ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 2065
Скачиваний: 2
определенную
зону
кровоснабжения
инфарктсвязанной
коронарной
артерии
,
часто
встречается
зубец
Q
и
снижение
вольтажа
зубца
R.
Инверсия
зубца
Т
отмечается
еще
до
возвращения
сегмента
ST
к
изолинии
.
Депрессия
сегмента
PR
наблюдается
редко
.
Рисунок
2.
ЭКГ
:
острый
перикардит
(
Т
.
Р
.
Харрисон
«
Внутренние
болезни
»).
Описание
в
тексте
.
Иногда
в
диагностические
заблуждения
вводит
ЭКГ
-
синдром
ранней
реполяризации
желудочков
,
где
также
наблюдается
подъем
вогнутого
сегмента
ST,
наиболее
выраженный
в
левых
прекордиальных
отведениях
.
Но
при
синдроме
ранней
реполяризации
желудочков
нет
характерной
для
острого
перикардита
динамики
,
зубцы
T,
как
правило
,
высокие
.
Наличие
перикардита
вероятно
,
если
в
отведении
V6
смещение
точки
j
составляет
>25%
высоты
зубца
Т
(
изолинией
служит
интервал
P-R).
При
эхокардиографическом
и
рентгенологическом
исследованиях
характерные
признаки
не
обнаруживаются
.
Данные
лабораторных
исследований
также
не
являются
специфичными
.
В
крови
определяются
лейкоцитоз
(
чаще
свидетельствует
о
гнойном
перикардите
),
ускорение
СОЭ
,
повышение
С
-
реактивного
белка
.
Определение
антинуклеарных
антител
,
ревматоидного
фактора
,
противовирусных
антител
,
онкомаркеров
,
гормонов
щитовидной
железы
,
показателей
функции
почек
и
др
.
проводится
для
установления
этиологической
причины
перикардита
.
У
35-50%
больных
с
острым
перикардитом
в
плазме
крови
повышается
концентрация
тропонина
,
что
свидетельствует
о
вовлечении
в
воспалительный
процесс
сердечной
мышцы
(
миоперикардит
).
Степень
повышения
тропонина
в
10
11
плазме
связана
с
выраженностью
воспалительного
процесса
в
миокарде
и
коррелирует
с
амплитудой
подъема
сегмента
ST
на
ЭКГ
.
Концентрация
тропонина
обычно
возвращается
к
норме
в
течение
1-2
недель
.
Более
длительное
сохранение
повышенного
уровня
тропонина
(> 2
недель
)
является
неблагоприятным
прогностическим
признаком
.
На
наличие
возможного
миоперикардита
указывает
также
повышение
в
крови
уровня
миоглобина
.
Иногда
в
сыворотке
крови
увеличивается
концентрация
общей
креатинфосфокиназы
(
КФК
)
и
ее
MB-
фракции
,
однако
реакция
со
стороны
этих
ферментов
отмечается
менее
часто
,
чем
повышение
тропонина
.
Острый
экссудативный
перикардит
Острый
экссудативный
перикардит
–
заболевание
перикарда
с
нарушением
всасывания
воспалительного
экссудата
и
накоплением
его
в
сердечной
сумке
.
Может
возникать
как
первичное
заболевание
или
развиваться
после
сухого
перикардита
при
неадекватном
лечении
.
Нарушение
гемодинамики
при
экссудативном
перикардите
можно
представить
следующим
образом
:
накопление
выпота
–
повышение
давления
в
полости
перикарда
–
сдавление
сердца
–
уменьшение
венозного
притока
,
диастолического
наполнения
и
снижение
ударного
объема
сердца
при
сохраненной
сократительной
функции
миокарда
.
Из
-
за
затруднения
наполнения
правого
предсердия
ограничивается
поступление
крови
в
малый
круг
кровообращения
,
что
объясняет
отсутствие
застойных
явлений
в
легких
.
Клинические
проявления
экссудативного
перикардита
определяются
количеством
экссудата
,
его
характером
и
скоростью
накопления
.
При
малом
количестве
экссудата
гемодинамика
не
нарушается
и
клинические
проявления
сходны
с
сухим
перикардитом
.
По
мере
накопления
экссудата
наблюдается
нарастание
симптоматики
.
Давление
перикардиального
выпота
на
трахею
может
быть
одной
из
причин
упорного
"
лающего
"
сухого
кашля
.
Сдавление
пищевода
приводит
к
затруднению
глотания
,
давление
на
возвратный
нерв
гортани
-
к
изменениям
голоса
.
При
сдавлении
диафрагмального
и
блуждающего
нервов
появляются
жалобы
на
икоту
,
тошноту
,
рвоту
,
определяется
брадикардия
.
Из
-
за
ограничения
подвижности
диафрагмы
перестает
участвовать
в
дыхании
живот
(
признак
Винтера
).
Боль
постепенно
ослабевает
и
становится
тупой
,
иногда
это
просто
чувство
тяжести
в
области
сердца
.
Появляется
одышка
при
физической
нагрузке
,
которая
становится
слабее
в
положении
сидя
при
наклоне
туловища
12
вперед
.
При
таком
положении
тела
экссудат
скапливается
в
нижних
отделах
перикарда
,
в
результате
чего
уменьшается
сдавление
верхней
полой
вены
.
Причина
нарастающей
одышки
-
гиповолемия
малого
круга
кровообращения
и
нарушение
газового
состава
крови
.
Кроме
того
ей
способствует
значительное
затруднение
дыхательной
функции
легких
и
дыхательных
экскурсий
диафрагмы
из
-
за
сдавления
их
большим
перикардиальным
экссудатом
.
При
общем
осмотре
выявляются
бледность
кожных
покровов
,
диффузный
цианоз
,
субиктеричность
склер
.
Появляются
признаки
правожелудочковой
недостаточности
:
положительный
венный
пульс
(
венозный
застой
проявляется
набуханием
шейных
вен
и
их
систолической
пульсацией
),
гепатомегалия
,
одновременно
наблюдается
одутловатость
лица
.
Характерно
более
раннее
появление
асцита
по
сравнению
с
периферическими
отеками
.
Отеки
на
ногах
возникают
на
поздних
стадиях
заболевания
.
Перкуторно
определяется
расширение
границ
относительной
и
абсолютной
сердечной
тупости
.
В
большинстве
случаев
верхушечный
толчок
в
прекардиальной
области
не
пальпируется
,
в
положении
лежа
может
определяться
в
III-IV
межреберьях
слева
(
сердце
как
бы
«
всплывает
»).
При
перкуссии
области
легких
можно
выявить
признак
Бамбергера
-
Пинса
-
Эварта
-
притупление
под
левой
лопаткой
,
обусловленное
сдавлением
основания
легких
.
При
наклоне
тела
пациента
вперед
жидкость
в
перикарде
частично
освобождает
косую
пазуху
,
легкое
расправляется
,
тупость
под
лопаткой
исчезает
,
нормализуется
дыхание
,
в
этой
зоне
появляются
многочисленные
крепитирующие
и
глухие
мелкопузырчатые
хрипы
.
Аускультативно
определяюся
приглушенные
тоны
сердца
,
которые
могут
сочетаться
с
шумом
трения
перикарда
.
Если
удается
проследить
эволюцию
перикардита
от
сухого
до
выпотного
,
то
можно
наблюдать
ослабление
шума
трения
перикарда
.
При
большом
количестве
экссудата
в
ряде
случаев
выслушивается
короткий
,
грубый
систолический
шум
(
обусловлен
псевдопролабированием
митрального
клапана
),
исчезающий
после
удаления
или
рассасывания
экссудата
.
ЭКГ
-
признаки
не
являются
специфичными
:
тотальное
снижение
вольтажа
комплексов
QRS
во
всех
отведениях
(
по
мере
рассасывания
экссудата
вольтаж
возрастает
),
признаки
перегрузки
предсердий
,
различные
виды
аритмии
.
На
рентгенограмме
грудной
клетки
определяется
увеличенный
сердечный
силуэт
с
четкими
округлыми
контурами
,
который
может
иметь
конфигурацию
«
бутыли
с
водой
».
На
боковых
рентгенограммах
–
светлые
линии
в
пределах
границы
сердца
и
перикарда
(
признак
«
нимба
»
эпикарда
).
Характерно
отсутствие
застоя
в
легких
(
чистые
легочные
поля
),
укорочение
и
расширение
сосудистого
пучка
в
поперечнике
,
прежде
всего
за
счет
расширения
верхней
полой
вены
(
рисунок
3).
Могут
определяться
признаки
ателектаза
левого
легкого
(
признак
Эварта
).
При
проведении
рентгеноскопического
исследования
-
отсутствие
пульсации
по
контурам
сердечной
тени
.
А
В
Рисунок
3.
Рентгенологические
снимки
пациента
с
экссудативным
перикардитом
(
иллюстрация
из
книги
Т
.
Р
.
Харрисона
«
Внутренние
болезни
»):
А
–
в
прямой
проекции
,
В
–
в
боковой
проекции
(
стрелками
указан
признак
«
нимба
перикарда
»).
Наиболее
информативным
,
неинвазивным
и
доступным
методом
в
диагностике
экссудативного
перикардита
является
эхокардиография
(
ЭхоКГ
),
обладающая
достаточной
чувствительностью
и
специфичностью
.
В
связи
с
тем
,
что
это
безопасное
исследование
и
может
быть
выполнено
у
постели
больного
,
Эхо
-
КГ
стала
наиболее
популярным
методом
диагностики
перикардиального
выпота
.
Двумерная
Эхо
-
КГ
–
основной
метод
диагностики
выпота
в
полости
перикарда
.
В
норме
в
систолу
желудочков
обнаруживается
незначительное
разделение
листков
перикарда
,
соответствующее
нормальному
,
физиологическому
количеству
жидкости
в
перикардиальной
полости
.
Места
,
где
накапливается
жидкость
,
вероятно
,
более
зависят
от
способности
перикарда
растягиваться
.
В
большей
степени
способны
расширяться
заднее
слепое
пространство
и
зоны
за
боковыми
стенками
.
Эти
области
оказывают
меньшее
сопротивление
растяжению
перикарда
,
формируя
зоны
,
где
13
первоначально
скапливается
жидкость
.
Позже
,
когда
выпот
увеличивается
и
полностью
окружает
сердце
,
оно
может
свободно
перемещаться
и
способно
расположиться
в
окружающей
жидкости
сзади
.
Оптимальной
позицией
для
диагностики
перикардита
является
субкостальная
четырехкамерная
позиция
.
При
накоплении
выпота
в
полости
перикарда
появляется
эхо
-
негативное
пространство
вначале
по
задней
стенке
левого
желудочка
и
кпереди
от
нисходящей
части
аорты
(
рисунок
4, 5),
затем
между
передней
частью
перикарда
правого
желудочка
и
париетальной
частью
перикарда
непосредственно
под
передней
грудной
стенкой
-
сепарация
листков
перикарда
.
Рисунок
4.
Эхо
-
КГ
при
незначительном
количестве
перикардиального
выпота
:
парастернальная
длинная
ось
левого
желудочка
. LV –
левый
желудочек
, RV –
правый
желудочек
, LA –
левое
предсердие
, Ao –
аорта
.
Стрелками
показан
выпот
в
перикардиальной
полости
кзади
от
левого
желудочка
.
Рисунок
5.
Эхо
-
КГ
при
незначительном
количестве
перикардиального
выпота
:
апикальная
четырехкамерная
позиция
. LV –
левый
желудочек
, RV –
правый
желудочек
,
LA –
левое
предсердие
.
Стрелками
показан
осумкованый
выпот
вблизи
правого
предсердия
.
Используют
следующие
градации
выраженности
выпота
:
небольшой
(
расхождение
листков
перикарда
в
диастолу
менее
10
мм
),
умеренный
(10-20
мм
),
большой
(>20
мм
),
очень
большой
(>20
мм
в
сочетании
со
сдавлением
сердца
).
Критерии
оценки
количества
жидкости
в
полости
перикарда
по
объему
:
незначительное
количество
жидкости
–
до
100-150
мл
,
умеренное
– 150-500
мл
,
большое
–
более
500
мл
.
Структуры
,
которые
ошибочно
могут
быть
приняты
за
жидкость
в
полости
перикарда
:
эпикардиальный
жир
,
жидкость
в
левой
плевральной
14