Файл: Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii.pdf

its

Глава  IV

Операции при заболеваниях уха

119

уже  через  воронку  можно  расправлять  кожу  наружного  отдела  слу-

хового  прохода, плотно придавливая  ее  ватными  шариками  к  кост-

ным стенкам во избежание возникновения гематомы.

При  хронических  экссудативных  гнойных  и  негнойных  средних

отитах заушный подход наиболее надежен. Он позволяет максималь-

но  сохранить  латеральную  стенку  аттика. Эндауральный  разрез  це-

лесообразен  при  дефектах  барабанной  перепонки  в  ненатянутой

части и  ограниченном воспалении  в  аттике (рис. 144), интрамеаталь-

ный — при «сухих» и  серозных  средних  отитах  с  ограниченным  де-

фектом  барабанной  перепонки, а  также  для  выполнения  манипуля-

ций в задних отделах полости.

Хирургический подход  выбирает хирург  индивидуально  не  только

для  обеспечения лучшего  обзора, но  и  для максимального  сохране-

ния  костного  барабанного  кольца, столь  важного  при  формировании

барабанной  полости. При  аттикотомии  латеральная  стенка  может

быть  реконструирована  с  помощью  фрагмента  хрящевой  ткани

(рис. 145), тонкой  костной  пластинки  или  силастика. Для  преду-

преждения  их  смещения  в  барабанную  полость  нужно  либо «упло-

щать» бором  прилегающую  часть  костного  слухового  прохода, либо

делать  на  нем  зарубки. Можно  также  выкраивать  периосталышй

лоскут  на  ножке  и  смещать  дополнительно  к  фасции  на  область

дефекта аттика.

Тимпанотомия и удаление патологических тканей

Отсепаровкой  барабанной  перепонки  заканчивается  этап  тимпано-

томии. Для  обеспечения  лучшего  обзора  заднего  тимпанального  от-

дела  почти  всегда  требуется  удаление  костного  навеса  над  стреме-

нем, пирамидальным  отростком, каналом  лицевого  нерва  и  длинной

ножкой  наковальни. В  минимальном объеме  этот навес  снимается

при подходе через наружный слуховой проход.

Анатомические  взаимоотношения  важных  структур  среднего  уха

представлены  на  рис. 146. При  воспалительных  процессах  патологи-

ческий  очаг, как правило, локализуется в тимпанальном и фасциаль-

ном  карманах  (рис.  147).  Наиболее  часто  хирург  встречается  с  та-

кими  патологическими  находками, как  фиброзная  ткань, резко  из-

мененная  слизистая  оболочка  с  участками  эпидермизации, тимпано-

склероз, костная фиксация косточек, холестеатома.

Рубцовая  ткань  может  быть  в  виде  перемычек (тонких  п  эластич-

ных, склерозированных  и  ригидных) или  в  виде  мощного  фиброза,

плотно  окружающего  стремя  или  заполняющего  всю  барабанную  по-

лость, что  наблюдается  при  целой  барабанной  перепонке. При  пер-

форативных  средних  отитах  фиброзная  ткань  локализуется  главным

образом  вокруг  стремени,  в  то  время  как  медиальная  стенка  бывает

покрыта  слоем  эпидермиса, реже — слизистой  оболочкой. Тонкие

рубцы (рис. 148) достаточно  рассечь, но  плотные  необходимо  иссе-

кать во избежание сращения рассеченных концов.

144.

Аттикотомия при ограниченном

эпитимпаните с тимпанопластикой.

а — отсепаровка  меатотимпанального  лоскута; б — вкрытие  аттика  и  полное  уда-

ление холестеатомы; в — поэтапное удаление наковальни и головки молоточка;

г — схема  реставрации  наружной  стенки  аттика  и  тимпанопластика: 1 — головка

молоточка, 2 — наковальня, 3 — фиброзное соединение наковальни и стремени,

-4 — головка  стремени, 5 — канал  лицевого  нерва, 6 — хрящевая  пластика, 7 —

фасциальный  трансплантат, 8 — рукоятка  молоточка, 9 — фрагмент  тела  нако-

вальни, 10 — кожа слухового прохода.

Если имеется фиброз барабанной полости, то после выделения фиб-

розного  кольца  перепонку  постепенно  отделяют  от  рубцовой  ткани

вплоть  до устья слуховой трубы. После этого в необходимых преде-

лах  снимают  костный  навес  над  стременем  и  рубцовую  ткань  иссе-

кают из барабанной полости с помощью щипцов, конхотома, ножниц

в. т. п. Особенно тщательно и осторожно нужно иссекать рубцы во-

120

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

121

145.

Реконструкция наружной стенки аттика.

а, б — этапы операции: 1 — силастик, 2 — хрящ, 3 — фасция.

147. Фациальный и тимпанальный карманы.

а — вид  со  стороны  слухового  прохода; б — вид  на  разрезе; 1 — фациальный

карман, 2 — тимпанальный карман, 3 —• барабанная струна, 4 — лицевой нерв,

б — стременная мышца, 6 — основание стремени.

146. Анатомические элементы барабанной полости.

1 — верхняя связка наковальни-  2 — вепхняя

папча

и.л,^

л

™„

„

отросток  молоточка; 4 - рукоятка  молоточка? ? ,1 ™

лот011к

а

:

 3 — короткий

барабанной  перепонки; 7 -промонторийГ! - ниша  о^на  улит^Г?'

6

  ~

к р а й

нощка  наковальни; 10 — наковальне-стременное  сочленяй?- М

; 9

 ~ Длинная

стременной  мышцы; 12 - барабанная  струна- 13 - кан1л  лич

Р

р

П

гГ

с

У

хож

™в

задняя  связка  наковальни; 15 — короткая  ножка  наковальни? ?

R

HfipBa; 14

  ~

ризонтальыого полукружного канала

ножка наковальни, 16 — ампула го-

148. Рубцовые тяжи вокруг стремени.

1 — фиброзное замещение лентикулярного отростка; 2 — канал лицевого нерва.

122

Глава IV

при заболеваниях уха

123

149.

Фиброз  барабанной  полости.

а

—

отделение 

барабанной 

перепонки 

от

фиброзной  ткани; б— рассечение  рубцовой

ткани  и  отслойка  остатков  барабанной

перепонки 

от 

промонтория; в —

освобождение стремени от рубцовой ткани.

круг 

стремени. Иногда 

при

перфоративных 

отитах 

остатки

барабанной перепонки также плотно

сращены  с  медиальной  стенкой, а

далее 

вся 

полость 

заполнена

рубцовой  тканью. В  таких  случаях  перепонку  удобно  отделять

серповидным ножом (рис. 149).

Иссечение  рубцовой  ткани — очень  кропотливая  и  технически

трудно  выполнимая  работа, тем  более  что  оно  сопровождается  ин-

тенсивным  кровотечением. В  связи  с  этим  рационально  иссекать

ткань  только  в  пределах, необходимых  для  восстановления  звукопро-

ведения. Для остановки кровотечения можно применить управляемую

гипотонию, поднять головной конец стола по 15—20° и более; мест-

но можно применить адреналин, гемофобин, гемостатическую губку,

диатермокоагуляцию  и  т.  п.  Иссечь  фиброзную  ткань  из  аттика  и

адитуса вообще весьма трудно, если не снимать наружную стенку,

а  кроме  того, ее  иссечение  требует  затем  пересадки  слизистой  обо-

лочки, которая  плохо  приживается  из-за  нарушенной  функции  слу-

ховой  трубы. В  таких  случаях  более  рационально  не  вмешиваться  в

аттик  и  адитус, а  ограничиться  иссечением  рубцовой  ткани  из  ба-

рабанной  полости  в  пределах  окон  лабиринта, рукоятки  молоточка,

промонтория  и  устья  слуховой  трубы. Головку  молоточка  целесооб-

разно  отсечь,  а  наковальню  удалить  (рис.  150),  так  как  в  послеопе-

рационном периоде, как правило, развивается их анкилоз. Если нож-

ки  стремени  атрофичны,  то  их  следует  удалить,  тем  более  что  вос-

становление  цепи  звукопроведения  путем  установления  фрагмента

между  головкой  стремени  и  рукояткой  молоточка  часто  безуспешно

из-за  его  смещения. К  тому  же  технически  легче  установить  жест-

кую тонкую колюмеллу на основание стремени, нежели на его го-

довку.

При выделении рубцовой ткани из ниши окна улитки не следует

•углубляться в нишу инструментом во избежание повреждения вто-

•ричной мембраны  (рис. 151). К остаткам слизистой оболочки в об-

ласти устья слуховой трубы также должно быть самое бережное от-

ношение.  После  иссечения рубцов   (рис.  152)   слизистую  оболочку

150. Резекция головки молоточка.

151. Препарирование    ниши      окна

улитки.

а — иссечение  рубцовой  ткани; б—

иссечение  грануляций: 1 — ниша  окна

улитки, 2 — вторичная мембрана.

152. Препарирование устья слуховой

трубы.

а — удаление  рубцовой  ткани; б — вы-

краивание  лоскута  слизистой  оболочки:

1 — устье  слуховой  трубы, 2 — кост-

ный  канал  барабанного  тензора, 3 —•

сухожилие  барабанного  тензора, 4 —

лоскут слизистой оболочки.

153. Пересадка   слизистой   оболочки

в барабанную полость.

154.

Картина вялотекущего мукозита с

рассеченной слизистой оболочкой.

1 — канал  лицевого  нерва; 2 — основание

стремени; 3 — насечки  на  слизистой  обо-

лочке;  4  —  ниша  окна  улитки;  5  —  колю-

мелла.

155.

Пересадка  большого  фрагмента  слизи-

стой  оболочки  после  удаления  эпидер-

мальной  выстилки  медиальной  стенки.

1 — рукоятка  молоточка; 2 — трансплантат

слизистой оболочки; 3 — ниша окна улит-

ки; 4 — основание стремени.

156.

Удаление  грануляций  из  области  окна

преддверия.

12S.

рассекают  по  верхнему  краю  и  формируют  нижний  лоскут, который

распластывают  на  медиальной  стенке (можно  прижать  его  полоской

силастика).

После  иссечения  рубцовой  ткани  на  обнаженную  кость  медиаль-

ной  стенки  укладывают  два  —  три  кусочка  слизистой  оболочки.  Це-

лесообразно  уложить  их  на  основание  стремени, между  окнами  ла-

биринта, на  мыс  и  около  устья  слуховой  трубы (рис. 153). Удержа-

нию кусочков слизистой оболочки и предупреждению их сращения

с  тимпанальным  лоскутом  помогает  введение  силастика. На  внутрен-

нюю  поверхность  тимпанального  трансплантата  также  целесообразно

уложить  один  фрагмент  слизистой  оболочки, эпителиальной  поверх-

ностью  обращенной  в  барабанную  полость. Пересадка  слизистой

оболочки и введение силастика необходимы для формирования возду-

хоносной полости. Силастик подлежит  удалению  через 3—4 мес; бо-

лее длительное его пребывание в рубцовой ткани сопровождается

образованием  мощной  рубцовой  капсулы. В  послеоперационном  пе*

риоде  оправданно  интенсивное  продувание  через  слуховую  трубу  га

введенную под тимпанальный лоскут дренажную трубку.

Слизистая  оболочка  даже  при «сухих» средних  отитах  редко  вы-

глядит нормальной. Она  бывает  склерозированной, утолщенной, с вы-

раженным  плотным  подэпителиалъным  слоем (при  надавливании*

неподатливая), атрофичной, иногда  с  тимпаносклеротическими  вклю-

чениями, а  при  мукозных  отитах — резко  утолщенной, подушкооб-

разной, с  рыхлым, толстым  подэпителиальным  слоем (при  надавли-

вании податливая).

Во  всех  случаях  следует  стремиться к максимальному  сохранению-

слизистой оболочки и максимальному удалению препятствия на пути;

звукопроведения. В  этом  плане  проблему  представляет  подушкооб-

разная  слизистая  оболочка  с  большим  количеством  слизистых  желез.

Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласна

Операции при заболеваниях уха

Глава IV

Глава IV

данным 

гистологических 

исследований, особенно 

богаты

слизистыми  железами; в  других  участках  ее  надо  рассекать (рис.

154), чтобы  не  лишать  всю  медиальную  стенку  эпителиального

покрова. Отечная 

слизистая 

оболочка 

может 

блокировать

анатомически  узкие  пространства, например  вокруг  стремени  и

наковальни, в  области  барабанного  соустья, адитуса. В  узких

пространствах  нецелесообразно  удалять  всю слизистую  оболочку, ее

надо  сохранить  хотя  бы  на  небольшом  участке, например  вокруг

стремени или на его основании. Однако вместе с тем формирование

воздушного  пространства  сопряжено  с  необходимостью  расширения

узких пространств.

Трудным  является  вопрос  о  сохранении  или  удалении  слизистой

оболочки  с  мыса, когда  она  выглядит  как  многослойный  плоскокле-

точный  эпителий, т. е. когда  возникает  подозрение  на  метаплазию

эпителия. Такое  подозрение  обоснованно  возникает при  больших зад-

них  дефектах  барабанной  перепонки, при  которых  эпителиальный

покров  кожи  слухового  прохода  или  остатков  барабанной  перепонки

как  бы  переходит  на  мыс (миграция). Мы  полагаем, что  эпидерми-

зированный  покров  следует  удалять  в  тех  случаях, когда  он  является

продолжением  кожного  эпителия, и  сохранять  там, где  нет  контакта

кожи  слухового  прохода  со  слизистой  оболочкой  барабанной  полости.

'Однако  ввиду  трудности  визуальной  оценки  характера  метаплазии

необходимо  динамическое  наблюдение  за  больными  в  течение  дли-

тельного  времени  (не  менее  2  лет)  из-за  возможности  роста  холе-

•стеатомы. Удаление  эпидермального  покрова  с  мыса  можно  возме-

стить пересадкой слизистой оболочки (рис. 155).

Грануляции  удаляют сравнительно  легко  кюреткой  или  узким рас-

патором, вокруг  стремени  и  из  карманов — конхотомом (рис. 156).

Грануляции  целесообразно  устранять  полностью, что  требует  иногда

вскрытия тимпанального синуса.

Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где  они

затрудняют  восстановление  или  реставрацию  слуховой  костной  це-

почки. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг головки

молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после

этой  сравнительно  трудоемкой  манипуляции  необходима  пере-•садка

слизистой  оболочки, поэтому  более  целесообразно  резецировать

головку  молоточка  и  удалить  наковальню. Бляшки  вокруг  стремени

(рис. 157) удаляются  легко (крючками, шаберами) ввиду  их  доступ-

ности, и  стремя, как правило, легко  мобилизовать  без  стапедэктомии.

Вокруг  бляшек  слизистую  необходимо  максимально  сохранять. На-

блюдающаяся  иногда  рефиксация  стремени  происходит  в  результате

недостаточного  удаления  тимпаносклеротических  бляшек  вследствие

разрастания рубцовой ткани или оссификации.

Холестеатому  необходимо  удалять  полностью  под  визуальным  кон-

тролем. Вот почему иногда следует снять латеральную стенку аттика,

удалить  наковальню  и  т. п. Рецидив  холестеатомы  в  послеопераци-

онном  периоде  возникает  по  двум  причинам: вследствие  неполного

удаления оболочки холестеатомы (резидуальная) или в результате

127

157. Удаление  тимпаносклеротических

бляшек,  расположенных  вокруг стр<к мени.

сохранения  причины  образования  эпидермального  кармана  вверх-

незаднем  отделе  барабанной  полости (рецидивирующая). Последнее

наблюдается в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке,

адитуса  и  большом  дефекте  наружной  стенки  аттика. Сказанное

свидетельствует о необходимости ликвидации блока адитуса, пласти-

158.

Костная фиксация слуховых косточек.

а - до мобилизации;  б - после мобилизации.  1

K a

o

костных сращений наковальни и молоточка со

стенками аттика, -ластика после удаления костных

депозитов.

Операции

при заболеваниях

уха

«26

™™

4aC

o

Ta

^

-