ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2019
Просмотров: 1379
Скачиваний: 1
30
Показания
для
проведения
перикардиоцентеза
.
Класс
I
¾
T
ампонада
сердца
.
¾
Значительный
объем
выпота
в
полости
перикарда
(
сепарация
листков
перикарда
в
диастолу
по
данным
ЭхоКГ
> 20
мм
).
¾
Подозрение
на
гнойный
или
туберкулезный
перикардит
.
Класс
II
а
¾
Умеренный
объем
выпота
в
полости
перикарда
(
сепарация
листков
перикарда
в
диастолу
по
данным
ЭхоКГ
10 – 20
мм
)
с
диагностической
целью
и
при
подозрении
на
туберкулезный
перикардит
(
анализ
перикардиальной
жидкости
,
выполнение
перикардиоскопии
и
биопсии
эпикарда
/
перикарда
).
¾
Подозрение
на
неопластический
перикардиальный
выпот
.
Класс
IIb
¾
Незначительный
объем
выпота
в
полости
перикарда
(
сепарация
листков
перикарда
в
диастолу
по
данным
ЭхоКГ
<10
мм
)
с
диагностической
целью
(
анализ
перикардиальной
жидкости
и
ткани
,
перикардиоскопия
,
и
биопсия
эпикарда
/
перикарда
).
Противопоказания
:
расслоение
аорты
.
К
относительным
противопоказаниям
относятся
:
некоррегированная
коагулопатия
,
антикоагулянтная
терапия
,
тромбоцитопения
<50 000/
мм
3
,
малый
,
задний
и
осумкованный
выпот
.
Перикардиоцентез
необязателен
,
когда
диагностика
может
быть
сделана
иным
методом
,
или
если
выпот
незначительный
и
рассасывается
под
влиянием
противовоспалительной
терапии
.
Возможными
осложнениями
перикардиоцентеза
могут
быть
:
перфорация
миокарда
,
гемоторакс
,
пневмоторакс
,
воздушная
эмболия
,
нарушения
ритма
сердца
(
особенно
вазовагальная
брадикардия
),
инфекция
,
а
также
прокол
брюшины
или
органов
брюшной
полости
.
Диагностическая
пункция
позволяет
провести
:
•
оценку
физико
-
химических
свойств
перикардиального
выпота
;
•
цитологическое
исследование
клеточного
состава
выпота
;
•
бактериологическое
исследование
;
•
иммунологические
тесты
По
физическим
свойствам
различают
экссудат
и
транссудат
(«
гидроперикард
») (
таблица
4).
31
Таблица
4.
Отличительные
характеристики
экссудата
и
транссудата
Экссудат
Транссудат
Содержание
белка
более
30
г
/
л
не
превышает
30
г
/
л
удельная
плотность
больше
1,018
ниже
1,018
Содержание
холестерина
низкой
плотности
более
200
мг
/
дл
не
превышает
200
мг
/
дл
Содержание
глюкозы
77,9±41,9
мг
/
дл
96,1±50,7
мг
/
дл
проба
Ривальта
+
-
Характер
экссудата
серозный
,
фибринозный
,
гнойный
или
геморрагический
прозрачный
Цитологический
состав
Нейтрофилы
(
стрептококки
,
пневмококки
,
грамотрицательные
бактерии
и
др
.)
Лимфоциты
(
туберкулезный
перикардит
)
бедный
форменными
элементами
Среди
лейкоцитов
могут
преобладать
нейтрофилы
(
при
бактериальных
выпотах
и
экссудатах
на
фоне
системных
аутоиммунных
заболеваниях
)
или
лимфоциты
(
при
туберкулезной
этиологии
).
Очень
низкое
содержание
лейкоцитов
характерно
для
микседемы
.
При
опухолевых
перикардитах
выявляются
атипические
клетки
и
опухолевые
маркеры
,
при
лимфогрануломатозе
–
клетки
Березовского
-
Штернберга
,
холестериновом
выпоте
–
кристаллы
холестерина
,
детрит
и
отдельные
клеточные
элементы
в
стадии
жирового
перерождения
и
т
.
д
.
При
установленном
или
предполагаемом
гнойном
перикардите
показано
дренирование
перикарда
.
Длительное
дренирование
полости
перикарда
осуществляется
до
тех
пор
,
пока
объем
выпота
,
удаляемого
с
помощью
периодической
аспирации
(
каждые
4-6
часов
),
не
достигнет
уровня
<25
мл
в
сутки
.
Широко
применяемым
методом
лечения
рецидивирующих
перикардиальных
выпотов
и
тампонады
сердца
является
хирургический
субксифоидальный
дренаж
полости
перикарда
(
обозначается
термином
перикардиальное
окно
или
перикардиостомия
).
Применение
данного
метода
лечения
позволяет
установить
природу
выпота
,
провести
декомпрессию
полости
перикарда
и
предотвратить
рецидивирование
выпота
.
Значимым
фактором
риска
развития
неблагоприятного
исхода
считается
32
послеоперационный
синдром
низкого
выброса
.
При
исходно
нестабильной
гемодинамике
предпочтительным
методом
лечения
является
чрескожный
катетерный
дренаж
.
Перикардэктомия
-
единственный
радикальный
метод
лечения
при
хронической
констрикции
.
Смертность
при
операции
составляет
6-12%,
полная
нормализация
гемодинамики
отмечается
только
у
60%
пациентов
.
Смертность
при
перикардэктомии
зависит
от
нераспознанного
в
предоперационный
период
наличия
атрофии
или
фиброза
миокарда
.
Кроме
того
к
предикторам
низкой
выживаемости
относятся
:
предшествующая
лучевая
терапия
,
нарушения
почечной
функции
,
легочная
гипертензия
,
систолическая
дисфункция
левого
желудочка
,
низкий
уровень
Na+
в
крови
и
пожилой
возраст
.
Подготовка
к
перикардэктомии
:
назначение
диуретиков
и
β
-
блокаторов
.
До
операции
больной
не
должен
принимать
кортикостероиды
в
течение
нескольких
недель
.
Показания
к
перикардэктомии
:
•
повышение
венозного
давления
•
нарастание
отечного
синдрома
•
прогрессирующее
снижение
толерантности
к
физическим
нагрузкам
•
признаки
печеночной
недостаточности
,
частые
рецидивы
заболевания
с
тяжелыми
симптомами
,
устойчивые
к
медикаментозному
лечению
(
класс
IIa,
уровень
доказанности
В
).
Противопоказания
для
перикардэктомии
:
•
констрикция
на
ранней
стадии
у
асимптоматичных
пациентов
•
преходящая
констрикция
•
распространенный
фиброз
и
атрофия
миокарда
(
по
данным
КТ
,
ЯМР
)
•
сердечная
недостаточность
IV
ФК
NYHA.
Основные
осложнения
перикардэктомии
–
острая
периоперационная
сердечная
недостаточность
и
разрыв
стенки
левого
желудочка
,
обусловленные
увеличивающимся
притоком
крови
в
желудочки
и
как
следствие
возрастающей
нагрузкой
на
атрофичный
миокард
.
Для
улучшения
сократительной
функции
миокарда
и
увеличения
сердечного
выброса
показано
внутривенное
введение
жидкостей
,
назначение
катехоламинов
,
высоких
доз
дигиталиса
.
В
наиболее
тяжелых
случаях
–
проведение
интрааортальной
баллонной
контрпульсации
.
Необходимо
продолжать
этиотропную
и
патогенетическую
терапию
.
33
Острый
идиопатический
(
неспецифический
,
доброкачественный
)
перикардит
Описываемый
в
последние
годы
идиопатический
перикардит
–
нечастая
форма
заболевания
,
этиология
которого
точно
неизвестна
.
Чаще
всего
за
1-3
недели
до
начала
заболевания
имеются
указания
на
перенесенную
вирусную
инфекцию
,
однако
зачастую
возбудитель
заболевания
остается
невыясненным
,
что
и
является
основанием
для
определения
перикардита
как
«
идиопатического
».
Идиопатический
перикардит
имеет
некоторые
клинические
особенности
,
которые
позволили
выделить
его
в
отдельную
нозологическую
единицу
.
Прежде
всего
,
заболевание
характеризуется
наличием
упорных
болей
за
грудиной
и
в
области
левой
ключицы
,
усиливающихся
при
дыхании
и
кашле
.
Шум
трения
перикарда
выслушивается
часто
с
самого
начала
болезни
,
причем
он
носит
распространенный
и
упорный
характер
,
сохраняясь
в
течение
многих
дней
или
даже
недель
.
Электрокардиограмма
довольно
характерна
—
отмечается
диффузное
смещение
интервала
R — ST
кверху
.
Лишь
после
возвращения
R — ST
к
изоэлектрической
линии
зубец
Т
становится
двухфазным
или
отрицательным
и
долго
остается
таким
.
Одышка
,
лихорадка
,
лейкоцитоз
и
увеличение
СОЭ
наблюдаются
при
идиопатическом
перикардите
всегда
,
как
,
впрочем
,
и
при
большинстве
других
острых
перикардитах
.
Наиболее
характерная
особенность
данной
формы
—
волнообразное
течение
болезни
,
неоднократное
рецидивирование
ее
основных
симптомов
в
виде
повторных
циклов
.
Исход
идиопатического
перикардита
всегда
благоприятный
,
поэтому
его
нередко
называют
также
доброкачественным
.
Смертельных
исходов
,
равно
как
и
облитерации
плевры
в
результате
острого
идиопатического
перикардита
,
до
сих
пор
не
описано
.
Лечение
идиопатического
перкардита
проводится
по
общим
правилам
,
описанным
ранее
.
Необходима
госпитализация
пациента
для
наблюдения
за
эффективностью
проводимого
лечения
,
назначения
НПВС
и
глюкокортикостероидов
по
показаниям
.
Вирусный
перикардит
Вирусный
перикардит
-
наиболее
часто
встречающееся
поражение
сердечной
сорочки
.
Заболевание
возникает
как
следствие
прямого
проникновения
вируса
в
сердечную
сорочку
,
иммунного
ответа
или
их
34
сочетания
.
Ранняя
репликация
вируса
в
перикарде
или
эпимиокардиальной
ткани
вызывает
клеточный
и
гуморальный
иммунный
ответ
.
Депозиты
иммуноглобулинов
М
, G
и
иногда
А
можно
найти
в
перикарде
и
миокарде
через
годы
после
вирусной
инфекции
.
Диагностика
вирусного
перикардита
основана
на
анализе
перикардиального
выпота
и
/
или
ткани
перикарда
/
эпикарда
.
Выполняется
полимеразная
цепная
реакция
или
гибридизация
in situ (
класс
IIa,
уровень
доказанности
В
).
Четырехкратное
увеличение
уровня
антител
в
сыворотке
крови
позволяет
заподозрить
,
но
не
является
диагностическим
критерием
вирусного
перикардита
(
класс
IIb,
уровень
доказанности
В
).
Лечение
направлено
на
уничтожение
вируса
,
устранение
симптомов
и
предупреждение
осложнений
.
В
настоящее
время
для
лечения
пациентов
с
хроническим
или
рецидивирующим
выпотом
в
перикарде
и
подтвержденной
вирусной
инфекцией
изучается
возможность
применения
следующего
специфического
лечения
[Maisch B. et al., 2000]:
•
при
цитомегаловирусном
перикардите
-
гипериммуноглобулин
4
мл
/
кг
1
раз
в
день
в
первые
, 4-
е
и
8-
е
сутки
, 2
мл
/
кг
в
день
на
12-
е
и
16-
е
сутки
;
•
при
перикардите
,
вызванном
вирусом
Коксаки
В
–
интерферон
-a
,
подкожно
2,5
млн
.
МЕ
/
м
2
поверхности
тела
3
раза
в
неделю
;
•
при
аденовирусном
или
парвовирусном
В
19
перимиокардите
–
иммуноглобулин
, 10
г
внутривенно
за
6–8
ч
в
1-
е
и
3-
и
сутки
.
При
скоплении
большого
объема
выпота
и
развитии
тампонады
сердца
показано
проведение
перикардиоцентеза
.
Бактериальный
перикардит
Бактериальный
перикардит
у
взрослых
встречается
редко
,
но
без
лечения
приводит
к
фатальному
исходу
.
При
лечении
смертность
достигает
40%,
преимущественно
из
-
за
интоксикации
,
тампонады
и
сдавления
сердца
.
Чаще
всего
его
причиной
становятся
грам
-
положительные
микроорганизмы
,
в
том
числе
стрептококки
и
стафилококки
.
Перикардит
может
развиться
на
фоне
менинго
-
и
гонококковой
инфекции
,
боррелиозе
,
хламидиозе
,
туберкулезе
и
др
.
У
больных
с
иммунодефицитом
возможен
перикардит
,
вызванный
Escherichia coli, Salmonella, Clostridium, Neisseria.
Острый
перикардит
наряду
с
парапневмоническим
плевритом
нередко
становится
осложнением
пневмонии
(
как
правосторонней
,
так
и
левосторонней
).