ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8336
Скачиваний: 20
Санирующую общеполостную операцию на среднем ухе по методу
Штаке мы рекомендуем выполнять следующим образом. Разрез ко-
жи в заушной области такой же, как и при антромастоидотомии,
но несколько продолжается кверху и огибает ушную раковину. При
отсепаровке мягких тканей особое внимание уделяют отслойке кожи
наружного слухового прохода. Ее отслаивают тонким элеватором та-
ким образом, чтобы были хорошо обозримы задняя и верхняя кост-
ные стенки наружного слухового прохода, а также латеральная
стенка аттика, для чего выделяют остатки барабанной перепонки
из annulus tympanicus.
После того как стали хорошо видны стенки наружного слухового
прохода, щупом зондируют свободный край латеральной стенки ат-
тика, т. е. крючок щупа заводят за край incisura Rivini (рис. 96) и
"определяют состояние и размеры этой полости. Затем долото Тисса
ставят на 1—1,5 мм от свободного края этой стенки косо сверху
вниз и снаружи внутрь (рис. 97, а) и легкими ударами молотка
снимают намеченный участок кости. Перемещая долото кверху и
кнаружи на такие же малые расстояния, постепенно удаляют всю
латеральную стенку аттика и адитуса (рис. 98,а), постоянно руко-
водствуясь информацией, получаемой с помощью щупа. Латераль-
ную стенку аттика удаляют до уровня tegmen tympani.
Глава IV
Оперении пр
и
заболеваниях уха
8
5
105. Формирование кожного лоскута для пластики послеоперационной полости
по Красину.
а — кожный лоскут, выкроенный из кояш задней поверхности ушной раковины;
б — раневая поверхность на задней поверхности ушной раковины после отсепа-
ровки кожного лоскута; в — разрез мягких тканей по заушной складке до кости.
106. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом
(предварительный этап).
а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода над отслоенным периос-
том; б — верхний разрез лоскута, проходящий через наружный листок фасции
височной мышцы; в — надкостница сосцевидного отростка; г — разрез периоста,
ограничивающий ширину лоскута; д — разрез периоста, ограничивающий длину
лоскута; е — височная мышца.
107- Вид раны при отслоенном кожно-надкостничном лоскуте.
а — задняя поверхность надкостничного лоскута; б — гребень; в — задневерхняя
стенка наружного слухового прохода.
108. Формирование костно-надкостничного лоскута для пластики послеопера-
ционной полости.
а — продольное рассечение ножницами наружного слухового прохода на границе
его передневерхней стенки; б — поперечное рассечение кожи наружного слухово-
го прохода над отслоенным периостом; в — лицевая поверхность надкостничного
лоскута.
После вскрытия аттика становятся хорошо видны остатки слухо-
вых косточек, а также патологические ткани, находящиеся в аттике.
После удаления патологически измененных тканей и функционально
непригодных остатков слуховых косточек становится хорошо обозри-
мым выступ горизонтального полукружного канала (рис. 98, б).
Ориентируясь на выступ горизонтального полукружного канала и
направляя долото все время кзади и кнаружи, удаляют кость, продол-
жая определять с помощью щупа направление и размеры подлежа-
щего удалению навеса. Долото постепенно перемещают к поверхности
сосцевидного отростка. По мере продвижения к поверхности сосце-
видного отростка для удаления костной ткани можно использовать
долота больших размеров. Часть операции на костных тканях закан-
чивают сглаживанием шпоры и удалением всех патологических тка-
ней. Осмотр стенок послеоперационной полости, ревизию барабанной
полости и вскрытие перилабиринтных клеток производят под мик-
роскопом. В конце операции осуществляют пластику послеопераци-
онной полости и закрытие заушной раны.
Пластика послеоперационной полости
при общеполостной операции на среднем ухе
Все
существующие виды пластики в зависимости от используемого
материала можно разделить на три группы: пластика меатальным
лоскутом (используют только ткани наружного слухового прохода)
и меатоаурикулярным лоскутом (ткани наружного слухового прохода
и ушной раковины), пластика послеоперационной полости с исполь-
зованием прилежащих тканей (периост, кожа) и свободная пересадка
кожи по Тиршу, Янович — Чайнскому и др. Некоторые хирурги
используют костную мастоидопластику.
Пластика меатальным лоскутом
Пластика меатальным лоскутом состоит в том, что производят про-
дольное рассечение задней кожной стенки наружного слухового про-
хода по всей его длине (рис. 99, а). Однако получаемые при этом два
86
Главд IV
Операции при заболеваниях уха
87
109. Пластика послеоперационной полости кожно-надкостничным лоскутом (за-
ключительный этап).
а — раневая поверхность верхней стенки наружного слухового прохода;
б
— про-
екция шпоры; в — кожно-надкостничный лоскут, уложенный в послеоперацион-
ную полость; г — часть вскрытого просвета наружного слухового прохода; д —
часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом.
НО. Эндауральная операция по Геерманну.
а — разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез мягких тканей перед-
ней поверхности височной области; в — козелок; г — завиток ушной раковины;
д — верхняя стенка наружного слухового прохода; е — задняя стенка наружного
слухового прохода.
111.
Разрезы кожи при эндауральной операции по Бокштейну.
а — разрез кожи наружного слухового прохода по границе передней и верхней
стенок; б — разрез мягких тканей передней поверхности височной области; в —
разрез кожи наружного слухового прохода на границе задней и нижней стенок;
г — верхняя стенка наружного слухового прохода; д — козелок; е — задняя
стенка наружного слухового прохода.
112.
Эндауральная операция по Бокштейну.
а — кожный лоскут, отсепарованный и перевернутый в сторону cavum conchae;
б — верхняя стенка наружного слухового прохода; в — задняя стенка наружного
слухового прохода; г — гребень; д — барабанная полость.
лоскута очень ригидны, поэтому эту пластику используют в прак-
тике только в модификации Panse. Предложение Panse состоит в
том, что перпендикулярно первому разрезу (по Штаке) у его осно-
вания делают второй, вскрывающий наружный слуховой проход в
поперечном направлении (рис. 99, б). В законченном виде разрез
при пластике по Пансе имеет форму буквы Т, поэтому нередко в
клинической практике этот вид пластики именуют как пластика Т-об-
разным лоскутом.
Пластику выполняют следующим образом. Глазным скальпелем со
стороны наружного слухового прохода или послеоперационной раны
производят поперечное рассечение кожи наружного слухового про-
хода на уровне задневерхней его стенки, на всю ширину слухового
прохода (разрез по Пансе). Затем ножницами рассекают кожу слу-
хового прохода продольно по середине его задней стенки от первого
разреза в сторону барабанной полости до конца (разрез по Штаке)
В результате получаются два кожных лоскута — верхний и нижний.
которые подшивают в верхний и нижний углы раны кетгутом, после
их истончения со стороны периоста. Тампонаду полости производят
единой или отдельными марлевыми турундами, пропитанными вазе-
липовым маслом и раствором антибиотика, к которому чувствитель-
на микрофлора, вегетирующая в полостях среднего уха. Рану заши-
вают наглухо.
Пластика по Штаке заключается в том, что производят, так же
как и при использовании способа Пансе, поперечное рассечение ко-
жи наружного слухового прохода на уровне его задневерхней стен-
ки по всей ширине (рис. 100, а). Затем осуществляют продольное
рассечение кожи наружного слухового прохода на границе его пе-
редневерхней стенки (рис. 100,6). Поперечное рассечение кожи слу-
хового прохода выполняют скальпелем со стороны слухового прохо-
да. Продольное рассечение кожи слухового прохода лучше произво-
дить ножницами, как показано на рис. 100.
Получаемый при использовании этого способа пластический лос-
кут также требует истончения и фиксации к мягким тканям раны.
Этот способ пластики в практике нередко именуют как пластика
нижним Г-образным лоскутом. Верхний Г-образный лоскут может
быть получен, если продольное рассечение кожи наружного слухо-
вого прохода вести по задненижней стенке.
После окончательного формирования нижнего Г-образного лоскута
его укладывают в послеоперационную полость таким образом, чтобы
88
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
89
113.
Эндауральная операция по Французову.
а — полуциркулярный разрез кожи наружного слухового прохода; б — разрез
мягких тканей передней поверхности височной области; в — верхняя стенка на-
ружного слухового прохода; г — задняя стенка наружного слухового прохода;
д — завиток ушной раковины; е — козелок; ж — барабанная полость.
114.
Схема вскрытия антрума при эндауральных операциях.
а — барабанная полость; б, в — линии, указывающие последовательные этапы
удаления костной ткани.
116.
Пластика послеоперационной полости при эндауральной операции по
Французову.
а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в полость; б —
часть послеоперационной полости, непокрытая лоскутом; в — барабанная по-
лость.
117.
Формирование кожно-надкостничного лоскута для пластики послеопераци
онной полости при эндауральной операции.
а — разрез лоскута через наружный листок фасции височной мышцы; б — раз-
рез периоста, ограничивающий ширину лоскута; в — кожная часть лоскута
(
квадратная штриховка); г — надкостничная часть лоскута (продольная штри-
ховка); д — височная мышца.
115.
Пластика послеоперационной полос-
ти при эндауральной операции по
Геерманну.
а — поперечное рассечение наружного
слухового прохода; б — продольный раз-
рез наружного слухового прохода, сде-
ланный до производства костной части
операции; в — шпора; г — послеопера-
ционная полость.
118.
Пластика послеоперационной полос-
ти кожно-надкостничным лоскутом
при эндауральной операции.
* — часть послеоперационной полости,
непокрытая лоскутом; б —• периосталь-
ная часть лоскута, уложенная в запгао-
Ровую область полости; в — кожная
часть лоскута, уложенная на шпору;
* — граница кожной и надкостничной
частей лоскута.
90
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
91
лоскут прикрывал шпору и часть мастоидальной раны (рис. 101, а).
Однако этот пластический лоскут не покрывает большую часть тре-
панационной раны (рис. 101,6). Послеоперационную полость тампо-
нируют одной длинной или несколькими короткими марлевыми ту-
рундами, пропитанными вазелиновым маслом и антибиотиком, к ко-
торому чувствительна микрофлора полостей среднего уха. Рану
зашивают наглухо и накладывают асептическую повязку.
Пластика меатоаурикулярным лоскутом
Типичным способом меатоаурикулярной пластики является метод
Корнера, который состоит в следующем. Продольные разрезы кожи
наружного слухового прохода ведут по верхнепередней и заднениж-
ней стенкам параллельно друг другу, а заканчивают в cavum соп-
chae (рис. 102 и 103). Длина лоскута зависит от размеров послеопе-
рационной полости. Таким образом формируется значительной дли-
ны лентообразный лоскут с основанием в cavum conchae, состоящий
из задней кожной стенки наружного слухового прохода и тканей
ушной раковины. Лоскут истончают с тыльной поверхности и укла-
дывают в послеоперационную полость. Тампонаду и зашивание раны
производят так же, как при использовании меатальных способов
пластики.
Л. М. Красин предложил для увеличения размеров лоскута исполь-
зовать кожу задней поверхности ушной раковины. Для этих целей
лоскут выкраивают одномоментно с разрезом мягких тканей в зауш-
ной области. Ширина свободного конца кожного лоскута около
0,5 см, к основанию размер его увеличивается (рис. 104). После отсе-
паровки кожного лоскута (рис. 105) и мягких тканей производят
операцию на костных тканях. Затем кожный лоскут надрезают у
основания и отсепаровывают, в результате чего он становится мо-
бильным и хорошо укладывается на заднюю поверхность зашпорной
области трепанациопной раны. Кроме того, производят выкраивание
меатального нижнего Г-образного лоскута, который укладывают на
шпору. Применение этих двух лоскутов позволяет максимально по-
крыть костные стенки трепанационной полости, в результате чего
ускоряется заживление.
Пластика кожно-надкостничным лоскутом
С целью максимального покрытия костных стенок трепанационной
полости пластическим лоскутом Н. С. Дмитриев (1970) предложил
способ пластики кожно-надкостничным лоскутом. Методика форми-
рования лоскута состоит в следующем. Разрез мягких тканей в за-
ушной области ведут параллельно заушной складке, отступя от нее
на 0,5 см, послойно до надкостницы. Нижний край разреза должен
отстоять от заушной складки не менее чем на 1 см и приближаться,
таким образом, к середине верхушки сосцевидного отростка. Это не-
119. Формирование кожного барабанного кольца при аттикоантротомии.
а — разрез параллельный annulus tympanicus; б — разрез кожи наружного слу-
хового прохода; в — перфорация барабанной перепонки в pars rlaccida; г — pars
tensa барабанной перепонки; д — задневерхняя стенка наружного слухового про-
хода.
120. Вид полости при аттикоантротомии после окончания костной части опе
рации.
а
— pars tensa барабанной перепонки; б — шпора; в — тыльная поверхность
надкостничного лоскута; г — послеоперационная полость.
121.
Вид операционной раны при аттико-
антротомии
после
пластики
кожно-
надкостничным лоскутом.
а — кожное барабанное кольцо; б — pars
tensa барабанной перепонки; в — надкостничная
часть лоскута, уложенная в зашпоровую область
послеоперационной полости; г — кожная часть
лоскута; д — граница кожной и надкостничной
частей лоскута; в — часть послеоперационной
полости, непокрытая лоскутом.