ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8330
Скачиваний: 20
66
Глава III
•Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени
67
Лечение.
При первых двух вариантах оно такое же, как и при
переднезаднем смещении. При третьем варианте внутриносовое вправ-
ление и закрепление переломов затруднено и в полном объеме часто
невозможно. В связи с этим вправление и фиксация при открытой
ране предпочтительнее, ибо это позволяет проверить основание че-
репа, которое может быть повреждено.
Для открытого вправления и ревизии костей лицевого черепа мож-
но применить следующую операцию.
Первый этап. Производят скрытый в волосяном покрове по-
лукруглый разрез кожи от одного уха к другому, отступя 1,5 см
вглубь от края волос (рис. 76).
Второй этап. Кожу, покрывающую лобную кость, отслаивают
и опрокидывают вперед и вниз до надбровных дуг. Кожу в области
переносицы отделяют до корня носа, что позволяет хорошо видеть
место перелома.
Третий этап. Производят вправление перелома. При помощи
слегка изогнутого распатора следует, опираясь на лобную кость, от-
толкнуть вперед и вниз вдавленный корень носа (рис. 77).
Четвертый этап. Производят ревизию этмоидальной кости,
лобных пазух и ситовидной пластинки (рис. 78). Если пластинка
травмирована, то щель в ней закрывают апоневрозом или свободным
эпидермальным лоскутом.
Пятый этап. Осуществляют фиксирование вправленных кост-
ных отломков с помощью швов (рис. 79).
Шестой этап. Скальп укладывают на прежнее место, на воло-
сяной покров черепа накладывают матрацные швы, что обеспечивает
гемостаз.
€7. Фиксация наружного носа после
выправления
с
помощью
ленты
липкого пластыря.
Первый этап. Производят дугообразный разрез кожи, начиная
от брови и вниз по боковой стенке носа до нижнего края носовой
кости (по Киллиану) (рис. 80).
Второй этап. После гемостаза отслаивают мягкие ткани и над-
костницу, частично обнажают носовую кость, лобный отросток верх-
ней челюсти, бумажную пластинку и лобную кость. При этом следу-
ет щадить слезно-носовой канал (рис. 81).
Третий этап. Обнажение решетчатой кости в области носолоб-
но-челюстного шва (рис. 82).
Носовая ликворея травматической этиологии
Травматическая носовая ликворея является следствием перелома си-
товидной пластинки или задней стенки лобной пазухи — так называе-
мых черепно-базальных переломов. Истечение спинномозговой жид-
кости может наблюдаться и после некоторых ринологических и ней-
рохирургических операций.
Лечение.
Иногда ликворея прекращается самостоятельно. В упор
ных случаях в связи с опасностью инфицирования мозговых оболо
чек необходимо устранить ликворею хирургическим путем. Этого
можно достигнуть путем внутричерепной нейрохирургической или
ринологической (через нос) операции. Выбор метода зависит от при
чины и места перелома.
'.
При наличии, кроме перелома ситовидной пластинки повреждения
мозга, применяют нейрохирургический способ. При повреждении
только этмоидальной и сфеноидальной костей показан трансэтмо-
идальный подход, который состоит из ряда довольно сложных
этапов.
69. Переднезаднее смещение носа.
Носовые кости вклинились меж-
ДУ отростками верхней челюсти.
70. Седловидный нос после передне-
заднего смещения.
68. Вывих хрящевой части носовой
перегородки.
\
68
Глава HI
Операции при
травмах ЛОР-органов мирного времени
69
71. Разъединение носовых костей и 72. Переднезаднее смещение наружно-
перелом носовой перегородки.
го носа с деформацией перегородки
и перелом наружного края носовых
костей.
75. Вдавленный нос. После репози-
ции вдавленных костей наружно-
го носа их фиксируют с помощью
прочной нити, проведенной че-
рез основание наружного носа.
76. Полулунный разрез кожи по
фронтальному скальпу.
73. Переднезаднее смещение наруж-
ного носа («расплющенный нос»).
74. Вправление перелома носовых
костей с помощью элеватора, вве-
денного в полость носа.
77. Репозиция запавших костей на-
ружного носа с помощью распа-
тора.
78. Отслойка сращений на орбиталь-
ной стенке.
70
Глава III
Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени
71
79.
Фиксация вправленной спинки носа
у переносицы с помощью нити или
проволочки.
Четвертый этап. Удаление этмоидальных клеток с целью
обеспечения хорошего обзора ситовидной пластинки на всем протя-
жении.
Пятый этап. Удаляют верхнюю часть решетчатого лабиринта.
Становится обозримой вся передняя часть основания черепа. Меж-
клеточные перегородки этмоидальной крыши образуют неровности в
виде пчелиных сот. Перелом можно увидеть только после снятия
ложкой слизистой оболочки.
Шестой этап. Производят забор кожи для пересадки на место
перелома. В области бедра острой опасной бритвой или специальным
дерматомом берут лоскут кожи размером 2X2 см. С этой же целью
можно использовать широкую фасцию бедра.
Седьмой этап. Осуществляют укладку лоскута. Пропитанную
жиром губку или бинт свертывают в форме сигары, длина и ширина
которой соответствует ситовидной пластинке. «Сигару» обвязывают
нитками, чтобы ее удобно было извлекать. На «сигару» накладывают
кожный или фасциальный лоскут раневой поверхностью наружу и
вместе с «сигарой» плотно прикладывают к ситовидной пластинке
и фиксируют с помощью тампонады соответствующей половины
носа.
Восьмой этап. Накладывают швы на кожу. На 8—9-й день
через нос извлекают тампон, а через 1—2 дня— «сигару».
82. Вскрытие передних клеток ре-
шетчатого лабиринта.
Травмы придаточных пазух
носа
Эти травмы редко бывают изолированными и обычно сочетаются с
повреждениями других частей лица. В мирное время травмы прида-
точных пазух встречаются несравненно реже, чем в военное, и на-
носятся чаще тупыми предметами.
Лечение.
Если травмы придаточных пазух сочетаются с поврежде-
ниями кожи лица, то производят первичную обработку раны по та-
кому же принципу, как указано в разделе, посвященном травме но-
84. На рваную рану наложены швы, в
слуховой проход введена трубка из мягкой
резины для предотвращения рубцового
сужения.
80. Трансэтмоидальный путь. Разрез
кожи по Киллиану.
81.
Обнажение кости в области внут-
реннего угла глаза.
83.
Рваная рана ушной раковины и
слухового прохеда.
72
Глава 111
Операции при травмах ЛОР-органов мирного времени
73
86. Вскрытие отгематомы и выскабливание секвестрированного
хряща.
са. При наличии показаний к ревизии той или иной придаточной
пазухи носа выполняют такие же оперативные вмешательства, как
и при воспалительных заболеваниях этих пазух, с той лишь разни-
цей, что вскрытие пазухи необходимо производить как можно шире
для более тщательного осмотра ее. Операции описаны в соответству-
ющем разделе.
ТРАВМЫ УХА
В мирное время наиболее часто травмируется наружное ухо, особен-
но ушная раковина. Повреждения наружного уха возникают при
ушибах, огнестрельных ранениях, ударах. Большей частью наблюда-
ют травмы уха в комбинации с повреждением мозгового и лицевого
черепа.
Различают резаные и рваные раны ушной раковины, частичный
или даже полный отрыв ее.
Лечение. При ссадинах и линейных ранах ушной раковины лече-
ние обычно не представляет трудностей. Если достаточно хорошо
обработать рану и наложить направляющие швы, то наступает быст-
рое заживление.
При размозженной ране ушной раковины (рис. 83) основным пра-
вилом является максимальное сохранение жизнеспособных тканей.
При этом необходимо стремиться к сохранению правильной формы
87.
Наложение швов на резаную рану
гортаноглотки. Введен
но-
сопищеводный зонд для питания.
88.
Рана гортаноглотки ушита по-
слойно.
ушной
раковины. При
одновременном
повреждении
наружного слухового прохода
его следует туго затампонировать или ввести в него мягкую
резиновую трубку, чтобы избежать атрезии (рис. 84).
Частичный отрыв ушной раковины
Во всех случаях, если нет явных признаков омертвения отторгнутой
части раковины, ее следует попытаться приншть. Нередко это при-
водит к желаемому результату и позволяет избежать трудных плас-
тических операций впоследствии.
Травмы среднего и внутреннего уха в большинстве случаев соче-
таются с повреждением височной кости (перелом чешуи или пира-
мидки). При этом редко требуются оперативные вмешательства в
порядке неотложной помощи, поэтому мы здесь не останавливаемся
на этих травмах.
Отгематома
Чаще всего она является следствием травмы. Кровь изливается из
поврежденных сосудов и накапливается между кожей и надхрящни-
цей или между надхрящницей и хрящом. По внешнему виду это
85. Отгематома.
74
Глава III
багрово-синего цвета припухлость округлой формы, флюктуирующая
при пальпации (рис. 85). Общее состояние потерпевшего обычно не
нарушается.
Если отгематому не удается ликвидировать посредством прокола,
отсасывания через иглу крови и наложением давящей повязки, то ее
необходимо вскрыть. При нагноении и расплавлении хряща выскаб-
ливают некротические ткани (рис. 86).
ТРАВМЫ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ
Повреждения глотки могут быть изолированными или сочетаться с
ранением гортани, языка, щеки и т. д.
Линейные раны глотки обычно заживают хорошо без какого-либо
врачебного вмешательства. Если края раны разможены и зияют,
то следует наложить швы. Травмы гортани чаще всего наблюдаются
при повреждении шеи, например при попытке самоубийства, во вре-
мя драки и т. д.
При травмах шеи довольно часто наблюдаются переломы хрящей
гортани. Переломы могут быть закрытыми и открытыми, с повреж-
дением слизистой оболочки или без него. Чаще других страдает щи-
товидный хрящ. Не исключена возможность перелома дужки перст-
невидного хряща. Иногда наступает частичный или полный отрыв
трахеи от гортани на уровне перстнетрахеальной связки. Травмы
гортани чрезвычайно опасны. Непосредственно после травмы может
развиться стеноз в результате эмфиземы, гематомы, смещения фраг-
ментов щитовидного или других хрящей, а несколько позже — в ре-
зультате воспалительных явлений.
Больной с травмой гортани (открытой или закрытой) подлежит
немедленной госпитализации. Действия врача в первую очередь долж-
ны быть направлены на предупреждение или устранение стеноза
гортани. Как правило, таким больным показана трахеотомия. Во
время ревизии раны нужно сопоставить фрагменты хрящей гортани,
фиксировать их с помощью тампонов или стентов-дилататоров, вве-
денных в просвет гортани, а затем рану послойно зашить. Сначала
накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку гортаноглотки
(рис. 87), затем — капроновые или шелковые на кожу (рис. 88).
При затрудненном глотании пищи в пищевод следует ввести на 4—
5 дней носопищеводный зонд.
При обработке ран и лечении травм глотки и гортани врач должен
с самого начала думать о восстановлении всех функций этих органов
(дыхательной, защитной и голосовой). После первичной обработки,
сопоставления фрагментов поврежденных хрящей и послойного уши-
вания раны основной задачей является борьба с возможным воспа-
лением и нагноением раны, а в последующем — с рубцовым стено-
зом.
ГЛАВА
Операции при
заболеваниях уха
ОПЕРАЦИИ НА СРЕДНЕМ УХЕ
ПРИ ОСТРОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ОТИТЕ
Антромастои дотоми я
Вскрытие сосцевидного отростка выполняют или под местной инфиль-
трационной анестезией, или, что в большинстве случаев предпочти-
тельнее, под наркозом. Местную инфильтрационную анестезию про-
водят 1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина.
Анестетик вводят по линии будущего разреза поднадкостнично
вначале на уровне прикрепления верхнего края ушной раковины,
затем на уровне наружного слухового прохода и в области нижней
трети сосцевидного отростка. При анестезии в области верхушки сос-
цевидного отростка не следует допускать распространения анестети-
ка в сторону его передней стенки и шилососцевидного отверстия,
так как это может вызвать временный парез лицевого нерва.
Разрез мягких тканей до кости производят, отступя 0,5 см от за-
ушной складки, сверху вниз, начиная от верхнего края ушной ра-
ковины до границы между ее хрящевым отделом и мочкой (рис. 89).
После гемостаза распатором отсепаровывают мягкие ткани кпереди
и кзади от линии разреза, обнажая при этом гребень наружного
слухового прохода, височную линию, planum mastoideum и по по-
казаниям верхушку сосцевидного отростка. Заднюю кожную стенку
наружного слухового прохода не отсепаровывают.
После наложения ранорасширителя производят трепанацию сосце-
видного отростка. Основной задачей первого этапа операции являет-
ся вскрытие антрума, который располагается, как правило, под ви-
сочной линией на уровне верхней стенки наружного слухового про-
хода, отступя кзади от его гребня на 1—1,5 см, на глубине 1,5—
2 см. Вскрытие антрума осуществляют долотами, стамесками Вояче-
ка .(преимущественно у детей) или борами. Безусловно, предпочте-
ние должно быть отдано трепанации борами как более точному и
более щадящему методу обработки кости. Вначале наносят зарубки
на кости на уровне верхней стенки наружного слухового прохода
височной линией в указанной области .проекции антрума
4