ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8342
Скачиваний: 20
100
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
101
внутрь, но нецелесообразно более длительное употребление антибио-
тиков ни внутрь, ни местно, если процесс не поддается лечению.
В таком случае необходимо еще раз проанализировать все
ИНДИЕЙ
-
дуальные особенности течения отита и всего организма и изменить
направление лечения.
Длительность ношения шунта индивидуальна: иногда 1—2 мес,
а в некоторых случаях целесообразно продлить его до 6—12 мес.
В запущенных случаях шунтирование малоэффективно. Наблюде-
ния за такими больными показывают большую эффективность тим-
панотомии с удалением слизи, промыванием, рассечением участка
резко утолщенной слизистой оболочки, частичным ее иссечением
(рис. 125), иногда антротомией (для ретроградного промывания и
дополнительной аэрации) (рис. 126), удалением кариозной кости,
а при атрофии длинной ножки наковальни удалением ее. В послед-
нем случае в антротомии нет необходимости. Тимпанопластика при
такой форме среднего отита (с дефектом барабанной перепонки или
без него) малоэффективна. В связи с этим при обнаружении резко
утолщенной слизистой оболочки (вялотекущий мукозит) иногда мож-
но установить лишь тонкий стержневой протез с шляпкой наверху.
В послеоперационном периоде необходимо применение дренажной
трубки для аэрации и введения лекарственных препаратов, инсуф-
фляции кислорода и т. д. Трубку укрепляют в костном желобке
(см. рис. 124,6). Однако при таком же процессе и наличии перфо-
рации барабанной перепонки более рациональна антротомия с вве-
дением дренажа, но без миринго- и оссикулопластики.
Экссудативный средний отит у маленьких детей нередко протека-
ет с явлениями общего токсикоза, симптомы которого преобладают
над местными проявлениями. После установления диагноза такого
отита (вплоть до антропункции) необходима антротомия и интенсив-
ная общая терапия. В некоторых случаях, когда шунтирование или
повторные антротомии не дают эффекта, и взрослым показана антро-
мастоидотомия с длительным дренированием барабанной полости че-
рез антрум.
Операции при адгезивных (неперфоративных)
средних отитах
Адгезивный (спаечный) средний отит представляет собой конечную
стадию острого или хронического воспаления среднего уха. Основ-
ным патологоанатомическим субстратом, приводящим к кондуктив-
ной тугоухости, являются фиброзные и деструктивные изменения в
системе звукопроведения. В клинике удобно деление всех форм ад-
гезивного отита на перфоративные и неперфоративные для ориента-
ции врача в выборе метода лечения. Среди неперфоративных средних
отитов правомочно выделение особо тяжелой формы — фиброзной об-
литерации барабанной полости (или тимпанофиброза), к которой ча-
130. Расположение тимпанального и фациального карманов.
а — вид сверху; б — вид на разрезе: 1 — барабанная струна 2 — лицевой 3-
стременная мышца. 4 - тимпанальный карман, 5 - фациальный кадман.
ще всего приводит хронический вялотекущий секреторный средний
отит, сопровождающийся частыми обострениями.
При фиброзной облитерации барабанной полости вся барабанная
полость, а иногда аттик и антрум заполнены фиброзной тканью
(рис. 127). Небольшой участок эпителия можно увидеть лишь у
устья слуховой трубы. В области окон лабиринта нередко обнаружи-
вают мелкие «кисты»; дефекты наковальни и стремени, тугоподвиж-
ность или полная неподвижность молоточка — частые спутники этого
процесса. Функции слуховой трубы, как правило, нарушены. Изме-
нение слуховой функции характеризуется смешанным характером
и
131.
Вариант операции при фиброзной облитерации барабанной полости.
а — введение свернутой пленки силастика; б — введение кусочков губки в ба-
раоанную полость и колюмеллы из хряща; 1 — пленка силастика, 2 — дренажная
труока, 3 — хрящ. 4 — фрагменты слизистой оболочки.
102
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
WS
тугоухости. В более легких случаях причиной тугоухости могут быть
небольшие фиброзные разращения вокруг косточек, между барабан-
поп перепонкой и мысом, небольшой дефект наковальни и др.
При небольших изменениях в барабанной полости хирургическое
восстановление звукопроводящей системы не представляет трудно-
стей. Фиброзную ткань рассекают ножницами или острым ножом;
при дефекте наковальни проводят хрящевую или костную пластику:
помещают фрагмент между наковальней и головкой стремени или
между головкой стремени и рукояткой молоточка и т. п. (рис. 128).
Если наковальню удаляют, например, в связи с костным анкилозом
или высоким дефектом длинной ножки, то ее можно использовать
для пластики (рис. 128, а). При костном анкилозе головки молоточ-
ка можно ограничиться его мобилизацией и укладкой силиконовой
пленки между медиальной стенкой и головкой. Однако можно голов-
ку молоточка резецировать и далее восстановить цепь слуховых кос-
точек, используя в создании звукопроводящей системы рукоятку мо-
лоточка (подвести колюмеллу под нее). Таким образом, операция
заключается в тимпанотомии, рассечении рубцов, удалении патоло-
гических тканей, нарушающих звукопроведение, и оссикулопластике.
При фиброзной облитерации барабанной полости основная задача
заключается в формировании эпителиальной выстилки барабанной
полости. После тимпанотомии необходимо максимально иссечь фиб-
розную ткань до кости (но плотно сращенную со вторичной мемб-
раной не удалять во избежание ее разрыва), нередко следует уда-
лить наковальню (для лучшей аэрации задних отделов барабанной
полости), кариозные ножки стремени осторожно отсечь, не вскры-
вая преддверие, и, проверив проходимость слуховой трубы путем
промывания, пересадить мелкие фрагменты тонкой слизистой обо-
лочки щеки на обнаженную кость (от устья трубы через мыс до
окон лабиринта, а при отсутствии ножек стремени и на его основа-
ние). На внутреннюю поверхность барабанной перепонки также це-
лесообразно уложить фрагмент слизистой оболочки (рис. 129). Пос-
ле этого барабанную полость заполняют кусочками рассасывающейся
губки, которая способствует удержанию кусочков слизистой и
волюмеллы. Можно с этой же целью вводить пленки из ареакгоген-
ного материала (тефлон, силастик). Эти пленки облегчают форми-
рование воздухоносной полости, если после операции проводить ин-
тенсивное продувание. При этом пленка должна подводиться одним
концом в устье слуховой трубы, где имеются остатки слизистого
эпителия. Однако следует помнить, что пленки необходимо извлекать
через 5—6 мес, так как вокруг пленки образуется мощная фиброз-
ная капсула. При нарушении функционального состояния слуховой
трубы с учетом большой раневой поверхности перед укладкой меа-
тотимпанального лоскута необходимо ввести дренажную трубку в
барабанную полость. В некоторых случаях рационально ввести труб-
ку небольшого диаметра и в слуховую трубку с выведением одного
конца в носоглотку и далее через нос наружу. Через расширенный
наружный конец можно вводить лекарственные препараты и, глав-
ное, воздух (или кислород).
Если имеется анатомическая узость карманов (рис. 130) и сохра-
нено стремя, т. е. если колюмелла будет затруднять аэрацию области
окна преддверия и этих карманов, то реконструкцию слуховой ценит
можно отложить на второй этап. Если обнаруживается костный ан-
килоз стремени, должна быть сделана попытка мобилизовать его н»
первом этапе, отложив более эффективную стапедопластику на вто-
рой этап.
Наконец, в тех случаях, когда аттик и адитус выполнены мощной
рубцовой тканью (помимо фиброза барабанной полости), целесооб-
разно ограничиться формированием малой барабанной полости на
уровне рукоятки молоточка (рис. 131). Поскольку при этом нередко
отсутствуют рукоятка молоточка и ножки стремени, то допустима
колюмеллизация в виде узкого стержня с пластинкой на наружном
конце или в виде шляпки гвоздя.
В послеоперационном периоде для предотвращения интенсивного
рубцевания проводят продувание через слуховую трубу и дренаж-
ную трубку, отсосом удаляют отделяемое из уха, вводят лекарствен-
ные препараты (химотрипсин, гидрокортизон, антибиотики, эласто-
литин и др.), парентерально назначают антибиотики (7—10 дней),
лидазу, алоэ и др. Со 2-й недели проводят курс электрофореза ли-
дазы.
Тимпанопластика
Реконструктивные операции при хронических гнойных средних оти-
тах, предусматривающие санацию уха и улучшение слуха, получили
название тимпанопластики. Их начали внедрять в клиническую
практику в 50—60-х годах XX века, и в настоящее время они нашли
широкое применение при самых различных видах деструкции зву-
копроводящего аппарата среднего уха, часто без сочетания с сани-
рующим вмешательством. Термин «тимпанопластика» стал означать
лишь реконструктивный тип операции вне связи с санирующей, по-
этому для обозначения одномоментного выполнения хирургической
санации и реконструкции указывают оба вида вмешательств: «сани-
рующая операция (реоперация) с тимпанопластикой (первичной,
повторной)».
Наиболее часто тимпанопластические операции применяют при
хронических средних отитах и их последствиях, после санирующих
операций, реже — при травматических отитах, врожденной аномалии.
По своему назначению эти операции, как правило, функциональные,
а по характеру — реконструктивные. Объединяя в себе два слова —
«tympanum» и «plastic», термин «тимпанопластика» означает фор-
мирование функционально-способной барабанной полости, поэтому
операция включает два вида реконструкции — барабанной перепонки
и слуховых косточек.
Существует множество классификаций тимпанопластики, но наи-
более удачно систематизированы все виды тимпанопластик в клас-
104
Глава IV
Операции
при заболеваниях уха
сификации X. Вулыптейна (рис. 132), в основу которой положен
метод реконструкции звукопроводящей системы. Однако клиническая
практика и в нее внесла свои коррективы. Остаются приемлемыми
типы I, IV, V; типы II и III в том виде, в котором они описаны
автором, применяют редко. Наковальню часто удаляют или во вся-
ком случае «выключают» из системы звукопроведения (II тип); при
осуществлении операции III типа хирурги стремятся увеличить «вы-
соту» барабанной полости, для чего помещают на стремя тканевый
фрагмент.
Показания и противопоказания
Тимпанопластика показана большинству больных хроническим гной-
ным средним отитом. Однако в настоящее время некоторые хирурги
предпочитают производить тимпанопластику на «сухом» ухе, т. е,
либо после проведенного санирующего (консервативного или хирур-
гического) лечения, либо после спонтанной ликвидации воспалитель-
ного процесса. Такая тактика значительно ограничивает возможности
слухулучшающей хирургии и не всегда оправдана. Другие хирурги
выполняют тимпанопластику более широко, часто сочетая ее с са-
нирующей операцией. Клиническая практика показала не только
возможность применения такой тактики, но и при определенных по-
казаниях высокую эффективность одноэтапной тимпанопластики при
хроническом гнойном среднем отите.
В вопросе о показаниях и противопоказаниях к тимпанопластике
еще нет определенной четкости. В ряде случаев его решают инди-
видуально, учитывая опыт хирурга, его творческую и хирургическую
активность.
Различают клинико-морфологические и функциональные показания
к тимпанопластике. В основе клинико-морфологических показаний
лежит степень патологоанатомических разрушений и интенсивность
воспалительных изменений. Имея большой опыт, хирург может по-
пытаться осуществить тимпанопластику почти в каждом случае хро-
нического среднего отита, за исключением тех случаев, когда она
противопоказана. Намного труднее сохранить сформированную сис-
тему звукопроведения.
Противопоказания могут быть безусловными и условными. К безус-
лбвным относят любые внутричерепные осложнения, холестеатому
барабанной полости, полную облитерацию слуховой трубы и общие
тяжелые заболевания. Условными можно считать «эпидермизацию»
барабанной полости, непроходимость слуховой трубы, иммобильность
окон лабиринта, глухоту, заболевания верхних дыхательных путей,
аллергические заболевания и др.
Вопрос о тимпанопластике на единственном слышащем ухе реша-
ют очень осторожно и индивидуально. Если объем ее минимален
'{например, только мирингопластика или инкудопластика), то опыт-
ный хирург может выполнить операцию. Однако если при реконст-
132. Типы (I—V) тимпанопластики [Вулыптейн X., 1963].
рукции требуется удаление рубцовой ткани из ниши окон лабиринта
или если дефект барабанной перепонки большой и колюмелла уста-
навливается между основанием стремени и трансплантатом, когда
трудно рассчитать наиболее рациональную длину колюмеллы, то
OTI
операции следует отказаться.
Для планирования зтапности тимпанопластики удобно разделить
все формы перфоративных средних отитов на «сухие» и экссудатив-
ные (гнойные и негнойные). Негнойные экссудативные формы мож-
но расценивать как гнойные в стадии длительной ремиссии, но кли
нически протекающие с преобладающим поражением слизистой обо
лочки. В зависимости от характера выделений и состояния слизистой
оболочки они могут быть серозными и мукозными (секреторными)-
В свою очередь среди гнойных форм можно условно выделить формЫ'
с преобладанием поражения костной ткани (кариозные, грануляци
онные) или слизистой оболочки (гиперпластические, секреторные)
и
с
образованием
холестеатомы.
<
Такая рабочая классификация удобна для определения этапности
тимпанопластики и подготовки уха к ней. Перед тимпанопластикой
во всех случаях полезно провести курс общеукрепляющей терапии
и обязательно санацию верхних дыхательных путей с восстановле-
нием носового дыхания. Наличие «сухого» уха определяет возмож-
ность выполнения тимпанопластики без особой подготовки, если нет
106
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
противопоказаний. При гнойных отитах необходимо провести 1—2-
недельный курс предварительной интенсивной консервативной те-
рапии. При заметной тенденции к выздоровлению целесообразно курс
консервативной терапии продолжить далее с тем, чтобы через 3—
6 мес произвести тимпанопластику на «сухом» ухе без расширенно-
го вмешательства. В других случаях после 1—2-недельной терапии
следует приступить к санирующей операции, во время которой хи-
рург решает вопрос о возможности и этапности тимпанопластики.
Тимпанопластика на этаде санирующей операции возможна в сле-
дующих случаях: 1) при сохранении малоизмененной слизистой обо-
лочки на медиальной стенке барабанной полости в пределах не ме-
нее '/з, главным образом в области устья слуховой трубы, окон ла-
биринта и промонториальной стенки; 2) при хорошей проходимости
слуховой трубы; 3) при отсутствии холестеатомы в барабанной по-
лости; 4) при отсутствии костной облитерации окна улитки.
Барабанную полость на этапе санирующей операции формируют по-
разному. Если удаляют заднюю стенку слухового прохода, то
формируют полость небольших размеров — до уровня - шпоры, изо-
лированно от мастоидальной. Если производят аттикотомию или ат-
тикоадитотомию, то можно сформировать перепонку на естественном
уровне после пластики наружной стенки аттика. Если же кариозный
процесс обширный и слизистую оболочку из аттика и адитуса уда-
ляют полностью, а антрум небольших размеров, то ввиду возможно-
сти блокады адитуса рубцовой тканью и «выключения» его из общей
воздушной полости, целесообразно после выскабливания стенок ан-
трума облитерировать его любым способом и сформировать барабан-
ную полость отдельно от антрума. Облитерированный антрум следует
дренировать не в барабанную полость, а в слуховой проход или в
заушную рану (в зависимости от хирургического подхода). Если же
при санирующей операции сохраняют заднюю стенку слухового
прохода и аттика (заушная антромастоидэктомия или раздельная
аттикоантротомия), то барабанную полость формируют на естест-
венном уровне (с пластикой стенки аттика или без нее); в ближай-
шее время после операции ее дренируют как через слуховую трубу,
так и через антрум.
Холестеатома является серьезным препятствием для тимпанопла-
стики. Оставление даже небольшого участка оболочки холестеатомы
сопровождается ее дальнейшим прогрессирующим ростом. Тимпано-
пластика возможна только при ограниченной сухой холестеатоме, ко-
торая легко вылущивается вместе с оболочкой. Однако даже и в этих
случаях требуется длительное динамическое наблюдение и при по-
дозрении на рецидив — повторная операция. «Стелющиеся» холестеа-
томы с вытеснением эпителия слизистой оболочки, особенно при рас-
пространении в барабанную полость, являются противопоказанием
для формирования закрытой полости.
При хронических гнойных эпимезотимпанитах без образования хо-
лестеатомы и без значительного разрушения стенок аттика, особенно
задней стенки слухового прохода, можно одномоментно провести са*
нирующее
и
реконструктивное вмешательства. Чтобы добиться успе-*
ха, важно дренировать барабанную полость через антрум и интен-
сивно вентилировать ее путем тубарного продувания. При тимпано-
пластике в таких случаях основная задача — формирование
барабанной перепонки, а затем уже колюмеллизация. Узость прост-
ранств в области окна преддверия в некоторых случаях оправдываете
выполнение колюмеллизации на следующем этапе операции.
Тимпанопластика показана при «негнойных» экссудативных сред-
них отитах с преобладающим поражением слизистой оболочки. Соз-
дание закрытой полости при серозной форме способствует быстрой
нормализации слизистой оболочки и успешному приживлению транс-
плантата. Мукозная форма с гиперплазией слизистой оболочки,
с обильной секрецией слизи — одна из частых причин неудачи при
тимпанопластике. В таких случаях, как правило, адитус полностью
блокирован мощной рубцовой тканью или гиперплазированной сли-
зистой оболочкой и телом наковальни; в отдельных участках образу-
ются замкнутые очаги хронического воспаления. Для приживления
трансплантата в этих условиях (после ликвидации блока и очагов
воспаления) необходимы длительное дренирование и вентиляция ба-
рабанной полости. В связи с этим наиболее рациональной будет опе-
рация типа раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикойг,
В некоторых случаях «негнойных» отитов, когда мукопериост не
слишком поражен, а слуховая труба проходима, можно ограничиться
восстановлением воздухоносности адитуса, фасциального и тимпа-
нального карманов, для чего частично иссекают утолщенную слизи-
стую оболочку и удаляют наковальню.
Следует отметить, что при негнойных экссудативных средних оти-
тах особенно показаны ранние санирующие операции, когда еще нет
поражения слуховых косточек или поражения слизистой оболочки.
Восстановление нормальной аэрации среднего уха иногда позволяем
произвести наиболее выгодную в функциональном отношении тим-
панопластику I типа или инкудопластику.
При прогнозировании функционального результата следует пом-
нить о том, что при тимпанопластике полностью ликвидировать кост-
но-воздушный интервал удается редко. Ригидность звукопроводящей
цепи отражается на проведении звуковых волн низких и даже сред-
них частот, а недостаточно жесткий контакт в отдельных звеньях
слуховой цепи, как и недостаточное экранирование окна улитки,
фиброз ее ниши, проявляется образованием костно-воздушного ин-
тервала в области высоких частот. Нельзя ожидать хорошего функ-
ционального эффекта при нарушении костной проводимости. Уровень
костного звукопроведения более 30 дБ не может обеспечить получе-
ние социального слуха (30+15 дБ за счет несостоятельности рекон-
струированной системы = 45 дБ). Однако вместе с тем после санация
среднего уха и тимпанопластики иногда наблюдается улучшение
костно-тканевого звукопроведения и функционального состояния
108
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
109
внутреннего уха, главным образом его гидродинамики. Иногда толь-
ко извлечение фиброзного «кляпа» из ниши окна улитки улучшает
слух на 15—20 дБ в диапазоне высоких частот.
Послеоперационная разборчивость речи зависит от степени сни-
жения порогов на разных частотах. Так, снижение порогов только
в области высоких частот мало скажется на разборчивости речи, в то
время как улучшение слуха в области низких и особенно средних
частот заметно улучшает разборчивость речи. Наиболее важно улуч-
шить слух в диапазоне 500—2000 Гц. Чем ниже уровень костной
проводимости, тем менее эффективна в функциональном отношении
тимпанопластика. Пороги костного проведения в указанном диапазо-
не от 40 дБ и более делают бесперспективной тимпанопластику
IV типа, так как после операции костно-воздушный интервал сохра-
няется в пределах 25—35 дБ, однако применение методик, улучша-
ющих трансформацию звукового давления (типы I—III), могут
улучшить восприятие речи, так как костно-воздушный интервал
можно уменьшить до 10—15 дБ.
Хирургический подход
Доступ к барабанной полости при тимпанопластике может быть раз-
личным: интрамеатальным (пермеатальным), эндауральным и ретро-
аурикулярным.
Интрамеатальный подход, применяемый при операциях на стреме-
ни у больных, отосклерозом, обеспечивает хороший обзор слуховых
косточек и заднего тимпанального отдела при минимальном расши-
рении костного барабанного кольца. Как правило, операцию выпол-
няют под местным обезболиванием с премедикацией через воронку.
С учетом хода нервных чувствительных волокон (рис. 133) анесте-
тик вводят в количестве 3—5 мл в трех —четырех точках кожи кост-
ного отдела слухового прохода: на расстоянии примерно 1,5 см от
барабанного кольца в заднем отделе, в передневерхнем отделе у
входа в слуховой проход, ближе к его крыше, и в нижнепереднем
углу — на расстоянии 7—8 мм от барабанного кольца. Четвертую
инъекцию можно сделать в верхнезаднем углу на расстоянии 5—
7 мм — на уровне короткого отростка молоточка (рис. 134). Этот
подход вполне надежен при небольших «сухих» дефектах барабан-
ной перепонки. Один из вариантов отсепаровки меатотимпанального
лоскута представлен на рис. 135 (о других вариантах см. ниже).
Длина и форма разреза варьируют в зависимости от локализации и
размеров дефекта, от патологии среднего уха, от предполагаемого
способа укладки трансплантата и т. д. Обычно для правого уха раз-
рез проводят от 11 до 5 часов, для левого — от 1 до 7 часов. При
тотальных и субтотальных дефектах этот подход не всегда надежен.
так как разрез кожи должен быть большим, а пересечение при этом
питающих сосудов на большом протяжении не способствует прижив-
лению трансплантата. Этот подход также ненадежен при хроначе-
133.
Иннервация наружного уха [Shambaugh G.
s
1959].
1 — гассеров узел V нерва; 2 — п. aurieulotemporalis п. V; 3 — ветви шейных
сплетений С
2
и С
3
; 4 — nervus occipitalis minor; 5 — п. auricularis magnus G
3
; 6 —•
n. auricularis posterius n. VII
(
моторный); 7 — г. auricularis n. X.
ских экссудативных средних отитах, когда требуется вскрытие ан-
трума или аттика.
Эндуральный подход может быть двояким — малым и большим.
Первый (рис. 136) используют главным образом при «спавшихся»
стенках перепончато-хрящевого отдела слухового прохода для обес-
печения более широкого обзора и высвобождения левой руки хирурга,
так как воронка в этом случае не требуется. При этом подходе
можно без нанесения большой травмы заготовить фасциальный лос-
кут, для чего надо продлить разрез кверху. Разрез кожи до фасции
проводят кпереди до завитка и продолжают книзу на крышу слухо-
вого прохода. После разведения краев раны широко обнажают фас-
цию; на ней рассекают рыхлую клетчатку, делают разрез фасции по
нижнему краю височной мышцы (см. рис. 138), через который вводят
ножницы (или зажим) в сомкнутом состоянии и затем края их
разводят. Отсепарованный кусочек фасции захватывают одним —
Двумя зажимами и отсекают, промывают в изотоническом растворе
хлорида натрия с антибиотиком и расправляют на стекле. С фасции
снимают случайно попавшие мышечные волона и в таком виде остав-
ляют для высушивания.
После заготовки фасциального лоскута края раны разводят рано-
расширителем, создавая достаточно хороший обзор барабанной пе-