1-2  драже  3  раза  в  день, 

мезим  форте

  по  1-2  драже  3  раза  в 

день, 

панцитрат

  по  10-25  000  ЕД 3  раза в день, 

креон

  по  10- 

25  000 ЕД 3 раза в день во время еды и др.).

После  стихания  воспалительного  процесса  показаны  жел­

чегонные  средства,  которые  по  механизму действия  подразде­
ляются  на препараты, усиливающие образование  и выделение 
желчи  (холеретики),  и  препараты,  стимулирующие  желчевы- 
деление (холекинетики).

К группе холеретиков относятся:

•  препараты, содержащие желчь или желчные кислоты: 

алло-

хол

 -  по  1  таблетке 3 раза в день после еды в течение 2  месяцев; 

холензим

 -  по 1 таблетке 3 раза в день после еды в течение 3-4 не­

дель; 

лиобил

 -  по 0,2  г 3 раза в день в конце еды  3  раза в день в 

течение 2 месяцев; 

хологон

 -  по 0,2 г 3 раза в день до еды в тече­

ние 3-4 недель; 

фестал

 (комбинированный препарат) по 1-2 таб­

летке 3  раза в день  после еды  в течение  3-4 недель; 

дигестал

  -  

по  1  таблетке 3 раза в день после еды в течение 4 недель;

384

•  синтетические  препараты: 

циквалон

 -  по  0,1  г  3-4 раза в 

день перед едой в течение 3-4 недель; 

оксафенамид

 -  по 0,25 г 

3 раза в день в течение 3-4 недель. Все они обладают дополни­
тельным  противовоспалительным  и  антимикробным  действи­
ем, подавляют процессы брожения и гниения в кишечнике;

•  препараты  растительного  происхождения: 

фламин  -

  по 

0,05  г 3 раза в день за 30 мин до еды в течение месяца; 

хологол -

по 5 капель на сахаре 3 раза в день перед едой в течение 3-4 не­

дель; 

холосас

  (сироп  из  сгущенного  водного экстракта шипов­

ника и сахара) по  1-2 ч. ложки 2-3 раза в день перед едой в те­
чение 2-4 недель; 

хепель

 -  по  1  таблетке 3 раза в день сублинг­

вально в течение 2-3  недель; 

гепабене

 (комбинированный  пре­

парат  из  экстракта  дымянки  и  сухого  экстракта  расторопши 
пятнистой)  по  1  капсуле  3  раза в день  во  время  еды  в течение
3-4  недель; 

гепатофальк планта

  (комбинированный  препарат 

из  экстракта  расторопши  пятнистой,  чистотела  большого  и 
яванского турмерика)  по  2  капсулы  3  раза  в день  перед  едой  в 
течение  2  недель,  затем  по  1  капсуле  3  раза  в  день  в  течение

1-3 месяцев; отвар цветов бессмертника (6-12 г сырья на 200 мл 

воды) по  1/2 стакана в теплом виде 2-3 раза в день за  15 мин до 
еды;  отвар  кукурузных  рылец  (10  г  сырья  на  200  мл  воды)  по 

1/4 стакана 3-4 раза в день за 30 мин до еды или в виде спирто­

вого экстракта по  30-40  капель  3 раза в день в течение 3-5  не­

дель;  настой мяты перечной (5 г сырья на 200 мл воды) по  1/2— 

1/3  стакана 2-3 раза в день за  15  мин до еды в течение 2-4 не­

дель;  отвар  плодов  шиповника (10  г сырья  на  200  мл воды)  по 

1/3 стакана 2-3 раза в день перед едой в течение 3-4 недель; от­

вар  петрушки  (6-12  г  на 200  мл  воды)  по  1/2  стакана  3  раза  в 
день  за  15  мин до  еды  в  течение  2-4  недель;  отвар  или  настой 
зверобоя  (5  г сырья  на  200  мл  воды)  по  1/3  стакана 2-3  раза  в 
день за  15 мин до еды в течение 2-3 недель. Существуют и офи­
циальные желчегонные сборы трав 

(холафлукс

 и др.);

•  гидрохолеретики  -   в  основном  минеральные  воды  «Ес­

сентуки» №  17 (сильно минерализованная) и № 4 (слабо мине­
рализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Нарзан», 

«Арзни»,  «Смирновская»,  «Славяновская»,  которые  назнача­
ются по  1/2 стакана 3-4 раза в день за 20-30 мин до еды, а при 
хорошей переносимости -  по  1  стакану 3—4 раза в день.

Холекинетики  повышают  тонус  и  сократительную  актив­

ность  желчного  пузыря,  вызывают  расслабление  сфинктеров 
Люткенса  и  Одци,  рекомендуются  при  ХБХ  с  гипомоторной

13 

Зак.  1198

385