Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

Необходимыми  условиями для  развития  заболевания  явля­

ются  три  компонента:  застой  желчи,  изменение  физико-хи- 
мического состава желчи и наличие инфекции.

Воспаление желчного пузыря чаще всего вызывается услов­

но  патогенной  микрофлорой:  кишечной  палочкой,  стрептокок­

ком,  стафилококком,  реже  -   протеем,  синегнойной  палочкой, 

энтерококком;  патогенной  бактериальной  микрофлорой  (ши- 
геллы,  сальмонеллы);  вирусной  инфекцией  (вирусы  гепатита 
В,  С,  цитомегаловирус)  и  паразитарной  инвазией  (лямблии, 

аскариды,  печеночная,  кошачья двуустка, дизентерийная амеба 
и др.).  Микроорганизмы проникают в желчный пузырь гемато­
генным,  лимфогенным  и контактным  (чаще всего  из кишечни­
ка)  путями.  Определяющим  является  внедрение  микробной 
флоры  в  стенку  желчного  пузыря,  где  возникает  воспаление. 
В хронизации воспалительного процесса играют роль сенсиби­
лизация  организма  к  микрофлоре,  нейро-дистрофические  из­
менения  стенки  желчного  пузыря,  нарушение  его  моторно- 
эвакуаторной  функции,  нарушение  оттока  желчи  и  ее  застой, 

изменение химического состава и физических свойств желчи.

Классификация.  В  клинической  практике  обычно  исполь­

зуется  рабочая  классификация  хронических  холециститов,  со­
гласно  которой  выделяют  хронический  бескаменный  (некаль- 
кулезный)  холецистит  и  калькулезный  холецистит  (форма 
желчнокаменной болезни), степени тяжести, стадии и характер 
течения заболевания, наличие или отсутствие осложнений.

>   По степени тяжести:

•  легкая -  обострения  1-2  раза в  год,  непродолжительные 

(не более 2-3  недель), осложнения не развиваются;

•  средней тяжести (обострения до 5-6 раз в год, имеют за­

тяжной характер);

•  тяжелая  (обрострения  возникают  1-2  раза в  месяц  и  ча­

ще,  как правило,  продолжительные).

>  По стадии заболевания:

•  обострение;
•  стихающее обострение;
•  ремиссия (стойкая и нестойкая).

>  По характеру течения:

•  латентное (вялотекущее);
•  рецидивирующее (редко, часто);
•  атипичное.

>   По осложнениям:

•  осложненный;
•  неосложненный.

3 7 6

К линическая  картина  и диагностика.  Клинические  про­

явления ХБХ различны  в зависимости  от степени выраженно­

сти  воспалительного  процесса  в  стенке  желчного  пузыря  и 
вида  дисфункции.  В  типичных  случаях  болезни,  особенно  в 
период  обострения,  обычно  имеются  болевой,  диспептиче- 

ский,  холестатический,  астеновегетативный  и  интоксикацион­
ный синдромы.

Боль  как  основной  субъективный  симптом  локализируется 

в  правом  подреберье,  реже -  одновременно  или  даже  преиму­
щественно  в  подложечной  области,  чаще  имеет  ноющий  ха­
рактер,  продолжается  в  течение  многих  часов,  дней,  иногда 
недель, обычно иррадиирует в правую надключичную область, 
правую лопатку и плечевой сустав, шейный отдел позвоночни­
ка,  изредка в  левую  половину грудной  клетки,  область  сердца 

(холецистокардиальный рефлекс).

Некоторых  пациентов  могут  беспокоить  ощущения  тяже­

сти,  неловкости,  жжения  в  области  правого  подреберья,  кото­
рые  появляются  через  3  ч  после приема пищи,  особенно жир­
ной.  У  отдельных  пациентов  на  этом  фоне  возникает  острая 
схваткообразная  боль,  характерная  для  воспалительного  про­

цесса в шейке  и протоке  желчного  пузыря  (шеечный  холецис­

тит, цервицит). Однако приступы типичной желчной (печеноч­

ной)  колики являются  не характерными для  ХБХ даже в  фазе 
обострения.

Возникновение и/или усиление боли,  как правило,  связаны 

с  погрешностями  в  диете,  употреблением  жирных,  жареных 
блюд,  яиц,  приправ,  алкоголя,  холодных  и  газированных  на­
питков,  физическим  и  психоэмоциональным  напряжением, 
охлаждением, тряской ездой, интеркуррентной инфекцией.

Постоянная  ноющая  боль,  усиливающаяся  при  наклонах 

туловища,  тряской  езде  или  ходьбе,  может  наблюдаться  при 

перихолецистите.

Болевой  синдром часто сочетается  с диспептическими рас­

стройствами:  снижением  аппетита,  ощущением  горечи  во рту, 

воздушной или горькой отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой, 
не приносящей облегчения, урчанием в животе, неустойчивым 

стулом,  частыми  запорами  и  др.  Несмотря  на  снижение  аппе­

тита, пациенты не худеют.

Клинические  проявления  особенно  выражены  в  период 

обострения,  который  проявляется  субфебрильным  повышени­
ем температуры тела,  преходящей  желтушной  окраской  склер

3 7 7

и кожных покровов (желтуха может отсутствовать), слабостью, 
утомляемостью,  повышенной  раздражительностью,  астени- 
зацией, нарушением сна.

При  атипичных  формах  течения  ХБХ  (кардиалгической, 

эзофагалгической,  кишечной,  субфебрильной,  неврастениче­

ской  и  др.),  которые  наблюдаются  почти  у  1/3  пациентов,  их 
клиническая симптоматика доминирует над симптомами холе­
цистита.

Для 

кардиалгической  формы  (холецистокардиальный  син­

дром)

  характерны длительные тупые  или  другого типа  боли  в 

предсердечной области (кардиалгия) и/или различные наруше­
ния  ритма  сердца,  чаще  экстрасистолия,  возникающая  после 
употребления обильной жирной, жареной пищи, нередко в по­
ложении  лежа,  не  сопровождающиеся  эмоциональной  окрас­
кой  страха,  тревоги.  Боль  нитратами  не  купируется.  Нередко 
исчезает после применения желчегонных средств, тепла на об­
ласть  правого  подреберья.  Длительное  течение  холецистита 
обычно  сопровождается  выраженными  нарушениями  ЭКГ, 
особенно  конечной  части  желудочкового  комплекса -  депрес­

сия сегмента 

ST,

 уплощение, двухфазность, а иногда инверсия 

зубца 

Т.

  Такие  изменения  обычно  обусловлены  наличием  ме­

таболических  и  рефлекторно-токсических расстройств  в  мио­

карде при холецистите.

Эзофагалгическая  форма

  характеризуется  упорной  изжо­

гой, сочетающейся с тупой болью за грудиной после обильной 
еды.  Боль  отличается  длительностью,  изредка возникают лег­
кие затруднения  при  прохождении  пищи  по  пищеводу  (легкая 
непостоянная дисфагия).

Кишечная  форма

  протекает  с  преобладающими  диспепси­

ческими  расстройствами,  вздутием  живота,  отсутствием  или 
малоинтенсивной,  четко  не  локализованной  болью  по  всему 
животу, склонностью к запорам.

Солярный синдром  (солярит)

 развивается при длительном 

течении  холецистита,  когда  патологическая  импульсация  из 

желчного  пузыря  приводит  к  вовлечению  в  процесс  солнеч­
ного  сплетения.  Проявляется  упорными  болями  в  подложеч­
ной  области с вегетативной окраской.  Боли не связаны с  при­
емом  пищи,  имеют жгучий  характер,  нередко  иррадиируют в 
спину  (зона  нижнегрудного  отдела позвоночника).  При  паль­
пации живота выявляются болезненные точки по средней ли­

нии  от  мечевидного  отростка  до  пупка,  болезненность  при 

надавливании на мечевидный отросток (симптом Пекарского).

378

Боли  не  купируются  обычными  средствами  (спазмолитики, 
антациды,  желчегонные,  препараты,  уменьшающие желудоч­
ную секрецию).

При  всех  клинических  формах  хронического  бескаменного 

холецистита  в  диагностике  сохраняет  свое  значение  «пентада 

F»

  -  

female

  (женщина), 

fa t

  (полная), 

fair

  (блондинка), 

forty

(40 лет и старше), 

fertile

 (имевшая  беременность),  а также дру­

гие факторы риска, имеющие значение в развитии заболевания.

В  фазе  ремиссии  заболевания  объективные  данные  скуд­

ные.  Кожные  покровы  и  видимые  слизистые  оболочки  обыч­
ной  окраски.  При  поверхностной  пальпации  живота  может 
определяться  повышенная  чувствительность,  иногда  легкая, 

неубедительная  болезненность  в  зоне  проекции  желчного  пу­
зыря,  которая  усиливается  при  глубокой  пальпации  во  время 
вдоха (симптом Кера).

В фазе обострения заболевания большую диагностическую 

значимость  имеет  выявление  так  называемых  пузырных  сим­
птомов,  а  также  висцерокутанных  болевых  точек  и  зон  (сег­
ментарные рефлекторные симптомы):

•  симптом Мерфи -  усиление боли в зоне желчного пузыря 

при глубокой пальпации на высоте вдоха, в результате чего па­
циент прерывает дыхание;

•  симптом  Грекова  -   Ортнера  -   появление  или  усиление 

болезненности  при  поколачивании  краем  ладони  по  правой 

реберной дуге;

•  симптом  Лепене  -   появление  или  усиление  болезненно­

сти при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге 
на высоте вдоха;

•  симптом  Мак -  Кензи -  максимально выраженная  болез­

ненность при надавливании в точке желчного пузыря;

•  симптом  Мюсси  -   Георгиевского  (френикус-симптом)  -  

чрезмерная  болезненность  при  надавливании  кончиком  паль­
ца  между  ножками  правой  грудино-ключично-сосцевидной 
мышцы.

В  анализах  периферической  крови  в  фазе  ремиссии  ХБХ 

обычно  нет  отклонений  от  нормы,  в  фазе  обострения  -   уме­
ренно  выраженный  лейкоцитоз  со  сдвигом  лейкоцитарной 
формулы  влево,  эозинофилия,  увеличение  СОЭ.  Биохимиче­
ское  исследование  крови  выявляет  наличие  острофазовых по­

казателей -  СРБ, серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, 
иногда повышение активности аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ, 
ГГТП), уровней билирубина, холестерина и др.

3 7 9

Определенное  значение  в  диагностике  ХБХ  имеет  дуоде­

нальное  зондирование,  при  котором  объем  пузырной  желчи 
(порция В) может быть уменьшенным (в норме 30-80 см3) или 
увеличенным  (имеют  значение  в  оценке  тонуса  желчного  пу­
зыря).  Желчь  при  выраженном воспалительном  процессе мут­

ная,  с хлопьями,  со значительной  примесью слизи,  цилиндри­
ческого эпителия,  клеточного детрита (может быть  и при дуо­

дените),  кристаллов  холестерина  и  билирубинатов  кальция. 

Эозинофилия  может косвенно указывать на паразитарную ин­
вазию  (убедительным  является  наличие  в  желчи лямблий,  пе­
ченочной, кошачей двуустки, яиц гельминтов и др.).

При биохимическом исследовании желчи обычно наблюда­

ется повышенное содержание холестерина при снижении сум­
марных  жирных  кислот,  что  приводит  к  уменьшению  холато- 
холестеринового  коэффициента  (литогенная  желчь),  наруше­
нию коллоидной устойчивости желчи, предрасположенности к 
холестазу и последующему камнеобразованию.

Бактериологическое  исследование  желчи  позволяет  уста­

новить  этиологию  воспалительного  процесса  (диагностиче­
ский  титр  свыше  100  ООО  бактерий  в  1  мл  желчи)  и  чувстви­
тельность микрофлоры к антибиотикам.

Диагноз  бескаменного  холецистита  считается  подтверж­

денным,  если  при  УЗИ  стенки  желчного  пузыря  утолщены 

(более  3-4  мм),  утолщение  неравномерное,  внутренний  кон­

тур  их  неровный,  сократительная  способность  снижена. 
При  выраженном  обострении  стенка  желчного  пузыря  имеет 
трехслойный  характер,  желчный  пузырь  может  быть  увели­

ченным  или  уменьшенным  в  размерах,  деформированным 

или  сморщенным.  Содержимое  его,  как  правило,  негомоген­
ное,  с  различными  включениями  в  виде  сгустков  неоднород­
ной  желчи,  гиперэхогенных  частиц,  замазкообразной  желчи 
(феномен «билиарного сладжа»), микролитов.  Эти включения 
могут свободно плавать, что легко определяется при перемене 
положения  пациента,  или  фиксироваться  к  стенке  желчного 
пузыря.  Обычно  эти  изменения  выявляются  в  различных  со­
четаниях и более выражены  в области  шейки желчного  пузы­
ря и в период обострения.

Рентгенологические  методы  исследования  (обзорная  рент­

генография,  пероральная  холецистография,  внутривенная  хо- 
лецистохолангиография),  лапароскопическая  холецистогра­

фия,  компьютерная  томография  проводятся  в  стационарных 
условиях по особым показаниям.

380