ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8344
Скачиваний: 20
110
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
111
репонки. Для улучшения обзора переднего отдела барабанной пере-
понки можно удалить выступ передней костной стенки слухового
прохода бором или кюреткой, как показано на рис. 137. Для этого
введенным под выступ скальпелем делают разрез кожи у самого
края фиброзного кольца и добавляют к нему два поперечных. Кожу
отсепаровывают кнаружи, а выступ снимают. Однако такие выступы
более удобно снимать при заушном подходе фрезой. Для манипуля-
ций в барабанной полости затем делают другой разрез, ближе к
барабанной перепонке, и выкраивают необходимой формы меатотим-
панальный лоскут, как и при интрамеатальном подходе.
Другой эндауральный подход — расширенный (рис. 138), исполь-
зуют в тех случаях, когда костный отдел слухового прохода сужен
и патологический процесс локализуется в заднем тимпанальном и
ретротимпанальном отделах. Анестетик вводят по линии намеченно-
го разреза. Для более надежного обезболивания анестетик можно
дополнительно ввести через заушную складку в трех направлениях.
Сначала производят верхний разрез до фасции и при необходимости
заготавливают ее кусочек для мирингопластики. Затем вводят скаль-
пель в заднюю стенку до кости на границе между его костным и
перепончато-хрящевым отделами; движением скальпеля снизу вверх
по задней стенке этот разрез соединяют с верхним. Можно произ-
вести сначала нижний, а затем верхний разрез, после чего отсечь
кусочек фасции. При сильном натяжении тканей и для улучшения
обзора можно дополнительно сделать надрез кожи по крыше слухо-
вого прохода как бы в продолжение верхнего (направление — вниз
кпереди).
Если нет необходимости во вскрытии антрума, то периост с planum
mastoideum не снимают. Однако для ориентировки и расширения
операционного поля всегда целесообразно обнажить шип Генле, а за-
тем периост вместе с височной мышцей отсепаровать кверху. После
разведения краев раны ранорасширителем, как показано на рис. 139,
кожу слухового прохода отсепаровывают кпереди.
В зависимости от распространенности патологического процесса в
среднем ухе и избранного хирургом способа мирингопластики, а так-
же санирующего вмешательства отсепаровка кожи слухового прохода
может быть различной.
1. Отсепаровка кожи единым блоком — с задней стенки и частично
с верхней и нижней вплоть до фиброзного кольца; фиброзное кольцо
затем выделяют вместе с остатками барабанной перепонки, включая
и фиброзное кольцо в переднем отделе; при небольших остатках
перепонки в переднем отделе целесообразно не расслаивать фиброз
ное кольцо, а снять с него только наружный покров.
2. Частичное иссечение кожи с задней стенки слухового прохода
для обеспечения лучшего обзора; кожу помещают в изотонический
раствор хлорида натрия; в конце операции ее можно либо уложить
в исходное положение, либо использовать для пластики барабанной
перепонки.
134.
Местная анестезия при интрамеатальном
подходе.
135.
Этапы интрамеатального подхода.
а — вскрытие барабанной полости; б — удаление
костного навеса; 1 — барабанная струна, 2 —
фиброзное кольцо. Стрелкой указан участок
удаляемой кости.
3. Выкраивание двух лоскутов. Для этого к заднему основному
разрезу проводят поперечный вплоть до фиброзного кольца, а затем
лоскуты отсепаровывают и откидывают кверху и книзу; можно вы-
кроить один большой лоскут на нижней ножке и подшить к ушной
раковине.
Расшренный эндауральный разрез позволяет вскрыть антрум со
стороны planum mastoideum, а также просверлить отверстие в ан-
трум или аттик для контрольного осмотра со стороны задней стенки.
В последнем случае сначала снимают кость с задней стенки ниже и
«переди от шипа Генле (рис. 140, а), а затем просверливают отвер-
стие в аттик или антрум (рис. 140,6).
Каждый из вариантов подготовки меатотимпанального лоскута
имеет свои особенности. При первом варианте первоначальный раз-
рез кожи слухового прохода по задней стенке целесообразно делать
134
несколько медиальнее уровня шипа Генле. При втором варианте
112
Глава IV
Операции
при заболеваниях уха
136. Малый эндауральный разрез.
137. Удаление костного выступа на передней стенке слухового прохода.
фасциальный трансплантат будет в худшем положении из-за недо-
статочного питания, так как пересекаются магистральные сосуды.
Третий вариант более удобен, но дополнительная травма ведет к
потере времени и большой кровоточивости операционного поля.
При эндауральном подходе мы предпочитаем первый вариант от-
сепаровки кожи слухового прохода и используем его в основном
при аттикотомии, когда процесс локализуется в ретротимпанальном
пространстве, а барабанная полость интактна или почти интактна.
138. Большой эндауральный разрез.
а ™ разрез кожи; б — отслойка кожи над фасцией; в — иссечение фасции,
139. Варианты кожных меатальных лоскутов.
а — начало отсепаровкя кожи слухового прохода; б, в — выкраивание верхнего
лоскута; г — двух лоскутов.
При этом костный навес над стременем снимают минимально. С от*
сепарованной до фиброзного кольца кожи частично иссекают под-
кожную клетчатку, затем фиброзное кольцо в заднем отделе и час-
тично ненатянутую часть перепонки выслаивают, после чего лоскут
захватывают одной бравшей ранорасширителя и отводят кпереди.
Для улучшения обзора костный отдел слухового прохода расширяют
за счет истончения задней стенки.
Тимпанопластику при субтотальных и передних дефектах барабан-
йой перепонки и локализации процесса в заднем тимпанальном и
ретротимпанальном отделах более удобно выполнить ретроаурику-
лярным (заушным) подходом. Только такой подход позволяет на-
8 Атлас
оперативной оториноларингологии
114
Глава IV
Операции
при заболеваниях
уха
115
140. Контрольная аттико- и адитотомия.
а — истончение задней стенки слухового прохода бором; б — вскрытие аттика
(I)
и антрума (2).
дежно уложить трансплантат в переднем отделе. Этот подход также
целесообразен при наличии выступа передней стенки, который легко
снять фрезой (см. рис. 137). Он обеспечивает хороший обзор бара-
банной полости, за исключением ее задних отделов. Для осмотра и
удаления патологически измененных тканей в ретротимпанальных
участках требуется либо через тот же заушный разрез сбить боль-
шой массив костной ткани над стременем (рис. 141, а, б), либо при-
менить комбинированный подход — заушный и интрамеатальный.
В последнем случае после снятия ранорасширителя с заушной раны
в слуховой проход вводят воронку и выкраивают меатальный лоскут
(лучше на нижней ножке), удаляют костный навес в небольших
пределах над стременем и наковальней и проводят манипуляции в
заднем тимпанальном отделе. Комбинированный подход можно осу-
ществлять в обратном порядке, т. е. сначала провести интрамеаталь-
ный разрез, а затем заушный.
Заушный подход выполняют следующим образом. После анестезии
заушной области (рис. 142) с учетом ее иннервации производят раз-
рез кожи в верхнем отделе заушной складки до фасции височной
мышцы и заготавливают фасцию, а затем производят разрез книзу
через все ткани. Периост при этом рассекают на границе наружной
и передней стенок сосцевидного отростка на уровне шипа Генле,
а кожу слухового прохода отсепаровывают на небольшом расстоянии
по всему периметру заднего отдела слухового прохода. Обнажают
шип Генле и раздвигают края раны ранорасширителем.
Для обеспечения лучшего обзора заднюю стенку в костном отделе
снимают бором без вскрытия клеток сосцевидного отростка. Экспло-
раторное вскрытие антрума при необходимости производят в обычном
месте — кзади и кверху от шипа Генле. При определенных показа-
ниях через этот разрез производят и антромастоидэктомию.
141.
Приемы для получения обзора ретротимпанальных отделов.
а — задняя тимпанотомия; б — комбинированный подход: 1 —• кожа наружного
слухового прохода, 2 — участок удаляемой кости над стременем, 3 — наковальня,
4 — стремя. 5 — костная задняя стенка слухового прохода,
6
— участок кости,
который удаляют, для того чтобы можно было видеть тимпанальный карман а
стремя, 7 — молоточек.
Выполнение манипуляций в барабанной полости затрудняет отсе-
парованная кожа слухового прохода, которая в наружном отделе
утолщена и прикрывает поле зрения. Для расширения доступа, как
отмечено выше, можно расширить слуховой проход в заднем костном
отделе, но можно увеличить поле зрения с помощью разрезов кожи.
которые производят на 5—6 мм ниже шипа Генле в виде буквы П
(рис. 143,а, б). Затем лоскут отводят передней браншей ранорасши-
рителя кпереди; внутренний меатальный лоскут путем дополнитель-
ных надрезов верхнем и нижнем отделах можно отсепаровать кпе-
с фиброзным кольцом или без него. Кожа в медиальном отделе
lie
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
117
t43. Разрез кожи слухового прохода при заушном подходе.
а, б — П-образный кожный лоскут; в, г — языкообразный лоскут: 1 — линия
разреза, 2 — откинутый кпереди лоскут, 3 — подшитый лоскут, 4 — участок
удаленной кости задней стенки слухового прохода.
142. Ретроаурикулярный подход.
а
— разрез кожи; б — взятие фасциального трансплантата; в — расширение слу-
хового прохода за счет задней стенки; г — начало антротомии.
слухового прохода обычно тонкая и не будет прикрывать операци-
онное поле.
Можно использовать и другой, более рациональный прием: после
расширения заднего костного отдела слухового прохода (рис. 143, в)
кожу рассекают полукруглым разрезом и подшивают к ушной ра-
ковине (рис. 143, г). Внутренний меатальный лоскут (цельный или
на ножке) затем выслаивают узким распатором вместе с остатком
•барабанной перепопки в заднем отделе и частично в нижнем, а при
ееобходимости и в верхнем. Вопрос о выделении остатков барабан-
ной перепонки и фиброзного кольца в переднем отделе или об их
деэпителизации решает хирург в процессе операции и в зависимости
главным образом от способа укладки трансплантата (см. ниже).
При заушном подходе важное значение имеет подготовка и укладка
внутреннего тимпанального лоскута. Уложенную фасцию, под которой
«протез» иногда установлен непрочно, нужно очень осторожно
прикрыть (хотя бы по краю) остатками барабанной перепонки или
выкроенным меатотимпанальным лоскутом. Этот лоскут не должен
смещаться при укладке кожи наружного отдела слухового прохода
| «кожистой трубки»). В связи с этим фасциальный трансплантат
Должен быть надежно закрыт по краям кожным эпителием и для
фиксации даже прикрыт небольшими резиновыми полосками, а затем