ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 1373
Скачиваний: 1
35
К
предрасполагающим
факторам
относят
предшествующий
выпот
в
перикарде
,
угнетение
иммунитета
,
хронические
заболевания
(
алкоголизм
,
ревматоидный
артрит
и
др
.),
операции
на
сердце
,
травму
грудной
клетки
.
Чаще
бактериальный
перикардит
бывает
гнойным
,
реже
геморрагическим
,
еще
реже
–
гнилостным
.
При
данной
форме
заболевания
,
кроме
обычных
симптомов
перикардита
,
появляются
признаки
воспалительного
процесса
,
часто
септическое
состояние
.
При
подозрении
на
бактериальный
перикардит
показано
выполнение
перикардиоцентеза
с
последующим
исследованием
пунктата
для
определения
возбудителя
и
его
чувствительности
к
антибиотикам
.
Жидкость
из
перикарда
окрашивается
по
Граму
,
проводится
кислотостойкая
окраска
,
а
также
окраска
на
грибы
(
класс
I,
уровень
доказанности
В
).
Необходимо
промывание
полости
перикарда
в
сочетании
с
эффективной
системной
антибиотикотерапией
:
комбинация
антистафилококкового
антибиотика
с
аминогликозидом
(
например
,
ванкомицин
мг
/
кг
внутривенно
2-3
раза
в
сутки
)
с
последующей
коррекцией
в
зависимости
от
результатов
культурального
исследования
.
Антибиотики
вводятся
внутривенно
:
1.
ванкомицин
1
г
(15
мг
/
кг
)
каждые
12
часов
;
2.
цефтриаксон
по
1-2
г
1-2
раза
в
сутки
(
суточная
доза
не
должна
превышать
4
г
);
3.
ципрофлоксацин
по
200
мг
(
при
тяжелых
инфекциях
- 400
мг
) 2
раза
в
сутки
(
класс
I,
уровень
доказанности
В
).
Внутриперикардиальное
введение
антибиотиков
эффективно
,
но
недостаточно
.
Частое
орошение
полости
перикарда
урокиназой
или
стрептокиназой
может
разжижать
гнойный
экссудат
,
однако
при
гнойной
трансформации
процесса
предпочтительнее
открытое
хирургическое
дренирование
полости
перикарда
(
субксифоидальная
перикардиотомия
)
(
класс
I,
уровень
доказанности
В
).
Пациентам
с
плотными
спайками
,
локализованным
гнойным
выпотом
,
повторяющейся
тампонадой
,
персистирующей
инфекцией
и
нарастающей
констрикцией
сердца
показано
выполнение
перикардэктомии
.
На
фоне
массивной
системной
антибиотикотерапии
периоперационная
летальность
при
проведении
перикардэктомии
достигает
8%.
Туберкулезный
перикардит
36
По
данным
Европейского
общества
кардиологов
в
последнее
десятилетие
в
развитых
странах
туберкулезные
перикардиты
развиваются
,
как
правило
,
у
пациентов
с
иммунодефицитом
.
При
отсутствии
лечения
смертность
достигает
85%,
констрикция
сердца
- 30-50%.
При
туберкулезе
возможно
развитие
любой
известной
формы
перикардита
.
Клинические
симптомы
разнообразны
.
Туберкулезный
перикардит
может
протекать
как
острый
процесс
с
выпотом
и
без
него
;
рецидивирующий
бессимптомный
зачастую
с
большим
выпотом
в
сердечной
сорочке
;
впервые
манифестировать
тампонадой
сердца
.
Кроме
того
,
для
перикардита
туберкулезной
этиологии
характерна
большая
склонность
к
развитию
спаечного
процесса
и
переходу
в
хронический
сдавливающий
перикардит
с
кальцификацией
листков
перикарда
.
Поражение
перикарда
возникает
как
в
результате
аутоиммунных
процессов
,
так
и
вследствие
непосредственного
поражения
его
листков
возбудителем
туберкулеза
.
Перикардит
может
быть
первым
клиническим
проявлением
туберкулеза
или
протекать
на
фоне
туберкулезного
поражения
других
органов
.
В
первом
случае
перикардит
характеризуется
определенным
комплексом
симптомов
,
во
втором
-
он
маскируется
основным
туберкулезным
заболеванием
.
Туберкулезную
этиологию
перикардита
можно
заподозрить
на
основании
перенесенного
туберкулеза
в
прошлом
.
Туберкулезный
перикардит
может
проявляться
явным
активным
процессом
,
но
часто
характеризуется
вялым
,
малосимптомным
,
длительно
незаметным
течением
.
Боли
в
области
сердца
редки
,
пациент
предъявляет
жалобы
на
общее
недомогание
,
потливость
преимущественно
в
ночное
время
,
непродуктивный
кашель
,
субфебрилитет
.
Изменения
на
ЭКГ
не
регистрируются
,
так
как
миокард
в
патологический
процесс
не
вовлекается
.
Появляющийся
экссудат
почти
не
сопровождается
общими
изменениями
в
организме
и
воспалительными
изменениями
со
стороны
крови
(
так
называемое
«
холодное
течение
»).
Гиперэргические
формы
первичного
туберкулеза
иногда
протекают
не
только
с
поражением
перикарда
,
но
и
плевры
,
и
брюшины
.
В
таких
случаях
развивается
туберкулезный
полисерозит
:
перикардит
,
плеврит
и
перитонит
.
В
случаях
непосредственного
поражения
листков
перикарда
возбудителем
туберкулеза
клиническая
картина
характеризуется
большой
тяжестью
и
остротой
.
Таким
вариантам
перикардита
свойственны
тяжелое
общее
состояние
пациента
,
высокая
температура
,
профузные
ночные
поты
,
37
потеря
массы
тела
,
быстрое
накопление
экссудата
с
высокой
вероятностью
развития
спаечных
процессов
и
переходу
в
констриктивную
форму
заболевания
.
Туберкулезная
этиология
перикардита
считается
установленной
при
наличии
экстракардиальной
формы
заболевания
.
Кожный
туберкулиновый
тест
может
быть
ложноотрицательным
у
25-33%
и
ложноположительным
у
30-40%
пожилых
пациентов
.
При
перикардиоценте
диагноз
туберкулезного
перикардита
можно
установить
в
30-76%
случаев
в
зависимости
от
методов
анализа
извлеченного
экссудата
.
Характерно
большое
содержание
белка
и
лейкоцитов
.
Высокочувствительными
и
специфичными
тестами
в
диагностике
туберкулезного
перикардита
являются
повышенная
активность
аденозин
деаминазы
и
большая
концентрация
γ
-
интерферона
в
перикардиальной
жидкости
,
а
также
результаты
полимеразной
цепной
реакции
,
позволяющей
выявлять
даже
единичные
клетки
микобактерий
.
Улучшить
точность
диагностики
помогают
перикардиоскопия
и
биопсия
перикарда
(
последняя
обеспечивает
быструю
диагностику
и
обладает
100%
чувствительностью
).
Для
лечения
туберкулезных
перикардитов
используются
различные
комбинации
антитуберкулезных
препаратов
.
Длительность
лечения
составляет
6, 9
и
24
месяца
.
Начальное
лечение
должно
включать
назначение
изониазида
300
мг
/
день
,
рифампицина
600
мг
/
день
,
пиразинамида
15-30
мг
/
кг
/
день
и
этамбутола
15-25
мг
/
кг
/
день
.
По
истечении
двух
месяцев
при
благоприятном
течении
пациенты
могут
быть
переведены
на
прием
двух
препаратов
(
изониазида
и
рифампицина
) (
класс
I,
уровень
доказанности
В
).
По
данным
Европейского
общества
кардиологов
противотуберкулезными
препаратами
следует
лечить
только
пациентов
с
установленным
или
очень
вероятным
туберкулезным
перикардитом
.
Эффективность
применения
противотуберкулезного
лечения
для
предупреждения
сдавления
сердца
при
хроническом
выпоте
в
перикарде
неясной
этиологии
не
доказана
.
Целесообразность
использования
кортикостероидов
остается
спорной
.
Метаанализ
результатов
исследований
,
изучавших
эффективность
лечения
больных
с
выпотным
или
сдавливающим
перикардитом
туберкулезной
этиологии
,
дает
основания
полагать
,
что
назначение
туберкулостатиков
в
сочетании
с
кортикостероидами
может
снижать
смертность
,
а
также
потребность
в
перикардиоцентезе
или
перикардэктомии
(
класс
IIa,
уровень
38
доказанности
А
).
Так
как
рифампицин
индуцирует
его
метаболизм
в
печени
,
преднизолон
назначается
в
относительно
высокой
дозе
(1–2
мг
/
кг
в
сутки
).
Через
5–7
суток
дозу
постепенно
уменьшают
с
отменой
через
6–8
недель
.
Если
,
несмотря
на
комбинированное
лечение
,
наблюдается
нарастание
перикардиального
выпота
,
увеличивается
центральное
венозное
давление
и
развивается
сдавление
сердца
,
показана
перикардэктомия
,
которую
рекомендуется
выполнять
по
истечении
4-6
недель
от
начала
терапии
(
класс
I,
уровень
доказанности
В
).
Перикардит
при
почечной
недостаточности
Вариант
асептической
формы
заболевания
.
У
пациентов
,
страдающих
заболеванием
почек
,
осложнившимся
почечной
недостаточностью
,
поражение
перикарда
встречается
примерно
в
20%
случаев
.
В
структуре
общей
летальности
больных
с
терминальной
хронической
почечной
недостаточностью
,
получающих
лечение
гемодиализом
,
уремический
перикардит
составляет
3-4%.
Описаны
две
формы
заболевания
:
•
Уремический
перикардит
,
выявлявшийся
у
6–10%
больных
с
выраженной
острой
или
хронической
почечной
недостаточностью
до
широкого
распространения
гемодиализа
.
Возникает
из
-
за
воспаления
висцерального
и
париетального
перикарда
и
связан
с
уровнем
азотемии
(
остаточный
азот
обычно
более
60
мг
/
дл
).
•
Перикардит
,
связанный
с
гемодиализом
.
Возникает
примерно
у
13%
пациентов
во
время
поддерживающего
гемодиализа
,
редко
при
хроническом
перитонеальном
диализе
,
и
связан
с
неадекватным
результатом
процедур
и
/
или
перегрузкой
жидкостью
.
Патогенез
перикардита
может
быть
представлен
следующим
образом
:
попадая
в
полость
перикарда
в
процессе
физиологической
транссудации
и
резорбции
,
вещества
из
группы
«
уремических
токсинов
»
способны
вызывать
воспаление
листков
сердечной
сорочки
.
В
составе
экссудата
в
полость
перикарда
проникают
компоненты
плазмы
,
в
том
числе
и
факторы
коагуляции
и
фибринолиза
.
В
полости
перикарда
усиленно
образуется
фибрин
.
Низкая
фибринолитическая
активность
выпота
способствует
организации
фибриновых
волокон
,
отложению
их
на
утолщенных
листках
сердечной
сорочки
и
развитию
спаечного
процесса
.
Кроме
того
,
отложение
фибрина
и
воспалительные
процессы
в
перикардиальных
листках
39
препятствуют
физиологической
реабсорбции
жидкости
,
что
приводит
к
накоплению
экссудата
и
развитию
тампонады
сердца
.
Клинические
проявления
включают
лихорадку
и
боль
в
груди
,
однако
многие
больные
асимптомны
.
Шум
трения
перикарда
может
присутствовать
даже
при
больших
выпотах
или
быть
преходящим
.
Из
-
за
поражения
вегетативной
нервной
системы
ЧСС
невысокая
(60–80
уд
/
мин
)
даже
во
время
тампонады
,
несмотря
на
лихорадку
и
гипотонию
.
Клиническая
картина
может
усугубляться
также
за
счет
анемии
.
Так
как
миокард
при
данной
форме
перикардита
в
процесс
не
вовлекается
,
на
ЭКГ
нет
типичных
диффузных
конкордантных
смещений
сегмента
ST
и
зубца
Т
.
Если
ЭКГ
типична
для
острого
перикардита
,
следует
подозревать
интеркуррентную
инфекцию
.
Основой
для
диагностики
являются
данные
эхокардиографии
.
Наличие
уремического
перикардита
требует
интенсивного
лечения
почечного
заболевания
,
проведения
гемодиализа
и
ставит
вопрос
о
возможной
трансплантации
почек
.
Большинство
пациентов
быстро
реагируют
на
лечение
гемо
-
и
перитонеальным
диализом
.
Интенсивный
гемодиализ
обычно
приводит
к
исчезновению
перикардита
в
течение
1–2
недель
.
Для
профилактики
развития
гемоперикарда
,
гемодиализ
необходимо
проводить
без
гепарина
.
При
проведении
диализа
необходим
контроль
над
уровнем
калия
и
фосфатов
крови
.
При
перикардитах
,
резистентных
к
гемодиализу
или
невозможности
проведения
гемодиализа
без
гепаринизации
может
быть
использовании
перитонеальный
диализ
.
Если
нет
эффекта
от
лечения
гемо
-
и
перитонеальным
диализом
,
назначение
НПВС
и
глюкокортикостероидов
малоэффективно
.
Показанием
к
проведению
перикардиоцентеза
являются
тампонада
сердца
и
хронические
большие
выпоты
в
перикарде
,
устойчивые
к
диализу
(
класс
IIa,
уровень
доказанности
В
).
При
сохраняющихся
после
проведения
перикардиоцентеза
или
субксифоидальной
перикардиотомии
больших
выпотах
с
клинической
симптоматикой
целесообразно
внутриперикардиальное
введение
кортикостероидов
.
С
этой
целью
используется
триамцинолона
гексацетонид
50
мг
каждые
6
ч
в
течение
2–3
суток
.
Из
-
за
высокой
смертности
выполнение
перикардэктомии
показано
только
рефрактерным
пациентам
с
тяжелыми
симптомами
.