ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8350
Скачиваний: 20
128
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
129
160
159.
Варианты использования аутонако-
вальни при оссикулопластике.
160.
Смещение рукоятки молоточка к пъ
ловке стремени.
161.
Формирование трансплантата из хря-
ща ушной раковины. а — взятие
хряща из ушной раковины; б —
установка
хряща
при
небольшом
дефекте; в — при большом дефекте
длинной ножки наковальни.
162.
Взятие хряща из козелка и установка
его вместе с перихондрием меж-ду
основанием стремени и тимпа-
нальным лоскутом.
162
ки
больших дефектов наружной стенки аттика и терапевтического
воздействия на слуховую трубу. Для предупреждения повторного
блока адитуса необходимо сохранять здесь, хотя бы на небольшом
протяжении, слизистую оболочку (или
пересадить ее), а при пластике наружной
стенки аттика следует позаботиться о
подготовке «ложа» для трансплантата с
помощью бора.
Костная фиксация слуховых косточек
может быть врожденной и приобретенной в
результате
вторичной
оссификации
межкосточковых
•сочленений
или
разрастания костной ткани вокруг косточек.
Мобилизация косточек чаще всего приводит
к
реанкилозу. Мобилизацией
можно
ограничиться в тех редких случаях, когда связки оссифици-.рованы
умеренно. Анкилоз наковальне-стременного сочленения при полной
подвижности стремени практически не отражается на зву-
копроведении в отличие от анкилоза наковальне-молоточкового со«
членения, при котором наблюдается снижение слуха в зоне низких
я средних разговорных частот. Большая потеря слуха наблюдается
при полной неподвижности косточек в результате замуровывания их
костной тканью в аттике или в нише окна преддверия. При фикса-
щии наковальни и молоточка можно удалить наковальню и головку
молоточка, но можно после рассечения оссифицированных связок
уложить вокруг них тонкие пленки силастика для предупреждения
повторной оссификации (рис. 158). Если наковальню удаляют, то
ее
можно использовать для реконструкции слуховой цепочки. При вто-
ричной оссификации кольцевидной связки стремя обычно удается
мобилизовать, в противном случае стапедэктомию следует перенести
на более поздний срок в целях профилактики лабиринтных ослож-
нений. При отсутствии воспаления у больных «сухим» перфоратив-
иым средним отитом можно произвести переднюю крурэктомию, пла-
тинотомию и мобилизацию заднего сектора стремени. Такая опера-
ция при легкой оссификации кольцевидной связки дает хороший
стойкий результат.
Оссикулопластика
Оссикулопластика — реконструкция цепи слуховых косточек с целые
восстановления или улучшения передачи звуковых колебаний на ок-
но-преддверия, при ней осуществляется принцип тимпанопластшш
9 Атлас оперативной оториноларингологии
163- Варианты установки хрящевого трансплантата.
с трансформацией звукового давления. Оссикулопластика является
неотъемлемой частью большинства слухулучшающих операций.
Общие принципы оссикулопластики: 1) отдельные элементы ре-
ставрируемой цепи слуховых косточек должны находиться в плотном
и надежном контакте друг с другом во избежание смещения при
укладке тимпанального трансплантата; 2) восстановленная цепь
должна быть мобильной; 3) предупредить развитие в отдаленном
периоде фиброзного анкилоза реставрированной цепи (пересадка
слизистой оболочки, введение силастика, восстановление верхнего
Е
нижнего вентиляционных путей и т. п.); 4) для нормального функ-
ционирования слуховой цепи обеспечить надлежащую аэрацию (адек-
ватное увеличение барабанной полости за счет включения антрума.
аттика, узких карманов) и дренирования формируемой полости (че-
рез трубу, дренажи — интрамеатальные или антральные); 5) глубина
реконструируемой барабанной полости должна приближаться к нор-
мальной.
Техника выполнения оссикулопластики должна быть индивидуаль-
ной, наиболее рациональной для каждого больного. При выборе спо-
соба установки и материала «протеза» хирург должен ориентироваться
на операционные находки, не исключая, однако, особенностей
реактивности организма, возможности отторжения или аллергической
реакции и т. п.
При хронических средних отитах наиболее подходящим материа-
лом для реставрации слуховой цепи является костная и хрящевая
ткань ввиду ее ареактогенности, жесткости, доступности и легкости
моделирования. Искусственные материалы малопригодны. Их можно
применять при врожденных аномалиях. В некоторых случаях можно
использовать
комбинированные протезы из
тканевого и искусственного
материала. В последние годы
за рубежом нашли применение
пропласт
и
пластипор
(высокопористые
искусственные материалы), но
отсутствие
отдаленных
результатов пока не позволяет
рекомендовать
их
для
использования
в
широкой
практике.
Тканевые
материалы
имеют свои преимущества и
недостатки.
Так, для
получения
достаточной
жесткости
диаметр
хряща
должен быть не менее i—1,5
мм (при колюмеллизации), в
окружении
Глава IV
130
164.
Варианты использования искусственного материала при оссикулопласти.
ке.
а — дефект длинной ножки наковальни и ножек стремени; б -
исп
°л"ование проволочного
протеза; в — комбинированный протез хряща и проволоки г — протез из пластипора; д —
комбинированный протез из пластипора и хрящевой пластинки.
132
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
133
166.
Колюмеллизация двумя фрагмента-
ми хряща.
а — удаление слизистой оболочки (гра-
нуляций); б — прикрытие обнаженной
кости основания стремени кусочком сли-
вистой оболочки или вены; в — приго-
«овление и установка сдвоенной хряще-
вой колюмеллы; 1 — грануляции, 2 —
вена.
165. Формирование малой барабанной полости.
а — лоскут уложен на головку стремени и канал лицевого нерва; б — полость уве-
личена за счет дополнения стремени головкой молоточка; в — полость увеличена
в результате помещения под лоскут всего молоточка
(
чаще аллогенного): 1 — ли-
цевой нерв. 2 — тимпанальный лоскут. 3 — молоточек, 4 — рассасывающаяся
губка.
розной ткани он быстро становится неподвижным. Его удобно ис-
пользовать для замены небольших дефектов наковальни и всего стре-
мени, но при широкой нише окна преддверия, а также в качестве
дополнения к другому более жесткому материалу (проволока, тефлон,
кость). Хрящ козелка более плотный в сравнении с хрящом ушной
раковины, поэтому его целесообразнее использовать в качестве ко-
люмеллы. По своим физическим свойствам (ригидность) более при-
годен хрящ ребра или носовой перегородки, в связи с чем нашел
применение аллогенный хрящ (трупный реберный или взятый при
операциях на носовой перегородке). Большой разницы в приживле-
нии ауто- или аллогенного хряща не обнаружено.
Костные «столбики» из кортикальной кости могут генерировать
новую кость, приводя к анкилозу всей цепи, поэтому они не должны
соприкасаться с костными стенками ниши окна преддверия или ли-
цевого нерва. Фрагменты из аутонаковальни и головки молоточка
более
подходят для колюмеллизации, так как обладают малой остео-
генетической реакцией. Консервированные трупные слуховые косточ-
ки хотя и надежны, но не имеют преимуществ перед другими мате-
риалами и ввиду их труднодоступности и недостаточности не нашли
широкого применения.
Хорошее впечатление оставляют протезы из аутоногтя; их удобно
использовать при отсутствии ножек стремени и очень узкой нише
окна преддверия. Рационально использование комбинированных тка-
невых протезов при отсутствии суперструктур стремени и подведе-
нии протеза под тимпанальный лоскут. Стержень в этих случаях
должен быть из плотной ткани (кость, ноготь, тефлон, проволока),
а пластинка — из хряща или кости. Для удержания такого протеза
в барабанную полость вводят кусочки рассасывающейся губки. Дос-
тупного, достаточно апробированного материала для склеивания от-
дельных фрагментов слуховой цепи нет.
В зависимости от наличия суперструктур стремени, целости длин-
ной ножки наковальни и рукоятки молоточка могут быть применены
различные варианты установки протеза. При отсутствии только лен-
тикулярного отростка или кончика длинной ножки наковальни эф-
фективно введение костного или хрящевого штифта между наковаль-
ней и головкой стремени. При высоком дефекте наковальни можно
Удалить ее вовсе, а изготовленный из нее штифт поместить между
головкой стремени и рукояткой молоточка (рис. 159). Если рукоятка
значительно смещена кпереди или отсутствует, то фрагмент помеща-
ют под тимпанальный лоскут и частично под рукоятку молоточка.