Файл: zyuzenkov_m_v_mesnikova_i_l_hursa_r_v_poliklinicheskaya_tera.pdf

дискинезией. Наиболее часто применяются 

10% растворы сор­

бита

 или 

ксилита

 по 50 мл 2-3 раза в сутки за 30 мин до еды в 

течение  1  месяца; 

хофитол -

 по 2-3  таблетки 3 раза в день пе­

ред едой в течение 2-3  нед; 

20-25% раствор магния сульфата

по  1  столовой ложке натощак в течение  10 дней; 

берберин

  (ал­

калоид  барбариса)  -   по  1-2  таблетки  по  0,005  г  3  раза  в  день 
перед едой  в течение 3-4 недель или 

спиртовая настойка бар­

бариса

  по  25  капель  3  раза  в  день  перед  едой;  карлсбадская 

соль -  по  1  чайной ложке на стакан  воды за 30 мин до еды; от­
вар пижмы (10 г  на 200 мл  воды)  по  1  столовой ложке 3  раза в 

день  перед  едой  в  течение  2-3  недель;  масло  подсолнечное, 

оливковое,  кукурузное,  облепиховое  -   по  1  столовой  ложке 
3  раза  в  день  перед  едой; 

олиметин

  -   по  1-2  капсулы  по  0,5  г

3-4 раза в день до еды в течение  1-2 месяцев.

Эффективным  методом  улучшения  оттока  желчи  при  ги­

потонической  дисфункции  является  беззондовый  дуоденаль­
ный  тюбаж  («слепое»  дуоденальное  зондирование)  с  приме­
нением  одного  из  желчегонных  средств  группы  холекинети- 
ков. При этом пациент в положении лежа на правом боку кла­
дет  грелку  на  область  подреберья,  выпивает  в  течение 

5-10 мин 

магния сульфата,  ксилита

 или 

сорбита

 по 20-25  г 

на  100-150  мл  теплой  кипяченой  воды;  карловарской  соли 
или  соли  «Барбара» -  по  2  чайные  ложки  на  1  «ртакан теплой 
воды;  растительного  масла  (подсолнечное,  оливковое,  куку­
рузное)  -   по  2-3  столовые  ложки  и  в  таком  положении  пре­

бывает в течение  1,5-2 ч.  Тюбаж проводится  1-2 раза в неде­

лю или через день в зависимости от необходимости в течение

2-3  месяцев  (иногда до  полугода),  с  перерывами  между  кур­
сами  в  5-7  дней.  Целесообразно  чередовать  приемы  различ­
ных средств.

Тюбажи  при  гипермоторной дисфункции  не  рекомендуют­

ся,  поскольку  они  способствуют  повышению  мышечного  то­
нуса желчного пузыря.

Более  сложный  (комбинированный)  тюбаж  применяется 

пациентам  с  атонией  желчного  пузыря.  При  этом  пациент  на­
тощак  принимает  15-20  г 

магния  сульфата

  или  карловарской 

соли,  или соли  «Барбара»,  разведенных в  100 мл теплой  воды, 

затем  ложится  на  правый  бок  с  подушкой  на  40  мин.  После 

этого  он  дополнительно  принимает  15—20  г 

ксилита

  или 

сор­

бита,

  разведенных  в  100  мл  теплой  воды,  или  30-35  мл  рас­

тительного  масла, либо 2 сырых желтка,  которые можно заме­

нить  тремя  таблетками 

аллохола,  фламина,  холагола.

  При  ги-

386

исргонусе  сфинкеров  Люткенса  и  Одди  назначают  спазмоли­

тики  (

метацин

, 

папаверин

, 

но-шпу

, 

одестон

, 

дюспаталин

и  др.).  Такой  тюбаж  способствует  максимально  возможному 

сокращению и опорожнению желчного пузыря.

В  период ремиссии хронического  бескаменного холецисти­

та рекомендуется прием минеральных вод курсами по 4 недели 

2 раза в году, а также по показаниям физиотерапевтическое ле­
чение для нормализации функции желчевыводящих путей.

При сочетании хронического холецистита с гипермоторной 

дисфункцией  желчевыводящих  путей  назначают  «Нарзан», 

«Нафтусю»,  «Смирновскую»,  «Славяновскую»,  «Ессентуки» 
№ 4 и № 20 от 0,5 до  1,5  стакана 3 раза в день в подогретом до 
температуры 40-45 °С  виде.

При  сочетании  хронического  холецистита  с  гипомоторной 

дисфункцией  наиболее  показаны  «Боржоми»,  «Арзни»,  «Мор- 

шин»,  «Березовские  минеральные  воды»,  «Баталинская»,  «Ес­
сентуки» №  17 комнатной температуры (холодные) -  по 0,5 ста­
кана 3  раза в день.  Время приема минеральных  вод зависит от 
состояния  секреторной  функции  желудка  (при  сниженной  се­
креции -  за 30 мин, при повышенной -  за  1,5 ч до еды).

Из физиотерапевтических процедур при хроническом холе­

цистите  с  гипермоторной  дисфункцией  желчевыводящих  пу­

тей  рекомендуются  индуктотермия,  УВЧ-терапия,  микровол­

новая терапия, ультразвук высокой интенсивности (0,8-1,0 Вт/см2), 
электрофорез  с  сульфатом  магния  и  спазмолитиками,  грелка, 

аппликации  парафина,  озокерита,  гальваногрязи,  радоновые, 
хвойные, сероводородные ванны (по  10-12 сеансов на курс ле­
чения).  При  хроническом  холецистите  на  фоне  гипомоторной 
дисфункции  применяются  синусоидальные  модулированные 
токи,  ультразвук  низкой  интенсивности  (0,2  Вт/см2),  электро­

форез с хлористым кальцием или прозерином, бальнеотерапия 
(углекислые, жемчужные и другие ванны).

При  развитии  осложнений  (эмпиема желчного  пузыря,  пе- 

рихолецистит, сморщенный, «отключенный» желчный пузырь, 

водянка желчного пузыря  и др.)  необходима консультация  хи­

рурга и решение вопроса о хирургическом лечении.

Санаторно-курортное лечение  показано пациентам ХБХ не 

ранее  чем  через  2  месяца  после  обострения  при  отсутствии 
желтухи,  холангита  и  перихолецистита.  Пациенты  направля­
ются  на  бальнеогрязевые  курорты  «Криница»,  «Нарочь», 
«Друскининкай», «Трускавец», «Моршин», «Ессентуки» и др.

387

М едико-социальная  экспертиза.  При  оценке  состояния 

трудоспособности  пациентов  с  ХБХ  учитываются  частота, 
длительность,  тяжесть  обострения  заболевания  и  болевого 
синдрома,  характер  осложнений,  функциональное  состояние 
желчного  пузыря  и  желчевыводящих  путей,  сопутствующие 
заболевания. Не менее важное значение имеют виды и условия 
трудовой деятельности  пациентов.

При  латентном  течении  ХБХ,  редких и  нетяжелых  присту­

пах  болевого  синдрома  пациенты,  как  правило,  трудоспособ­
ны  в  своей  профессии,  если  она  не  содержит  производствен­
ных  факторов,  отрицательно  влияющих  на  их  состояние  здо­

ровья  (постоянное значительное  физическое и эмоциональное 

напряжение,  сотрясение  и  длительное  вынужденное  положе­
ние тела,  командировки,  неблагоприятные  метеорологические 
условия  и  др.).  В  таких  случаях  целесообразно  решение  во­
проса о трудоустройстве через ВКК.

При  обострении  заболевания  средняя  продолжительность 

временной  нетрудоспособности  составляет  10-14  дней,  при 

тяжелом  -   20-22  дня.  Критериями  восстановления  трудоспо­

собности  являются  ликвидация  клинико-лабораторных  пока­
зателей  активности  воспалительного  процесса  и  купирование 
выраженных дискинетических расстройств.

Диспансеризация.  Пациенты  ХБХ  находятся  на  учете  у 

участкового  терапевта.  Объем  и  кратность  динамического  на­
блюдения зависят от степени тяжести заболевания.  При легкой 
степени  (без  частых  обострений)  пациенты  осматриваются 

1  раз  в год,  с частыми обострениями -  2-3  раза в  год терапев­

том  (гастроэнтерологом  и  хирургом  по  показаниям).  Прово­

дятся  общий  анализ  крови,  мочи,  кала,  биохимическое  иссле­
дование крови  (билирубин, холестерин,  общий белок,  протеи- 

нограмма)  1-2 раза в год, УЗИ печени и желчных путей  1  раз в 
год,  ФЭГДС  1  раз  в  2  года  (при  наличии  гастродуоденальной 
патологии -   1  раз  в год), дуоденальное зондирование и  иссле­
дование секреторной функции желудка по показаниям.

Лечебно-оздоровительные  мероприятия  предусматривают 

соблюдение  пациентом  диеты  и  режима  питания,  периодиче­
ский  прием  желчегонных  средств  и  панкреатических фермен­
тов, минеральных вод, санацию имеющихся хронических оча­
гов  инфекций,  трудоустройство  по  показаниям,  ФТЛ,  занятия 
ЛФК, санаторно-курортное лечение.

П роф илактика.  Первичная  профилактика  ХБХ  обеспечи­

вается  особенностями  образа  жизни  пациента  (рациональное 
питание,  достаточная  физическая  активность,  занятия  физ­

388

культурой,  туризм,  спорт),  способствующими  поддержанию 
идеальной  массы  тела  с  учетом  возраста,  пола  и  профессии. 
При  этом  необходимо  исключать  обильный  прием  пищи  на 
ночь,  особенно  жирной  и  в  сочетании  с  алкогольными  напит­
ками.  Не  менее  важным  условием  профилактики  холецистита 
является достаточное употребление жидкости, не менее 1

,5-2

 л 

в течение дня, равномерно. Мероприятия по укреплению нерв­
ной системы и выработке адекватных нервно-психических ре­
акций  на  внешние  раздражители  являются  важнейшими  в 

предупреждении  функциональных  расстройств  желчного  пу­
зыря и желчных протоков, обычно сочетающихся с ХБХ.

Большую  роль  играет  регуляция  опорожнения  кишечника, 

в  первую  очередь  профилактика запоров,  которые  в этиологи­
ческом  и  патогенетическом  отношении  имеют  большое  зна­
чение  в  нарушении  моторики  желчных  путей  и  проникнове­
нии в них инфекции.

Обязательным условием профилактики ХБХ является сана­

ция  хронических очагов  инфекции любой локализации,  а так­
же  соответствующее  лечение  хронических  воспалительных 
заболеваний  органов  пищеварения,  особенно,  холедоходуоде- 
нопанкреатической зоны, и дискинезий желчных путей.

Вторичная профилактика  ХБХ  осуществляется  проведени­

ем мероприятий по диспансеризации пациентов.

Хронические гепатиты 

(МКБ-10 -  В18, В19, К73ЧС73.2, К73.8, К73.9)

Хронический  гепатит

  (ХГ)  -   полиэтиологическое  диф­

фузное воспалительное заболевание печени,  продолжающееся 
более 6  месяцев  после первоначального выявления  и/или воз­
никновения, характеризующееся дистрофией и некрозом гепа­
тоцитов,  инфильтрацией  портальных  трактов,  адекватной  ре­
генерацией  печеночных  клеток  с  сохранением  дольковой 
структуры печени.

Этиология  и  патогенез.  Основные причины хронического 

гепатита:

•  вирусная инфекция (вирусы гепатита В, С, D и др.);
•  хроническое злоупотребление алкоголем;
•  выраженные первичные аутоиммунные процессы (не свя­

занные с вирусной инфекцией);

•  влияние облигатных (салицилаты и другие НПВП, тетра- 

циклины,  анаболические  стероиды,  6-меркаптопурин,  мето­

389

трексат) и факультативных гепатотоксических средств (фторо- 
тан,  хлорпромазин,  аминазин,  изониазид,  метилдофа,  нитро- 

фурантоин и др.);

•  токсическое  влияние  химических  средств  (4-хлористый 

углерод, тринитротолуол, инсектофунгициды и др.);

•  наследственные метаболические дефекты  (болезнь Виль­

сона-Коновалова, недостаточность a j-антитрипсина).

Подавляющее большинство случаев болезни обусловлены ге- 

патотропными  вирусами  В,  С  и  D.  Роль других  гепатотропных 
вирусов (F, G, TTV, SENV и пр.) пока до конца не изучена. Пере­
ход острого гепатита В в хронический составляет 5-10%, дости­
гая 80% при суперинфицировании вирусом гепатита D (изолиро­

ванно хронический гепатит D не встречается, всегда ко-инфекция 
с вирусом В), а при остром гепатите С -  у 50-80%, если в острой 
фазе болезни не проводилась противовирусная терапия.

В  развитии  хронического  вирусного  гепатита  важное  зна­

чение имеют два фактора: длительная репликация вируса в пе­

чени и состояние иммунной системы организма.  При сохраня­
ющейся  репликации  вируса  продолжается  инфицирование 
здоровых  гепатоцитов,  причем  вирусы  гепатита  С  и  D  оказы­
вают  прямое  цитопатическое  действие,  а  иммунокомпетент- 
ные клетки (Т-лимфоциты) при неполноценности или дефекте 
иммунной  системы  не  способны  элиминировать  вирус  или 
контролировать  его  активность,  что  способствует  хронизации 
воспалительного процесса.  Последний усугубляется под влия­
нием  других  возможных  невирусных  повреждающих  агентов 

(алкоголь,  химические  токсические  вещества,  лекарственные 
препараты и др.).

Пораженные  гепатоциты  приобретают  новые  антигенные 

детерминанты  (становятся  аутоантигенами),  происходит обра­
зование  специфических  антител,  формирование  иммунных 

комплексов,  обладающих повреждающим действием  как к из­
мененным, так и неизмененным гепатоцитам.

Следует отметить, что С-вирус обладает наиболее высоким 

потенциалом  хронизации,  обусловленным  низкой  активно­
стью  Т-клеточного  ответа  и  высокой  изменчивостью  (неэф­
фективность антителообразования).

Клеточные и гуморальные иммунные реакции поддержива­

ют  иммуновоспалительный  процесс  в  печени  различной  сте­
пени  выраженности.  В  зависимости  от  преимущественного 
поражения  паренхимы  или  ретикулогистиоцитарной  стромы 
органа  морфологическая  картина  характеризуется  проникно­

390