ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8333
Скачиваний: 20
Глава IV
(рис. 90). Таким образом, верхнюю стенку трепанационной полости
формируют на уровне линии, являющейся продолжением кзади верх-
ней стенки наружного слухового прохода, которая обычно проходит
на 2—3 мм ниже linea temporalis. Затем долото ставят ниже на 5—
6 мм под углом, снизу вверх. Постоянно перемещая долото в этом
направлении, удаляют костную ткань сосцевидного отростка. В пер-
вую очередь вскрывают антрум, при этом верхнюю стенку операци-
онной полости делают отвесной, а нижнюю пологой, она идет снару-
жи снизу, вверх и внутрь к антруму.
Производить трепанацию глубже чем на 2,5 см не следует в связи
с опасностью травмирования лицевого нерва и наружного полукруж-
ного канала. После того как антрум вскрыт, щупом определяют гра-
ницы распространения кариозного процесса и состояние верхней
стенки aditis ad antrum. Ориентируясь на эти данные, производят
второй — санирующий — этап операции. Острыми ложками и доло-
тами удаляют все патологически измененные ткани: слизистую обо-
лочку, грануляции, полипы, кариозную кость. Образующаяся при
этом трепанационная полость по форме напоминает призму с осно-
ванием вверху и верхушкой в области apex processus mastoideus
(рис. 91).
При оперировании борами снятие кости производят по тем же
ориентирам (см. рис. 90). При этом помощник постоянно произво-
дит орошение трепанационной раны изотоническим раствором хло-
рида натрия (температура 37 °С) из шприца, одновременно отсасывая
этот раствор вместе с кровью и костными опилками. Орошение пред-
отвращает перегревание костной ткани и бора, а также способствует
удалению из операционной раны измельченной костной ткани. Фор-
ма послеоперационной полости при трепанации кости борами анало-
гична форме полости, образующейся при трепанации долотами, од-
нако стенки ее ровные.
Трепанационная полость при антромастоидотомии может быть
ушита наглухо, если воспалительный процесс был ограниченным и
полость небольших размеров. При значительных разрушениях п
больших размерах послеоперационной полости рану тампонируют и
оставляют открытой.
Экстрауральная радикальная (общеполостная)
операция на среднем ухе
Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия.
Часть операции на костных тканях может быть выполнена после-
довательно: антромастоидотомия по Шварцу, снятие задней костной
стенки наружного слухового прохода и удаление латеральной стенки
аттика. При выполнении операции, по Цауфалю — Левину одновре-
менно вскрывают антрум и снимают заднюю костную стенку слухо-
вого прохода и латеральную стенку аттика. При использовании ме-
77
89.
Разрез мягких тканей в заушной облас-
во
ти при экстрауральных способах one-------
раций.
а — заушная складка; б — разрез мягких тканей.
90.
Схема трепанации сосцевидного отрост
ка.
__
а — положение желобоватого долота (в верхней
части planum mastoideum), которым делают
первую зарубку; б — положение желобоватого
долота (в нижней части planum mastoideum),
которым снимают первую костную стружку; в —
положение бора в начале трепанации; г —
проекция наружного слухового прохода.
91.
Трепанационная
полость
при
антро-
мастоидотомии.
а — трепанационная полость; б — задняя стенка
наружного слухового прохода; в — проекция
наружного слухового прохода; г — височная
мышца.
тода Штаке первоначально снимают
латеральную стенку аттика, затем
>ации при заболеваниях уха
76
89
часть задней стенки наружного слухового прохода и толькв йотом
вскрывают антрум.
Местную анестезию производят так же, как и при антромастоидв-
томии, дополняя ее лишь обезболиванием вадневерхней стенки на-
ружного слухового прохода. Для этого иглу из заушной области про-
двигают к задневерхней стенке наружного слухового прохода и вво-
дят анестетик. О правильном его распространении судят по отслойке
задней и верхней стенок наружного слухового прохода, при этом
просвет его уменьшается.
78
Глава IV
92.
Вид операционной раны после отсепаровки мягких тканей при общеполост
ной операции.
а — верхняя стенка наружного слухового прохода; б — задняя стенка наружного
слухового прохода; в — planum mostoideum; г — linea temporalis; д — гребень;
е — височная мышца.
93.
Вид операционной раны после вскрытия антрума при общеполостной опе
рации.
а — положение плоского долота, которым производят зарубку в верхнем отделе
задней стенки наружного слухового прохода; б — положение плоского долота, ко-
торым производят удаление задней стенки наружного слухового прохода; в —
костная стружка, сбиваемая с задней стенки слухового прохода; г — проекция
наружного слухового прохода; д — трепанационная полость, объединяющая ан-
трум, адитус и клеточную систему сосцевидного отростка; е — задняя стенка
наружного слухового прохода.
94. Вид операционной раны после сбивания мостика.
а — шпора; б — положение плоского долота, которым сглаживают шпору; в —
послеоперационная полость, объединяющая все отделы среднего уха; г — проекция
наружного слухового прохода.
95. Схема трепанации сосцевидного отростка по методу Цауфаля—Левина.
а — линия, указывающая направление долота при трепанации; б — задняя костная
стенка наружного слухового прохода; в — положение долота, которым снимают
костную стружку, в начале трепанации; г — измененное положение долота в ходе
снятия стружки одним движением; д — костная стружка.
При последовательном выполнении операции разрез мягких тка-
ней в заушной области производят так же, как и при антромастои-
дотомии (см. рис. 89). Мягкие ткани отслаивают вместе с надкост-
ницей так, чтобы были обнажены: planum mastoideum, гребень, зад-
няя и верхняя костные стенки наружного слухового прохода
(рис. 92). После этого осуществляют гемостаз и накладывают рано-
расширитель.
Вскрытие антрума производят так же, как и при антромастоидо-
томии. После того как вскрыт антрум, снимают бором или, чаще,
сбивают долотом заднюю костную стенку наружного слухового про-
хода (рис. 93). В верхней части трепанационной полости долото ста-
вят перпендикулярно кости (рис. 93, а) и делают зарубку, затем
долото располагают под углом (рис. 93,6) и снимают тонкую стружку
(рис. 93,в). Таким образом, заднюю костную стенку наружного
слухового прохода снимают до истончения латеральной стенки ади-
туса и аттика, при этом образуется так называемый мостик. После
истончения мостик сбивают плоским долотом, которое устанавлива-
ют на границе верхней стенки аттика (во избежание травмы лице-
вого нерва), одним легким и коротким ударом молотка или снимают
бором малого диаметра в самой верхней точке, у верхней стенки
аттика.
После снятия мостика сглаживают место его перехода в основной
массив задней костной стенки наружного слухового прохода. Этот
участок носит название шпоры (медиальная часть задней костной
стенки наружного слухового прохода). Вблизи шпоры находится ка-
нал лицевого нерва (в ряде случаев нерв может быть обнажен),
кзади от канала у шпоры расположена выступающая в aditis ad an-
trum часть горизонтального полукружного канала, поэтому сглажи-
вание шпоры является ответственным моментом операции. Его про-
изводят борами малого диаметра или плоским долотом, которое ста-
вят под углом (рис. 94), кость снимают тонкими стружками до
уровня горизонтального (наружного) полукружного капала.
Часть операции, которую производят на костных тканях, заканчи-
вают последовательным осмотром стенок барабанной и послеопера-
ционной полостей с помощью операционного микроскопа при увели-
чении в 8—12'/2 раз. Удаление патологически измененных тканей и
остатков слуховых косточек из барабанной полости и вскрытие пе-
80
Глава IV
Операции при
заболеваниях уха
81
рилабиринтных клеток производят преимущественно под микроско-
пом. Заканчивают операцию пластикой послеоперационной полости
кожными лоскутами, полученными из наружного слухового прохода,
и ушиванием заушной раны.
Способ выполнения общеполостной операции на среднем ухе по
Цауфалю — Левину отличается от описанного выше тем, что заднюю
костную стенку наружного слухового прохода удаляют не после
вскрытия антрума, а одновременно с ним. После обнажения planum
mastoideum, гребня, задней и верхней стенок наружного слухового
прохода (см. рис. 92) производят трепанацию сосцевидного отростка
бором или долотом. Костную ткань снимают по всему краю задней
костной стенки наружного слухового прохода (дугообразно), как по-
казано на рис. 95. Долото устанавливают у верхушки сосцевидного
отростка под углом, а по мере продвижения к верхней стенке наруж-
ного слухового прохода переводят в более вертикальное положение
(рис. 95, в иг). В результате костная стружка снимается по всему
краю задней стенки наружного слухового прохода. Продолжая сни-
мать стружку за стружкой, углубляются в сосцевидный отросток
(в основном в направлении вверх и вглубь) до тех пор, пока не бу-
дет вскрыт антрум.
Важным моментом операции является формирование верхней стен-
ки послеоперационной полости. При правильно выполненной опера-
ции верхняя стенка наружного слухового прохода и верхняя стенка
трепанационной полости представляют собой ровную крышу после-
операционной полости.
Для соблюдения этого условия важно удалить мостик. После того
как мостик истончен, плоское долото устанавливают на уровне верх-
ней стенки наружного слухового прохода и мостик перебивают од-
ним ударом молотка. В некоторых случаях, когда аттик резко рас-
ширен вследствие кариозного процесса, крыша послеоперационной
полости может находиться выше уровня верхней стенки наружного
слухового прохода. Такое положение является правомерным. Однако
ниже уровня верхней стенки наружного слухового прохода крыша
послеоперационной полости быть не должна, так же как не должно
быть выступов между крышей послеоперационной полости и верх-
ней стенкой наружного слухового прохода. Несоблюдение этого усло-
вия значительно затрудняет послеоперационное лечение, а иногда
сводит на нет результаты операции.
Манипуляции долотами и борами, сглаживание шпоры, удаление
патологически измененных тканей, осмотр стенок послеоперационной
и ревизия барабанной полостей, пластика и закрытие заушной раны
производят по уже описанным правилам.
По методу Штаке аттик и антрум вскрывают, используя заушный
подход, через наружный слуховой проход. Этот подход в клинической
практике нередко именуют анатомическим в отличие от хирургиче-
ского, когда антрум вскрывается через кортикальный слой сосцевид-
ного отростка.
96.
Схема зондирования аттика при операции
по Штаке.
а — положение зонда; б — латеральная
стенка аттика; в — задняя стенка наружного
слухового прохода.
97.
Схема трепанации сосцевидного отростка
по Штаке.
а — положение долота Тисса на первых
этапах трепанации; б — схематическое изо-
бражение направления трепанации в ходе
вскрытия аттика; в — схематическое изо-
бражение направления трепанации в ходе
вскрытия антрума; г — шпора.
98.
Вид операционной раны после вскрытия
аттика и адитуса по Штаке. а — вскрытые
аттик и адитус; б — выступ горизонтального
полукружного канала; в — шпора; г —
проекция
будущей
послеоперационной
полости.
Способ Штаке технически более
сложен, при его применении необходим точный учет анатомии уха, но
в то же время этот метод дает лучшие возможности для ориентировки,
меньше удаляется непораженной кости. Преимуществом способа
Штаке перед другими является возможность выполнения операции
при неблагоприятных анатомических соотношениях, таких, как
предлежание сигмовидного синуса и твердой мозговой оболочки, а
также при расположении антрума в нетипичном месте.
6 Атлас оперативной оториноларингологии
Onepai
82
Гла^а IV
83
99. Пластика послеоперационной полости по Пансе.
а — продольное рассечение наружного слухового прохода; б — поперечное вскры-
тие наружного слухового прохода; в — послеоперационная полость.
100. Пластика послеоперационной полости по Штаке II.
а — поперечное вскрытие наружного слухового прохода; б — продольное рассечение
ножницами наружного слухового прохода; в — шпора; г — послеоперационная
полость.
103. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид спереди).
а — разрезы ушной раковины в cavum conchae; б — наружное отверстие слухо-
вого прохода.
104.
Разрезы при пластике послеоперационной полости по Красину.
а — разрезы кожи по заушной складке; б — разрезы кожи задней поверхности
ушной раковины.
101. Вид послеоперационной полости
после пластики по Штаке II.
а — кожный лоскут наружного слухового прохода, уложенный в послеопераци-
онную полость; б — часть послеоперационной полости, не покрытая лоскутом;
в — вскрытая часть наружного слухового прохода.
102. Пластика послеоперационной полости по Корнеру (вид сзади).
а — продольные разрезы наружного слухового прохода; б — продолжение разре-
зов, переходящих на ушную раковину.
при
заболев