ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 2056
Скачиваний: 2
5
Перикард
ограничивает
анатомическую
позицию
сердца
,
препятствует
его
смещению
и
перегибанию
крупных
сосудов
,
уменьшает
трение
между
сердцем
и
соседними
органами
и
,
возможно
,
служит
барьером
на
пути
инфекции
из
плевральных
полостей
и
легких
.
Отрицательное
перикардиальное
давление
возрастает
в
систолу
желудочков
,
что
способствует
лучшему
наполнению
предсердий
кровью
.
Перикард
также
предотвращает
дилатацию
сердца
при
его
внезапной
перегрузке
объемом
и
обладает
высокой
всасывающей
способностью
.
Этиология
и
патогенез
перикардитов
Механизм
развития
перикардитов
определяется
в
первую
очередь
этиологией
.
Патогенез
инфекционного
перикардита
обусловлен
проникновением
инфекции
в
полость
перикарда
гематогенным
и
лимфогенным
путями
,
непосредственно
при
прорыве
соседнего
гнойного
очага
с
последующим
размножением
и
распространением
причинного
агента
с
высвобождением
токсических
субстанций
в
ткани
перикарда
.
В
патогенезе
неинфекционных
перикардитов
ведущую
роль
играют
аутоиммунные
механизмы
,
контактный
механизм
(
непосредственный
переход
воспаления
на
перикард
),
механизм
метастазирования
,
нарушения
метаболических
процессов
,
повреждения
перикарда
при
травмах
и
ранениях
грудной
клетки
.
Многообразие
перикардитов
детально
представлено
в
сложных
классификациях
,
отражающих
этиологию
и
клинико
-
морфологические
особенности
заболевания
(
таблица
1, 2).
Таблица
1.
Этиология
и
частота
перикардитов
[ESC Guidelines, 2004]
Этиология
Частота
Инфекционный
перикардит
•
Вирусный
(
Коксаки
А
9,
В
1–4, ECHO 8,
вирус
свинки
,
цитомегаловирус
,
варицелла
,
рубелла
,
ВИЧ
,
парво
вирус
В
19
и
др
.)
•
Бактериальный
(
пневмо
-,
менинго
-,
гонококки
,
бледная
трепонема
,
хламидия
,
микобактерия
туберкулеза
и
др
.)
•
Грибковый
(
кандида
,
гистоплазма
и
др
.)
•
Паразитарный
(
эхинококк
,
токсоплазма
и
др
.)
30–50%
а
5–10%
а
Редко
Редко
6
Перикардит
при
системных
аутоиммунных
заболеваниях
•
Системная
красная
волчанка
•
Ревматоидный
артрит
•
Анкилозирующий
спондилит
•
Системный
склероз
•
Дерматомиозит
•
Синдром
Рейтера
•
Семейная
средиземноморская
лихорадка
30%
b
30%
b
1%
b
>50%
b
Редко
Около
2%
b
0,7%
b
Аутоиммунный
процесс
типа
2
•
Ревматическая
лихорадка
•
Посткардиотомный
синдром
•
Постинфарктный
перикардит
(
эпистенокардитический
,
синдром
Дресслера
)
•
Аутореактивный
(
хронический
)
перикардит
20–50%
b
Около
20%
b
1–5%
b
23,1%
а
Перикардит
и
выпот
в
перикарде
при
заболеваниях
соседних
органов
•
Острый
инфаркт
миокарда
(
эпистенокардитический
перикардит
)
•
Миокардит
•
Аневризма
аорты
•
Инфаркт
легкого
•
Пневмония
•
Болезни
пищевода
•
Гидроперикард
при
хронической
сердечной
•
недостаточности
•
Паранеопластический
перикардит
5–20%
b
30%
b
Редко
Редко
Редко
Редко
Редко
Часто
Перикардит
при
нарушениях
метаболизма
•
Почечная
недостаточность
(
уремия
)
•
Микседема
•
Болезнь
Аддисона
•
Диабетический
кетоацидоз
•
Холестериновый
перикардит
•
Беременность
Часто
30%
b
Редко
Редко
Очень
редко
Редко
Травматический
перикардит
•
Прямое
повреждение
(
проникающее
ранение
грудной
клетки
,
перфорация
пищевода
,
инородные
тела
)
•
Непрямое
повреждение
(
непроникающее
ранение
грудной
клетки
,
раздражение
средостения
)
Редко
Редко
7
Неопластический
перикардит
•
Первичные
опухоли
•
Вторичные
метастатические
опухоли
•
Карцинома
легких
•
Карцинома
молочной
железы
•
Желудок
и
толстая
кишка
•
Карцинома
другой
локализации
•
Лейкемия
и
лимфома
•
Меланома
•
Саркома
•
Другие
опухоли
35%
а
Редко
Часто
40%
с
22%
с
3%
с
6%
с
15%
с
3%
с
7%
с
Идиопатический
перикардит
3,5%
а
(
по
другим
данным
>50%)
Примечания
.
а
-
проценты
определены
в
популяции
260
последовательно
поступивших
больных
,
подвергнутых
перикардиоцентезу
,
перикардиоскопии
и
биопсии
эпикарда
(
Марбургский
регистр
перикардитов
, 1988–2001
гг
.).
b
-
частота
в
специфических
группах
больных
(
например
,
системная
красная
волчанка
).
с
-
частота
у
больных
с
неопластическим
перикардитом
.
Таблица
2.
Клиническая
классификация
перикардитов
[ESC Guidelines, 2004]
Клинико
-
морфологический
вариант
Продолжительность
течения
А
.
Острые
перикардиты
1.
Фибринозный
(
или
сухой
)
2.
Экссудативный
(
серозно
-
фибринозный
,
гнойный
,
гнилостный
,
геморрагический
)
•
с
тампонадой
•
без
тампонады
В
.
Хронические
перикардиты
1.
Экссудативный
(
серозно
-
фибринозный
,
гнойный
,
гнилостный
,
геморрагический
)
•
с
тампонадой
•
без
тампонады
2.
Адгезивный
(
слипчивый
)
3.
Констриктивный
(
сдавливающий
)
•
«
Панцирное
сердце
»
С
.
Рецидивирующий
перикардит
менее
3
месяцев
более
3
месяцев
8
Клиника
перикардитов
Клинические
проявления
перикардитов
определяются
этиологией
заболевания
,
распространенностью
процесса
,
остротой
течения
,
видом
и
количеством
экссудата
,
скоростью
его
накопления
,
выраженностью
спаечного
процесса
и
т
.
д
.
Клиническая
картина
слагается
: 1)
из
общих
и
местных
проявлений
основного
заболевания
,
например
системной
красной
волчанки
,
туберкулеза
,
хронического
почечного
заболевания
,
пневмонии
и
т
.
д
. 2)
из
местных
и
общих
проявлений
самого
перикардита
и
3)
из
проявлений
вызванных
им
нарушений
кровообращения
и
других
функций
.
Острый
фибринозный
перикардит
В
продроме
часто
отмечаются
недомогание
,
непродуктивный
кашель
,
миалгии
и
лихорадка
.
Лихорадка
и
другие
проявления
перикардита
,
как
инфекционного
и
воспалительного
процесса
,
зависят
от
его
этиологии
и
основного
заболевания
,
на
фоне
которого
он
развился
.
Наиболее
частым
клиническим
проявлением
перикардита
является
боль
.
По
интенсивности
боль
варьирует
от
едва
ощутимой
(
может
совершенно
отсутствовать
)
до
выраженной
инфарктоподобной
, «
морфинной
»
боли
,
быть
плевритической
или
напоминать
стенокардию
.
Выраженность
болей
может
меняться
в
зависимости
от
положения
тела
,
фазы
дыхания
,
при
глотании
.
В
отличие
от
плеврита
боли
локализуются
,
как
правило
,
в
прекардиальной
области
и
за
грудиной
,
могут
иррадиировать
в
оба
плеча
,
область
трапециевидной
мышцы
,
но
чаще
вправо
в
подложечную
область
,
усиливаются
при
наклоне
туловища
вперед
,
надавливании
на
грудную
клетку
в
области
сердца
фонендоскопом
.
Основными
признаками
,
позволяющими
отличить
ангинозную
боль
от
перикардита
являются
:
постепенное
развитие
,
продолжительный
характер
,
отсутствие
связи
с
физической
нагрузкой
,
боли
не
купируются
нитроглицерином
,
ослабевают
от
ненаркотических
анальгетиков
.
При
общем
осмотре
нередко
обращает
на
себя
внимание
вынужденное
положение
пациента
.
Больной
в
постели
становится
на
колени
,
упираясь
головой
в
подушку
(
поза
«
глубокого
поклона
»)
или
лежит
на
правом
боку
с
подтянутыми
к
грудной
клетке
коленями
,
что
уменьшает
трение
воспаленных
листков
перикарда
и
снижает
выраженность
болевого
синдрома
.
Наиболее
важный
физикальный
признак
,
подтверждающий
наличие
перикардита
-
шум
трения
перикарда
,
однако
его
отсутствие
не
исключает
заболевания
.
Шум
трения
перикарда
выслушивается
у
1/3 - 1/2
больных
,
9
обуславливается
наличием
отложений
фибрина
на
поверхности
перикардиальных
листков
,
вовлеченных
в
воспалительный
процесс
.
Шум
трения
перикарда
лучше
всего
выслушивается
слева
от
грудины
,
у
ее
края
в
III
или
IV
межреберьях
в
конце
выдоха
с
наклоном
туловища
вперед
,
носит
локальный
,
ограниченный
характер
,
не
проводится
по
току
крови
,
сохраняется
при
задержке
дыхания
.
Как
правило
,
он
непостоянный
,
быстро
меняющий
интенсивность
и
характер
,
поэтому
больные
с
подозрением
на
перикардит
должны
осматриваться
достаточно
часто
.
Классический
перикардиальный
шум
имеет
2
усиления
,
возникающие
в
систолу
предсердий
и
желудочков
,
иногда
присоединяется
третий
компонент
в
период
раннего
диастолического
наполнения
желудочков
(
трехфазный
шум
Traube).
Шум
может
иметь
монофазный
характер
.
На
вовлечение
в
процесс
миокарда
может
указывать
появление
III
тона
сердца
.
Приоритетными
в
диагностике
острого
перикардита
являются
динамические
электрокардиографические
данные
.
Показательны
реполяризационные
изменения
(
изменения
сегментов
PQ
и
ST,
зубца
Т
).
При
отсутствии
других
заболеваний
сердца
фаза
деполяризации
не
изменяется
(
зубцы
Р
и
QRS-
комплексы
остаются
нормальными
).
ЭКГ
изменения
обусловлены
,
прежде
всего
,
субэпикардиальным
повреждением
и
сопутствующей
ишемией
соответствующих
слоев
миокарда
.
ЭКГ
-
картина
характеризуется
определенной
стадийностью
.
В
первую
стадию
(
продолжительность
от
нескольких
дней
до
одной
-
двух
недель
)
наблюдаются
диффузный
выпуклостью
вверх
подъем
сегмента
ST
с
реципрокной
депрессией
только
в
отведениях
aVR
и
V1,
смещение
сегмента
PR
в
противоположную
сторону
от
направленности
зубца
Р
.
Показательным
является
конкордантные
смещения
сегмента
ST
и
зубца
Т
(
рисунок
2).
Изменения
ЭКГ
,
характерные
для
первой
стадии
,
встречаются
более
чем
у
80%
больных
с
перикардитом
.
Во
вторую
стадию
ЭКГ
-
изменений
(
продолжительность
от
нескольких
дней
до
нескольких
недель
)
отмечается
нормализация
сегментов
ST
и
PR.
В
третьей
стадии
(
продолжительность
варьирует
от
нескольких
недель
до
1-2
месяцев
)
зубец
Т
становится
отрицательным
во
многих
отведениях
с
последующей
позитивизацией
в
четвертой
стадии
(
в
течение
2-3
месяцев
).
Дифференциальный
диагноз
ЭКГ
изменений
.
Причинами
подъема
сегмента
ST
может
быть
острый
коронарный
синдром
.
При
остром
крупноочаговом
инфаркте
миокарда
подъем
сегмента
ST
обычно
носит
вогнутый
(
флагоподобный
)
характер
,
ЭКГ
-
изменения
отражают