ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8492
Скачиваний: 20
92
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
93
122. Топографическая
анатомия барабанной
перепонки.
а — барабанная перепонка; б — высокое стояние яремной луковицы: 1 — обвив-лая часть
барабанной перепонки, 2 — молоточек, 3 — наковальня, 4 — стремя, 5 — фиброзное кольцо, 6 —
окно улитки, 7 — яремная луковица, 8 — световой конус, 9 — устье слуховой трубы, 10 — натянутая
часть барабанной перепонки, 11 — мыс.
124.
Шунт
ирова
ние и дренирование барабанной полости.
а, б — введение шунта; в — введение дренажной трубки; г — варианты шунто».
обходимо в целях предотвращения травмы или пересечения a. auri-
cularis posterior, которая осуществляет основное кровоснабжение пе-
риоста заушной области.
Мягкие ткани, лежащие выше надкостницы, отслаивают распа-
тором кзади и кпереди до задней стенки наружного слухового про-
хода, где сразу же распатором производят его поперечное вскрытие
на уровне задневерхней стенки (рис. 106, а) над периостом. Вскры-
тие наружного слухового прохода в этом месте наиболее оптимально,
так как здесь никогда не происходит обнажение хряща. После этого
по заднему краю заушной раны рассекают надкостницу до кости и
123.
Миринготомия.
а — анестезия; б — удаление серозного выпота.
производят отсепаровку периоста сосцевидного отростка и мягких
тканей наружного слухового прохода от задней и верхней стенок.
Обнажив таким образом planum mastoideum, гребень, заднюю и
верхнюю стенки наружного слухового прохода, как показано на
рис.
107, лоскут отодвигают ранорасширителем в сторону ушной ра-
ковины (рис. 107, а). В некоторых случаях, при определенных ана-
томических взаимоотношениях, периостальный лоскут прикрывает
верхнюю стенку наружного слухового прохода. Для того чтобы улуч-
шить обозрение операционного поля, производят разрез периоста
вверху, как показано на рис. 106, д. В нижнем отделе раны попереч-
ное рассечение периоста недопустимо, так как именно за счет сосудов
нижнего отдела периоста и нервов, проходящих в наружном слухо-
вом проходе, осуществляется трофическая функция кожно-надкост-
ничного лоскута. На этом предварительное формирование кожно-над-
костничного лоскута заканчивают, осуществляют гемостаз и накла-
дывают ранорасширитель. Операцию на костных тканях выполняют
по
одному из описанных выше способов.
Затем переходят к заключительному этапу пластики. Для этого
рассекают периост вверху (см. рис. 106, д). Следует отметить, что
этот разрез периоста лучше выполнять на заключительном этапе
пластики, так как он уменьшает вертикальный размер лоскута. При
больших размерах послеоперационной полости целесообразно вклю-
чать в состав лоскута и наружный листок фасции височной мышцы.
Для этих целей опекают от периоста внутренний листок фасции ви-
94
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
125. Общий вид слизистой оболочки при тимпанотомии.
126. Тимпанотомия, дополненная антротомией.
1 — меатотимпанальный лоскут; 2 — окно улитки; 3 — стремя; 4 — ход в антрум;
5 — наковальня.
127. Общий вид барабанной полости при адгезивных средних отитах,
а — небольшие рубцовые изменения, б — выраженный фиброз.
сочной мышцы, наружный листок фасции отслаивают от мышцы и
пересекают (см. рис. 106,6).
Верхний разрез периоста или наружного листка фасции височной
мышцы ведут до входа в наружный слуховой проход. Продольное рас-
сечение наружного слухового прохода производят по передневерхней
стенке от места пересечения поперечного разреза кожи слухового про-
хода и разреза периоста или фасции (рис. 108, а). Сформированный
таким образом лоскут включает в себя периост сосцевидного отрост-
ка (рис. 108,в), периост и кожу наружного слухового прохода
(рис. 108,г), а иногда и наружный листок фасции височной мышцы.
Основанием лоскута являются нижняя часть периоста сосцевидного
отростка и периост наружного слухового прохода. Приблизительно
45—50% периметра кожно-надкостничного лоскута приходится на
питающую ножку.
Полученный лоскут укладывают в послеоперационную полость
•без дополнительного истончения и фиксации швами (рис. 109). Там-
понаду полости производят отдельными сухими марлевыми турун-
дами. Для предотвращения смещения лоскута в барабанную полость
и слуховой проход вначале вкладывают тампоны в наружный слухо-
вой проход, затем тампонируют зашпорную область от основания
лоскута в сторону барабанной полости.
Кожно-надкостничный лоскут покрывает все костные стенки тре-
панационной полости в зашпорной области (рис. 109, в). Перевязку
делают через 5 сут. Турунды предварительно размачивают 3% рас-
твором перекиси водорода, после чего их без усилий и практически
безболезненно удаляют из полости. Первая перевязка заканчивается
введением в послеоперационную полость двух — трех турунд, про-
питанных кортикостероидной мазью. Через 2 сут эти турунды уда-
ляют и дальнейшую обработку послеоперационной полости произ-
водят без тампонов. Выписывают больного из стационара на 15—
17-й день после операции, полная эпидермизация полости наступает
через 5—6 нед.
Эндауральные операции на среднем ухе
Показания: хронический гнойный средний отит с небольшим распро-
странением кариозного процесса в аттикоантральную область.
Противопоказания: обширный кариозный процесс в сосцевидном
отростке, отогенные внутричерепные осложнения (или подозрение-
128. Варианты реконструкции цепи слуховых- косточек.
а — станедомаляеолопекеия фрагментом наковальни; б — платиномаллеолопексияр
проволочным протезом; в — платиномаллеолопексия пластинкой хряща.
Глава IV
Операции при
заболеваниях уха
97
еа наличие таких осложнений), узкий наружный слуховой проход.
Впервые производить разрез при эндауральной операции с выхо-
дом из наружного слухового прохода, не травмируя хрящ, предло-
жил Н. Heermann (1930). Кольцо хряща наружного слухового про-
хода прерывается соединительной тканью между завитком ушной
раковины и козелком. Разрез в этом месте не травмирует хрящ ц
позволяет значительно увеличить операционное поле.
Разрез по Геерманну длиной до 1,5 см производят на границе
верхнепередней стенки наружного слухового прохода узким скальпе-
лем от annulus tympanicus в сторону oriiicium external (рис. 110, а),
затем выводят между helix auris anterior и tragus на переднюю по-
верхность височной области (рис. 110,6). Мягкие ткани отсепаровы-
вают в основном кзади, обнажают заднюю и верхнюю стенки на-
ружного слухового прохода, spina supra meatum и часть planum
mastoideum.
Ф. С. Бокштейн (1937) модифицировал подход к операционному
полю, предложенный Н. Heermann. Разрез кожи наружного слухо-
вого прохода по верхнепередней стенке с выходом его через sulcus
preauricularis производят так же, как и по Геерманну (рис. 111, а.
б); второй разрез кожи наружного слухового прохода делают на
границе задненижней стенки от annulus tympanicus до orificium ex-
ternal наружного слухового прохода (рис. 111,в). Затем отеепаровы-
вают сформированный кожный лоскут и мягкие ткани. Пластический
лоскут отсепаровывают от барабанной полости в сторону ушной ра-
ковины и выводят в рану (рис. 112, а). При этом обнажаются гре-
бень, верхняя и задняя костные стенки наружного слухового прохода
и частично planum mastoideum.
Более широкий доступ к операционному полю дает разрез, пред-
ложенный Б. К. Французовым (1947). Полуциркулярный разрез мяг-
ких тканей наружного слухового прохода производят на границе
cavum conchae и выводят через sulcus preauricularis на переднюю
поверхность височной области (рис. 113). Затем отсепаровывают мяг-
ке ткани и обнажают гребень, костную часть задней и верхней стенок
наружного слухового прохода, и значительную часть planum mas-
toideum.
Если наружный слуховой проход относительно узкий, то его рас-
ширяют путем удаления костной ткани желобоватым долотом или
бором. Операцию на костных тканях при эндауральном подходе не-
зависимо от вида разреза мягких тканей производят по Штаке. Ход
трепанации показан на рис. 93 и 114. Учитывая, что кариозный
процесс, как правило, выражен нерезко, кортикальный слой сосце-
видного отростка практически не снимают, поэтому размер после-
операционной полости значительно меньше.
Пластику послеоперационной полости при эндауральном подходе
производят одним из способов, применяемых при экстрауральных
операциях, с учетом особенностей того или иного разреза, за ис-
ключением метода Бокштейна. Основные моменты пластики по ме-
129. Операция при фиброзной облитерации барабанной полости.
а — пересадка слизистой оболочки; б. в — укладка силастика и установка фраг-
мента хряща; г — меатотимпанальный лоскут уложен на исходное место: 1 —
фрагмент слизистой оболочки, 2 — хрящевая пластинка, 3 — пленка силастика,
4 — дренажная трубка.
тоду Геерманна представлены на рис. 115. В законченном виде пла-
Стика послеоперационной полости по методу Французова изображе-
на на рис. 116. Тампонаду полости производят по тем же принципам,
что и при экстрауральных методах. Швы накладывают только на
кожу передней поверхности височной области.
Н. С. Дмитриев и В. Ф. Антонив (1974) предложили при эн-
дауральном подходе выкраивать кожно-надкостничный лоскут для
пластики послеоперационной полости. Разрез кожи производят по
Французову, но рассекают кожу и мягкие ткани только до периоста.
Накладывают ранорасширитель и по заднему краю раны рассекаю»
периост после предварительной отсепаровки мягких тканей от пе-
риоста (рис. 117). Периост отслаивают в области planum mastoide-
um и в области наружного слухового прохода вместе с кожей. Что-
бы обеспечить лучший обзор, лоскут в верхней его части рассекаю»
До входа в наружный слуховой проход через наружный листок фас*
пди височной мышцы.
7 Атлас оперативной оториноларингологии
98
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
99
После окончания операции на костных тканях выполняют заклю-
чительный этап пластики послеоперационной полости. Рассекают ко-
жу наружного слухового прохода по верхнепередней стенке, после
чего лоскут укладывают в полость (рис. 118), которую тампониру-
ют отдельными марлевыми сухими турундами. Рану ушивают по-
слойно.
Аттикоантротомия
(слухсохраняющая операция)
Показания: ограниченный кариозный процесс в аттикоантральной
области при наличии полезного для больного слуха; как один иа
этапов операции при тимпанопластике.
Сущность аттикоантротомии состоит в объединении в одну по-
лость аттика, адитуса и антрума без вскрытия барабанной полости,
Целью аттикоантротомии являются санация полостей среднего ухэ
и сохранение трансформационного аппарата барабанной полости.
Типичной аттикоантротомией можно считать вариант операции,
предложенный В. Т. Пальчуном и Н. С. Дмитриевым (1973). Инт-
рамеатально (под микроскопом) производят два разреза кожи на-
ружного слухового прохода, которые предотвращают смещение в
нарушение цепи слуховых косточек в момент отслойки мягких тка-
ней. Первый разрез кожи ведут параллельно annulus tympanicus,
отступя от его края на 1—1,5 мм в зависимости от размеров перфо-
рации в pars flaccida (рис. 119). Этим разрезом формируют кожное
барабанное кольцо, которое в послеоперационном периоде служит
хорошей опорой для барабанной перепонки. Второй разрез кожи про-
водят от верхнего конца первого разреза по верхнепередней стенке
наружного слухового прохода от барабанной перепонки до наруж-
ного отверстия слухового прохода (рис. 119,6).
Затем заушным подходом выкраивают кожно-надкостничный лос-
кут (рис. 120) и выполняют операцию на костных тканях. Вскры-
тие антрума может быть выполнено по Штаке и Цауфалю — Леви-
ну. Непременным условием операции является сохранение звук-
проводящей системы среднего уха. Увеличение в 12'/2 раз позволяет
тщательно удалить патологически измененные ткани и правильно
оценить жизнеспособность структур среднего уха. При этом допус-
кается, что в трансформационной системе среднего уха могут быть
те или иные элементы хронического воспаления, такие, как поверх-
ностное поражение кариесом наковальни или молоточка, рубцовые
образования.
После окончательной ревизии всех отделов среднего уха применя-
ют один из видов пластики послеоперационной полости, в частности
производят пластику кожно-надкостничным лоскутом. Для этого до-
полнительно делают только один разрез, идущий или через периост,
или через наружный листок фасции височной мышцы (см. рис. 120).
Сформированный кожно-надкостничный лоскут укладывают в пос-
леоперационную полость, как показано на рис. 121. Тампонаду про-
водят отдельными марлевыми турундами, которые вначале вводятся
в наружный слуховой проход для предотвращения травмы звукопро-
водящей системы среднего уха. Рану за ухом ушивают послойно*
Операции при экссудативных
средних отитах
^
Под экссудативным средним отитом в настоящее время подразуме-
вают секреторную форму воспаления среднего уха без образования
перфорации барабанной перепонки. Эта форма воспаления среднего
уха известна давно под названием «хроническое катаральное воспа-
ление среднего уха» или «серозный (катаральный) тубоотит». Забо-
левание более характерно для детского возраста.
Такой отит с самого начала может принимать рецидивирующее
или хроническое течение, он чаще развивается на основе острого
или подострого воспаления среднего уха бактериальной или вирус-
ной природы.
Хирургическое лечение больных хроническим секреторным сред-
ним отитом складывается из парацентеза, тимпанотомии, шунтиро-
вания и антромастоидотомии. Необходима санация носоглотки, око-
лоносовых пазух, носа и миндалин. Иногда одна аденотомия дает
положительный результат.
Миринготомия (парацентез) может быть диагностической и лечеб-
ной. Она, несомненно, эффективна при наличии серозного выпота,
но при мукозном всегда требуется длительное шунтирование с отса-
сыванием слизи, введением лекарственных препаратов и продувани-
ем (рис. 122). При инцизии следует помнить о возможности высоко-
го стояния яремной луковицы, поэтому инцизию лучше всего про-
водить в задненижнем отделе перепонки. Шунтирование оправдано
как при мукозных, так и вялотекущих серозных отитах.
После парацентеза под местной анестезией (рис. 123) из уха от-
сосом удаляют патологическое содержимое и через разрез вводят
Дренажную трубку из полиэтилена с оплавленными над огнем края-
ми или специально изготовленный шунт (рис. 124). Просвет трубки
может закупориваться, особенно при мукозных отитах, поэтому не-
обходимо производить повторные промывания. После удаления труб-
ки перфорация перепонки обычно самопроизвольно закрывается
(иногда требуется мирингопластика). При наличии мукозного сек-
рета назначают (и используют при промывании) протеолитические
ферменты и препараты, разжижающие слизь (трипсин, лидаза, муко-
сольвин, мочевина и др.), гидрокортизон, 10% раствор сульфамо-
«ометоксина, 1% раствор диоксидина, растворы антибиотиков (в те-
чение не более 10—14 дней). При обострении процесса можно уси-
лить противовоспалительную терапию назначением антибиотиков
7*