Файл: Лекции по клинической иммунология и аллергологии_2014.pdf

326

Если  родители  не  страдают  аллергическими  заболеваниями  –  риск 

возникновения АтД у ребенка составляет 5-10%, если болен один родитель – 

риск 50–56%, если оба родителя – риск 75%, если болен один ребенок, риск 

для  второго  составляет  21–23%  (если  монозиготные  близнецы  –  риск  72-

86%). 

Патогенез  

В основе патогенеза АтД лежит хроническое аллергическое воспаление, 

однако его развитие имеет некоторые особенности. 

На  поверхности  клеток  Лангерганса  имеются  высокоаффинные 

рецепторы  для  IgE  (FcεR1),  которые  связывают  специфические  IgE.  При 

проникновении в эпидермис (из крови или через повреждённый роговой слой 

эпидермиса) аллерген связывается с IgE на поверхности клеток Лангенгарса, 

это 

вызывает 

активацию 

клеток, 

комплекс 

интернируется 

и 

дефрагментируется.  Активированные  клетки  Лангерганса  мигрируют  из 

кожи  в  региональный  лимфатический  узел,  где  презентируют  антиген  в 

комплексе  с  молекулой  MHC-II  T-лимфоцитам-хелперам.  Наивные  T

Н

0 

клетки  дифференцируются  в  T

Н

2-лимфоциты.  Кроме  того,  циркулирующие 

IgE образуют с аллергенами комплексы, которые фиксируются на рецепторах 

FcεR2  моноцитов,  тканевых  макрофагов,  кератиноцитов  и 

клеток 

Лангерганса в эпидермисе или на дендритных клетках в дерме и активируют 

их. T

Н

2 синтезируют ИЛ-4, 5 и 13. Эти цитокины активируют В-лимфоциты и 

способствуют  продукции  антител  класса  IgE,  и  повышению  числа 

эозинофилов в крови.  

Контакт  с  аллергеном  не  всегда  вызывает  немедленное  обострение 

заболевания.  Это  обусловлено  тем,  что  сенсибилизация  тучных  клеток  не 

играет большой роли в патогенезе АтД, но, вероятно, избыточная продукция 

гистамина  базофилами  и  тучными  клетками  служит  основной  причиной 

появления  зуда  и  повышенной  чувствительности  кожи  к  раздражителям.  В 

327

свою  очередь  при  расчесах  повышается  риск  «втирания»  аллергена  в 

глубокие слои эпидермиса. 

В первую фазу манифестации АтД высыпания зависят главным образом 

от  T

Н

2.  При  контакте  с  аллергеном  в  течение  первых  24  часов  в  очаге 

поражения  превалируют  T

Н

2,  секретирующие  ИЛ-4  и  ИЛ-5.  ИЛ-5  является 

хемотаксическим  фактором  для  эозинофилов,  вследствие  чего  на  2-й  день 

после  действия  аллергена  эти  клетки  скапливаются  в  коже.  ИЛ-12, 

продуцируемый  эозинофилами,  ответственен  за  активацию  T

Н

1.  Вследствие 

этой  активации  наблюдается  постепенный  рост  концентрации  ИФ-γ,  ИЛ-2  и 

LT-α.  Уже  через  2  дня  в  месте  в  месте  введения  аллергена  доминируют 

активированные  T

Н

1,  результатом  чего  является  миграция  из  сосудистого 

русла макрофагов и нейтрофилов и инфильтрация ими пораженного участка.  

При  хроническом  течении  процесса  отмечается  нарушение  структуры 

коллагеновых волокон в поверхностных слоях дермы и разрастание нервных 

окончаний  (активированные  кератиноциты  выделяют  ряд  цитокинов,  в  том 

числе  фактор  роста  нервов).  Для  АтД  характерно  нарушение  регуляции 

тонуса  сосудов  кожи  –  проявляется  стойким  белым  дермографизмом.  В 

норме после механического раздражения кожа немедленно краснеет, а затем 

постепенно  бледнеет.  При  АтД  покраснение  кожи  через  15–30  секунд 

сменяется  бледностью  (по-видимому,  в  результате  спазма  сосудов),  которая 

сохраняется в течение 1–3 мин. 

Повышенная  продукция  ИЛ-4  и  10  способствует  снижению  активности 

T

Н

1,  в  результате  чего  местная  защита  против  бактерий,  вирусов  и  грибов 

нарушается, поэтому  у пациентов с  АтД обычно выявляется инфицирование 

кожи,  усугубляющее  течение  основного  заболевания.  Особую  роль  в 

поддержании  патологического  процесса  играет  стафилококк.  Колонии 

Staphylococcus aureus выявляются на коже у 90% лиц с АтД (у 5% здоровых), 

IgE-антитела  к  дрожжеподобным  грибам  Pityrosporum  ovale  определяются 

более  чем  у  60%  пациентов.  Суперантигены  стафилококка  вызывают 

поликлональную 

активацию 

лимфоцитов, 

в 

том 

числе 

В-клеток 

328

вырабатывающих  антител  класса  Е.  Кроме  того,  токсины  стафилококка 

нарушают  взаимодействие  ГКС  с  рецепторами  и  делают  пациента 

нечувствительными к лечению кортикостероидами. 

Одним  из  факторов,  способствующих  возникновению  АтД,  является 

врожденное  нарушение  синтеза  фермента  дельта-6-десатуразы.  В  результате 

недостатка  этого  энзима  в  коже  снижен  уровень  церамидов  –  производных 

линолиевой  кислоты.  Нарушения  синтеза  липидов  приводит  к  недостатку 

нейтрального  увлажняющего  фактора  –  NMF  (neutral  moisturizing  factor). 

Сухость  кожи  является  одним  из  малых  критериев  АтД.  Повреждение 

эпидермального барьера облегчают проникновение аллергенов с поверхности 

кожи вглубь к клеткам Лангерганса и эозинофилам. 

Классификация 

В МКБ-10 приведена следующая классификация АтД: 

L20 

Атопический дерматит. 

L20.0  Почесуха Бенье. 

L20.8  Другие атопические дерматиты. 

Экзема: 



сгибательная НКДР 



детская (острая) (хроническая) 



эндогенная (аллергическая) 

Нейродермит: 



атопический (локализованный) 



диффузный 

L20.9  Атопический дерматит неуточненный. 

Диагностика 

Особенности  анамнеза.

  При  сборе  аллергологического  анамнеза  у 

пациентов  (родителей  пациентов)  с  АтД  необходимо  учитывать  возрастные 

329

особенности.  У  детей  первых  месяцев  жизни  пищевая  аллергия  является 

основной  причиной  заболевания.  Наиболее  значимыми  аллергенами  у  них 

(более  чем  в  90%  случаев)  являются  белки  куриного  яйца,  молока  и  рыбы. 

Второе  место  по  частоте  занимают  злаки:  пшеница,  кукуруза,  ячмень,  рожь, 

рис и греча, а также соя и арахис. Реже отмечается гиперчувствительность к 

антигенам  свинины  и  говядины.  В  возрасте  от  1  до  3  лет  несколько 

снижается  процент  детей,  имеющих  аллергию  к  белкам  коровьего  молока, 

куриного яйца и увеличивается число детей, имеющих аллергию к злакам. С 

увеличением  возраста  процент  детей,  имеющих  аллергию  к  пищевым 

антигенам,  уменьшается.  У  25%  детей  пищевая  гиперчувствительность 

исчезает  в  течение  первого  года  после  исключения  аллергенов  из  питания, 

еще  у  10%  –  в  течение  второго  года  жизни.  В  большинстве  случаев  дети 

«перерастают»  аллергию  на  белки  куриного  яйца,  молока,  злаков  и  сои.  У 

части детей пищевая аллергия сохраняется в старшем возрасте, чаще на рыбу 

и  орехи,  и  продолжает  играть  существенную  роль  во  взрослом  периоде 

жизни. 

Ингаляционные 

аллергены 

приобретают 

большое 

значение 

в 

возникновении  и  развитии  АтД  у  детей  в  возрасте  от  3  лет  и  старше.  При 

наследственной  предрасположенности  к  аллергическим  заболеваниям  по 

обеим  линиям  родословной,  гиперчувствительность  к  ингаляционным 

аллергенам  может  появляться  в  возрасте  до  2-х  лет.  Наибольшее  значение 

имеют  пыльцевые  аллергены,  плесневые  грибы,  клещи  домашней  пыли, 

аллергены тараканов и, вероятно, перхоть животных.  

Следует  помнить,  что  обострение  АтД  могут  спровоцировать  факторы, 

не  являющиеся  причинно  значимыми  аллергенами,  например  химические 

раздражающие  вещества:  средства  для  стирки,  мыла,  химические  вещества 

для  уборки  помещений,  лосьоны  с  отдушкой,  а  также  пища,  оказывающая 

раздражающий  эффект  (острая,  кислая).  Триггерами  АтД  являются 

физические  раздражающие  факторы,  такие  как  расчесывание,  воздействие 

пота, контакт пораженных участков кожи с синтетической одеждой. Важную 

330

роль  играют  климатические  особенности:  обострение  заболевания  чаще 

наблюдается  зимой,  однако  жаркая  погода  и  высокая  влажность  также 

нередко  служат  причиной  обострения.  Повышают  риск  обострения  АтД 

острые  инфекционные  заболевания  и  обострения  хронической  патологии, 

психосоциальный и эмоциональный стрессы, нарушение сна. 

Клиническая  картина.

  От  возраста  пациента,  в  котором  началось 

заболевание,  зависят  клинические 

проявления,  течение  и  прогноз 

заболевания. Выделяют следующие клинические формы АтД: 



младенческая (2-3 месяца–3 года), 



детская (3 года–12 лет), 



подростковая (12–18 лет) и форма взрослых. 

У детей в возрасте менее 3 лет сыпь, как правило, локализуется на лице 

(чаще на щеках), волосистой части головы, шее, разгибательной поверхности 

конечностей,  реже  на  верхней  части  туловища.  Промежность  и  ягодицы 

обычно не поражаются.  

В  возрасте  от  3  до  12  лет  сыпь  обычно  характеризуется  выраженной 

лихенизацией  и  незначительной  экссудацией,  чаще  всего  локализуется  на 

сгибательной поверхности конечностей, особенно в локтевых и подколенных 

ямках, на шее, в области лучезапястных и голеностопных суставов. 

После  12  лет  поражение  чаще  всего  локализуется  на  сгибательной 

поверхности  рук  и  ног,  характерна  выраженная  лихенизация.  На  лице  сыпь 

локализуется  вокруг  глаз  и  рта.  Наибольшее  беспокойство  причиняет 

поражение  кистей.  Если  начавшееся  в  детстве  заболевание  сохраняется  во 

взрослом возрасте, оно обычно не излечивается. 

Характерными  для  АтД  клиническими  проявлениями  являются 

повышенная  сухость  кожи,  линии  Денни  –  складки  под  нижними  веками, 

тёмные  круги  под  глазами,  глубокие  складки  на  ладонях  и  подошвах, 

гипопигментированные,  шелушащиеся  бляшки  неправильной  формы  на 

щеках,  верхней  части  туловища,  руках  и  ногах  (проявление  легкой  формы 

заболевания),  фолликулярный  кератоз  –  закупорка  волосяных  фолликулов