ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 1377
Скачиваний: 1
полости
,
тень
от
кальцината
левого
атриовентрикулярного
кольца
,
грудная
нисходящая
аорта
,
дилатированный
коронарный
синус
,
грыжа
пищеводного
отверстия
диафрагмы
,
киста
перикарда
.
У
больных
со
значительным
выпотом
сердце
может
свободно
колебаться
внутри
перикардиального
мешка
(“
плавающее
сердце
”) (
рисунок
6).
Усиленные
движения
сердца
вызывают
“
псевдодвижения
”
его
структур
.
К
ним
относятся
:
псевдопролапс
митрального
и
трикуспидального
клапанов
,
превдосистолическое
движение
митрального
клапана
кпереди
,
парадоксальное
движение
межжелудочковой
перегородки
,
среднесистолическое
прикрытие
створок
аортального
клапана
,
среднесистолическое
прикрытие
задней
створки
клапана
легочной
артерии
.
Рисунок
6.
Двумерные
эхокардиограммы
(
Фейгенбаум
,
Эхокардиография
, 1999)
в
позициях
по
длинной
оси
(
А
),
на
уровне
папиллярных
мышц
(
В
),
по
короткой
оси
на
уровне
основания
сердца
(
С
)
и
апикальной
4
х
камерной
позиции
(D)
при
большом
выпоте
(
РЕ
)
в
полости
перикарда
. LV –
левый
желудочек
, RV –
правый
желудочек
, LA –
левое
предсердие
, RA –
правое
предсердие
, Ao –
аорта
.
Двумерная
ЭхоКГ
позволяет
также
судить
о
природе
жидкости
в
перикарде
,
предположить
наличие
фибрина
,
свертков
крови
,
опухоли
,
воздуха
и
кальция
.
15
16
Дополнительные
методы
исследования
используются
в
случаях
,
если
предшествующие
тесты
не
позволили
прийти
к
определенному
выводу
.
При
проведении
ангиокардиографии
вследствие
наличия
жидкости
в
полости
перикарда
при
введении
контрастного
вещества
в
полость
правого
предсердия
четко
контурируемые
правые
отделы
сердца
отделены
пространством
от
края
сердечного
силуэта
.
Размер
выпота
,
по
данным
компьютерной
томографии
или
магнитно
-
резонансной
томографии
,
может
быть
больше
,
чем
при
ЭхоКГ
.
Дифференциальный
диагноз
проводят
с
увеличением
сердца
вследствие
миогенной
дилатации
полостей
—
прежде
всего
с
острым
миокардитом
и
дилатационной
кардиомиопатией
.
Отличительными
признаками
тяжелого
поражения
миокарда
являются
ритм
галопа
,
часто
—
систолический
шум
относительной
митральной
и
(
или
)
трикуспидальной
недостаточности
,
сравнительно
медленное
увеличение
размеров
сердца
,
которое
при
рентгенологическом
исследовании
сочетается
с
расширением
корней
и
другими
признаками
венозного
застоя
в
легких
,
а
также
одинаковая
выраженность
ослабления
пульсации
сердца
и
аорты
.
Уточнить
диагноз
позволяет
ЭхоКГ
.
Необходимо
иметь
в
виду
возможность
сочетанной
патологии
—
миоперикардита
и
тяжелого
поражения
миокарда
с
гидроперикардом
.
Основные
критерии
дифференциальной
диагностики
между
экссудативным
перикардитом
и
миогенным
увеличением
сердца
представлены
в
таблице
3.
Таблица
3.
Критерии
дифференциальной
диагностики
экссудативного
перикардита
и
миогенного
увеличения
размеров
сердца
[
В
.
В
.
Горбачев
и
др
., 2006
г
.]
Клинические
данные
Миогенное
увеличение
сердца
Экссудативный
перикардит
Границы
абсолютной
и
относительной
сердечной
тупости
Не
совпадают
Часто
совпадают
Верхушечный
толчок
Определяется
у
левой
границы
тупости
Часто
не
пальпируется
,
а
если
определяется
,
то
значительно
медиальнее
левой
границы
тупости
Тоны
сердца
Приглушены
Очень
тихие
17
Шумы
сердца
Может
быть
систолический
или
диастолический
Может
быть
шум
трения
перикарда
Недостаточность
кровообращения
Соответствует
объективным
данным
Выраженное
несоответствие
между
«
тихим
и
малым
»
сердцем
и
выраженными
застойными
проявлениями
Размеры
сердечной
тени
Почти
постоянны
Могут
быстро
изменяться
Пульсация
сердца
(
рентгено
-,
эхологически
)
Сплошная
Часто
двухконтурная
Конфигурация
сердца
Соответствует
таковой
при
основном
заболевании
Распластана
на
диафрагме
,
«
флягообразная
»
Продольный
размер
сердца
Обычно
превышает
поперечные
размеры
Часто
меньше
поперечных
размеров
Застой
в
легких
Имеется
Редко
,
выражен
незначительно
или
отсутствует
Асцит
Появляется
поздно
Возникает
рано
,
резко
выражен
Увеличение
печени
Появляется
поздно
Возникает
рано
,
резко
выражен
Отеки
на
нижних
конечностях
Появляются
рано
,
выражены
Появляются
очень
поздно
,
слабо
выражены
Венозное
давление
Повышается
в
поздних
стадиях
Повышается
очень
рано
Инотропные
средства
Часто
показаны
Не
показаны
Тампонада
сердца
Угрожающее
жизни
состояние
,
развивающееся
вследствие
резкого
повышения
внутриперикардиального
давления
(
за
счет
накопления
в
его
полости
экссудата
,
крови
,
гноя
,
газа
в
результате
выпота
,
травмы
или
разрыва
сердечной
мышцы
),
приводящее
к
сдавлению
сердца
и
резкому
уменьшению
диастолического
наполнения
желудочков
и
резкому
падению
ударного
объема
сердца
.
Тампонаду
сердца
можно
считать
декомпенсированной
фазой
его
сдавления
.
Клинические
проявления
тампонады
—
это
следствие
резкого
падения
сердечного
выброса
и
развития
системного
венозного
застоя
.
Однако
18
классическая
картина
,
заключающаяся
в
падении
артериального
давления
,
повышении
венозного
давления
и
маленьком
малоподвижном
сердце
с
глухими
сердечными
тонами
(
триада
Бека
),
обычно
встречается
лишь
при
тяжелой
острой
тампонаде
,
возникающей
в
течение
минут
даже
при
небольшом
количестве
жидкости
,
вызванной
,
например
,
разрывом
миокарда
.
Выпоты
,
накапливающиеся
в
полости
перикарда
медленно
,
зачастую
протекают
бессимптомно
.
При
этом
тампонада
развивается
постепенно
,
клинические
проявления
напоминают
таковые
при
экссудативном
перикардите
.
Большой
объем
выпота
характерен
для
опухолевых
,
туберкулезных
,
холестериновых
,
уремических
и
миксематозных
перикардитов
,
а
также
для
паразитарных
поражений
перикарда
.
Примерно
у
трети
пациентов
с
бессимптомными
большими
хроническими
перикардиальными
выпотами
тампонада
сердца
возникает
неожиданно
.
При
осмотре
-
вынужденное
сидячее
положение
пациента
с
наклоном
туловища
вперед
;
прогрессирующая
общая
слабость
и
неспособность
больных
выполнять
даже
минимальные
физические
нагрузки
;
головокружение
,
а
в
тяжелых
случаях
—
преходящие
нарушения
сознания
,
указывающие
на
недостаточную
перфузию
головного
мозга
;
усиление
набухания
шейных
вен
на
вдохе
(
симптом
Куссмауля
);
нарастающая
одышка
до
40-60
дыханий
в
минуту
;
гипотония
,
тахикардия
(
рефлекторного
происхождения
);
возбужденное
состояние
;
страх
смерти
;
гепатомегалия
(
увеличенная
,
болезненная
при
пальпации
печень
,
особенно
ее
левая
доля
);
почечная
недостаточность
;
асцит
;
периферические
отеки
.
Парадоксальный
пульс
–
важнейший
признак
сердечной
тампонады
,
заключающийся
в
ослаблении
или
исчезновении
артериального
пульса
во
время
вдоха
,
обусловленный
снижением
систолического
артериального
давления
на
вдохе
на
10-12
мм
рт
.
ст
.
Сочетание
парадоксального
пульса
и
усиления
набухания
шейных
вен
на
вдохе
описывается
как
двойной
инспираторный
феномен
Куссмауля
.
Однако
парадоксальный
пульс
не
является
патогномоничным
признаком
тампонады
и
может
встречаться
при
хронических
обструктивных
заболеваниях
легких
,
тромбоэмболии
легочной
артерии
,
реже
при
рестриктивной
кардиомиопатии
и
констриктивном
перикардите
.
Характерно
отсутствие
влажных
хрипов
в
легких
.
Диагностика
тампонады
сердца
строится
в
основном
на
клинической
картине
резком
снижении
показателей
гемодинамики
.
На
ЭКГ
определяются
изменения
,
характерные
для
острого
перикардита
,
но
они
,
как
правило
,
неспецифичны
для
тампонады
сердца
.
Также
могут
регистрироваться
:
тотальное
снижение
вольтажа
комплексов
QRS
во
всех
отведениях
,
перегрузка
предсердий
,
относительно
кратковременный
подъем
сегмента
RS–
Т
в
нескольких
отведениях
,
неспецифические
изменения
зубца
Т
(
сглаженность
,
инверсия
),
аритмии
,
блокада
ножек
пучка
Гиса
.
Наиболее
характерный
для
тампонады
признак
-
полная
электрическая
альтернация
(
рисунок
7):
изменения
амплитуды
зубца
Р
,
комплекса
QRS
и
зубца
Т
,
проявляющиеся
регулярным
чередованием
относительно
высокоамплитудных
комплексов
с
комплексами
меньшей
амплитуды
(
обусловлена
колебанием
сердца
в
сердечной
сумке
).
Рисунок
7. (
Т
.
Р
.
Харрисон
«
Внутренние
болезни
»).
Полная
электрическая
альтернация
на
фоне
тампонады
сердца
.
ЭхоКГ
исследование
позволяет
выявить
следующие
признаки
тампонады
:
диастолический
коллапс
передней
стенки
правого
желудочка
(
рисунок
8),
коллапс
правого
предсердия
,
левого
предсердия
и
очень
редко
левого
желудочка
;
увеличение
жесткости
стенки
левого
желудочка
в
диастолу
(“
псевдогипертрофия
”);
расширение
нижней
полой
вены
(
отсутствие
спадения
при
вдохе
), “
плавающее
сердце
” (
вызывает
псевдопролапс
и
псевдосистолическое
движение
межжелудочковой
перегородки
и
закрытие
створок
аортального
клапана
в
середине
ситолы
).
При
допплеровском
исследовании
-
увеличение
кровотока
через
трикуспидальный
клапан
и
уменьшение
через
митральный
во
время
вдоха
(
и
обратное
соотношение
при
выдохе
);
систолический
и
диастолический
кровоток
в
венах
большого
круга
кровообращения
снижен
при
выдохе
,
усилен
обратный
кровоток
при
сокращении
предсердий
.
В
М
-
режиме
цветового
допплера
-
большие
дыхательные
флюктуации
кровотока
на
митральном
/
трикуспидальном
клапанах
.
19