ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 1378
Скачиваний: 1
25
и
ригидного
перикарда
.
Перикард
-
тон
обычно
отличается
большой
интенсивностью
(
указывает
на
значительную
степень
сдавления
крупных
вен
,
показание
для
экстренного
оперативного
лечения
).
Характерен
ранний
диастолический
шум
на
высоте
вдоха
.
Шумы
сердца
в
покое
могут
не
выслушиваться
.
В
терминальный
период
нарастают
дистрофические
изменения
внутренних
органов
,
тяжелые
изменения
функции
печени
,
тотальные
отеки
(
вследствие
гипопротеинемии
,
гипоальбуминемии
),
которые
резистентны
к
обычному
традиционному
лечению
.
Размеры
сердца
не
увеличены
.
На
ЭКГ
кроме
характерной
для
констриктивного
перикардита
триады
изменений
(
высокий
зубец
Р
,
низковольтный
комплекс
QRS,
отрицательный
зубец
Т
)
наблюдаются
изменения
формы
комплекса
QRS:
расщепление
,
расширение
,
образование
зазубрин
,
углубление
зубца
Q,
которые
свидетельствуют
о
глубине
вовлечений
в
патологический
процесс
миокарда
.
Увеличенный
зубец
Р
резко
контрастирует
с
низковольтным
комплексом
QRS,
свидетельствуя
о
рабочей
гипертрофии
предсердий
.
На
фоне
развития
миофиброза
появляются
разнообразные
нарушения
ритма
и
проводимости
(
постоянная
,
ригидная
мерцательная
аритмия
;
атриовентрикулярные
блокады
;
нарушение
внутрижелудочковой
проводимости
),
редко
картина
псевдоинфаркта
.
Рентгенологически
определяется
"
неподвижное
"
маленькое
сердце
,
не
меняющее
формы
и
положения
при
дыхательных
экскурсиях
и
перемене
положения
тела
,
по
гипокинетическому
контуру
которого
могут
обнаруживаться
участки
гиперкинеза
за
счет
частичной
"
фенестрации
"
плотного
перикарда
,
увеличенные
в
размерах
предсердия
и
уменьшенные
желудочки
,
отсутствие
талии
сердца
,
кальцификация
перикарда
.
Характерно
отсутствие
застойных
явлений
в
легких
.
При
выполнении
ЭхоКГ
выявляются
утолщение
и
кальцификация
перикарда
,
сращение
листков
перикарда
,
параллельные
движения
листков
перикарда
и
эпикарда
,
парадоксальное
движение
межжелудочковой
перегородки
,
дилатация
предсердий
при
нормальных
или
уменьшенных
желудочках
,
нарушение
диастолической
функции
.
После
ранней
диастолы
диаметр
левого
желудочка
не
расширяется
,
нижняя
полая
и
печеночные
вены
не
коллабируют
при
глубоком
вдохе
.
Проведение
компьютерной
томографии
и
ядерно
магнитного
резонанса
позволяет
определить
кальциноз
,
утолщение
листков
перикарда
,
атрофию
и
фиброз
миокарда
(
рисунок
10).
Рисунок
10.
Компьютерная
томография
пациента
с
констриктивным
перикардитом
.
Стрелками
показан
утолщенный
перикард
.
Рецидивирующий
перикардит
Объединяет
случаи
интермиттирующего
(
различной
продолжительности
период
отсутствия
симптомов
при
прекращении
лечения
)
и
непрекращающегося
течения
заболевания
(
отмена
противовоспалительной
терапии
приводит
к
возникновению
рецидива
).
При
этом
редко
отмечаются
массивный
перикардиальный
выпот
,
явная
тампонада
сердца
или
констрикция
.
Выделяют
ряд
причин
,
способных
объяснить
рецидивы
перикардита
:
недостаточная
доза
и
/
или
длительность
лечения
нестероидными
противовоспалительными
средствами
или
кортикостероидами
при
аутоиммунном
перикардите
;
увеличение
репликации
вирусной
ДНК
/
РНК
в
ткани
перикарда
при
раннем
назначении
кортикостероидов
,
приводящее
к
нарастанию
содержания
вирусных
антигенов
;
повторная
инфекция
;
обострение
диффузных
заболеваний
соединительной
ткани
(
системной
красной
волчанки
,
системного
склероза
,
дерматомиозита
и
т
.
д
.).
Описаны
редкие
случаи
генетической
предрасположенности
:
аутосомальным
доминантным
наследованием
с
неполной
пенетрантностью
и
связанным
с
полом
наследованием
(
рецидивирующий
перикардит
,
сопровождающийся
повышением
внутриглазного
давления
).
Для
рецидивирующего
перикардита
характерна
боль
в
области
сердца
,
часто
с
плевритической
компонентой
.
Могут
отмечаться
также
лихорадка
,
шум
трения
перикарда
,
одышка
,
повышенное
СОЭ
и
изменения
на
ЭКГ
.
Массивный
выпот
в
перикарде
,
тампонада
и
сдавление
сердца
встречаются
редко
.
26
27
Лечение
перикардитов
Лечение
пациентов
с
перикардитами
осуществляется
в
условиях
стационара
.
Лечебная
программа
складывается
из
соблюдения
лечебного
режима
,
этиологического
,
патогенетического
и
симптоматического
лечения
,
а
при
необходимости
-
выполнения
пункции
перикарда
и
хирургического
вмешательства
.
При
фибринозном
перикардите
необходимость
в
постельном
режиме
определяется
тяжело
протекающим
основным
заболеванием
,
например
,
системной
красной
волчанкой
или
другими
диффузными
заболеваниями
соединительной
ткани
,
крови
.
При
экссудативном
перикардите
,
сопровождающемся
выраженной
одышкой
,
отечно
-
асцитическим
синдромом
,
больные
должны
находиться
на
постельном
режиме
до
3-4
недель
и
даже
больше
.
Расширение
режима
производится
после
значительного
улучшения
состояния
больных
,
исчезновения
выпота
.
Поскольку
перикардиты
чаще
всего
развиваются
вторично
,
осложняя
основное
заболевание
,
этиологическое
лечение
имеет
первостепенное
значение
и
может
сыграть
существенную
и
даже
нередко
решающую
роль
в
выздоровлении
пациента
.
Если
удается
установить
связь
развития
перикардита
с
инфекцией
(
например
,
при
пневмонии
,
экссудативном
плеврите
),
проводится
курс
антибактериальной
терапии
.
При
распространении
лимфогранулематозного
и
лейкозного
процесса
на
перикардиальные
листки
проводится
лечение
цитостатиками
.
В
ряде
случаев
так
же
необходимо
предусмотреть
устранение
профессиональныхфакторов
.
Исключение
из
этого
правила
–
лечение
острого
идиопатического
перикардита
.
На
первом
месте
среди
медикаментозных
средств
для
лечения
этого
заболевания
ставят
нестероидные
противовоспалительные
средства
(
НПВС
),
обладающие
противовоспалительным
и
обезболивающим
действием
(
класс
I,
уровень
доказательности
В
).
В
определенной
мере
они
являются
патогенетическими
средствами
в
лечении
перикардита
,
особенно
фибринозного
.
Согласно
рекомендациям
Европейского
общества
кардиологов
,
опубликованным
в
2004
году
,
среди
НПВС
наиболее
предпочтителен
ибупрофен
из
-
за
редкого
возникновения
побочных
эффектов
,
благоприятного
влияния
на
коронарный
кровоток
и
возможности
варьировать
дозу
в
широких
пределах
.
В
зависимости
от
тяжести
заболевания
и
ответа
на
лечение
28
назначается
300–800
мг
каждые
6–8
ч
.
Используется
также
диклофенак
по
25
мг
3-4
раза
в
день
.
Пожилым
пациентам
следует
избегать
назначения
индометацина
из
-
за
его
высоких
гастро
-
и
кардиотоксических
эффектов
.
Эффективность
применения
НПВС
в
большинстве
случаев
следует
оценивать
через
1-2
недели
после
начала
терапии
.
Рецидивирующее
течение
перикардита
в
течение
2-
недельного
курса
лечения
НПВС
является
показанием
к
смене
лекарственного
препарата
.
После
полного
исчезновения
симптомов
перикардита
применение
НПВС
необходимо
продолжить
еще
в
течение
1
недели
,
после
чего
дозу
лекарственного
средства
уменьшают
в
течение
2-3
дней
до
полной
отмены
.
Исходя
из
результатов
проведенных
в
более
поздний
период
исследований
и
метаанализа
по
эффективности
/
безопасности
новых
представителей
НПВС
,
назначение
препаратов
данной
группы
требует
индивидуального
выбора
у
каждого
пациента
.
При
назначении
НПВС
пациенты
нуждаются
в
обязательной
защите
желудочно
-
кишечного
тракта
:
сочетание
НПВС
с
ингибиторами
протонной
помпы
(
омепразол
,
эзомепразол
),
Н
2
-
гистаминоблокаторами
(
циметидин
,
ранитидин
,
фамотидин
),
гастропротекторами
(
альмагель
,
фосфалюгель
,
висмута
субцитрат
).
Для
лечения
перикардитов
также
применяются
глюкокортикостероиды
,
обладающие
выраженным
противовоспалительным
,
антиаллергическим
и
иммунодепрессантным
эффектами
,
которые
могут
рассматриваться
как
средство
патогенетической
терапии
.
Однако
,
системное
использование
кортикостероидов
должно
ограничиваться
больными
с
диффузными
заболеваниями
соединительной
ткани
,
аллергическим
,
уремическим
и
туберкулезным
перикардитом
на
фоне
адекватной
этиологической
терапии
.
Высокоэффективно
внутриперикардиальное
введение
кортикостероидов
,
так
как
позволяет
избежать
побочных
эффектов
,
возникающих
при
системном
применении
(
класс
IIa,
уровень
доказанности
В
).
При
хроническом
течении
перикардита
кортикостероиды
можно
использовать
только
при
тяжелых
клинических
проявлениях
и
частых
обострениях
заболевания
(
класс
II
а
,
уровень
доказанности
С
).
Наиболее
частыми
ошибками
при
назначении
кортикостероидов
являются
использование
низких
доз
и
быстрая
отмена
препарата
.
Рекомендуемая
доза
для
преднизолона
составляет
1–1,5
мг
/
кг
как
минимум
на
1
мес
.
При
недостаточном
ответе
можно
добавить
азатиоприн
(75–100
мг
/
сут
)
или
циклофосфамид
(
по
200
мг
ежедневно
или
400
мг
через
29
день
внутрь
,
внутривенно
или
внутримышечно
).
Период
постепенного
снижения
дозы
кортикостероидов
должен
продолжаться
не
менее
3
месяцев
.
Если
при
снижении
дозы
симптомы
возобновляются
,
надо
вернуться
к
последней
эффективной
дозе
на
2–3
месяца
,
прежде
чем
пытаться
снова
ее
уменьшить
.
Перед
прекращением
использования
кортикостероидов
следует
назначить
НПВС
как
минимум
на
3
месяца
(
класс
IIa,
уровень
доказанности
В
).
Для
профилактики
рецидивов
со
2-3
недели
назначаются
хинолиновые
производные
,
ингибирующие
иммунологические
процессы
и
обладающие
супрессивным
эффектом
(
плаквенил
- 0,2
г
1
раз
в
день
).
Препарат
должен
приниматься
длительно
,
не
менее
1
года
.
Антикоагулянты
при
лечении
острых
перикардитов
противопоказаны
,
так
как
могут
вызвать
кровоизлияние
в
полость
перикарда
и
даже
тампонаду
сердца
со
смертельным
исходом
.
Исключение
составляют
перикардиты
,
развившиеся
в
остром
периоде
инфаркта
миокарда
,
когда
лечение
антикоагулянтами
проводится
по
обычным
схемам
.
При
развитии
отечно
-
асцитического
синдрома
больному
рекомендуется
диета
со
значительным
ограничением
поваренной
соли
(
до
2
г
в
сутки
),
на
несколько
дней
может
быть
разрешена
бессолевая
диета
.
Назначаются
также
мочегонные
средства
—
фуросемид
80-120
мг
в
сутки
(
внутрь
или
внутривенно
)
в
сочетании
со
спиронолактоном
(
внутрь
25-200
мг
/
сутки
в
один
или
несколько
приемов
).
Для
усиления
мочегонного
эффекта
наряду
с
фуросемидом
и
спиронолактоном
можно
принимать
гидрохлортиазид
по
25
мг
1-2
раза
в
день
.
Кардиотонические
средства
,
в
том
числе
сердечные
гликозиды
,
пациентам
с
перикардитами
не
показаны
,
так
как
в
основе
нарушения
гемодинамики
лежит
резкое
снижение
притока
крови
к
сердцу
,
а
не
нарушение
его
сократительной
функции
.
При
большом
перикардиальном
выпоте
и
отсутствии
эффекта
от
проводимой
медикаментозной
терапии
в
течение
недели
(
класс
IIa,
уровень
доказанности
В
),
а
также
быстром
нарастании
выпота
в
полости
перикарда
и
появлении
угрожающих
симптомов
тампонады
сердца
производится
пункция
перикарда
-
перикардиоцентез
.