Файл: Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii.pdf

134

Глава IV

В некоторых  случаях  можно  рассечь  связки молоточка или сухожи-

лие  барабанного  тензора  и  сместить  рукоятку  ближе  к  головке  стре-

мени  (рис.  160);  можно  поместить  тканевый  фрагмент  между  руко-

яткой молоточка и стременем. Варианты форм протезов из хряща

и других материалов представлены на рис. 161, 162, 163, 164.

При  подведении  протеза  под  рукоятку  молоточка  следует  учиты-

вать  пространственные  взаимоотношения рукоятки  и  головки  стреме-

ни. Хороший эффект можно получить, если они располагаются почти

под прямым углом и нельзя ждать положительного результата при

их  расположении по  отношению к плоскости  основания стремени  пол

углом  более 30 °. При  низком  расположении  рукоятки  установка  тол-

стого  фрагмента  наковальни  между  ней  и  головкой  стремени  менее

эффективна, чем  при  использовании  тонкого  фрагмента. Установка

фрагмента  между  головкой  стремени  и  шейкой  молоточка  возможна

при  высоком  стоянии  молоточка, в  противном  случае, как  и  при

установке  широкого  фрагмента, произойдет  рубцовая  фиксация  слу-

ховой цепи.

При  отсутствии  суперструктур  стремени  возможны  варианты  уста-

новки коллюмелы из хряща. Можно использовать и комбинированные

протезы из проволоки и хряща, из пластипора (тефлона, полиэтиле-

на)  и  хрящевой  пластинки  (рис.  164,  в,  д)  или,  что  хуже,  только  из

искусственного материала.

Для тех случаев, когда отсутствует задняя стенка слухового прохо-

да  и  осуществляется  принцип III типа  тимпанопластики  по  Вуль-

штейну (рис. 165, а), можно  для  увеличения  высоты  формируемой

тимпанальной  полости  использовать  надставку  из  головки  молоточка

или  целиком  весь  молоточек, если  при  этом  нет  ножек  стремени

(рис. 165,6, в).

Протезирование  косточек  при наличии  суперструктур стремени  во-

обще  осуществляется  с  трудом  из-за  соскальзывания  протеза  с  го-

ловки  стремени. Облегчает  установку  протеза  формирование  в  нем

углубления  для  головки  и  использование  отсоса (удерживает  про-

тез) и  изогнутой  иглы (направляет  протез  на  головку). Если  ножки

стремени  атрофичны, окутаны  рубцовой  тканью, то  их  нужно  по-

пытаться  удалить. Одним  инструментом  удерживают  стремя, а  дру-

гим  можно  ломать  или  пилить  ножки. Перед  установкой  протеза  на

основание  стремени  с  пего  тщательно  снимают  рубцовую  ткань  и

укладывают  кусочек  слизистой  оболочки, если  таковая  отсутствует

по окружности ниши (рис. 166, а, б).

Поскольку  при  перфоративных  средних  отитах  часто  встречается

тубарная  дисфункция  и  в  процессе  приживления  иеотимпаналытая

мембрана  может  в  значительной  мере  втягиваться, то  длина  про-

теза не должна превышать нормальное расстояние между  основани-

ем  стремени  и  рукояткой  молоточка  и  даже  может  быть  несколько

меньшей. В  среднем  расстояние  от  основания  стремени  до  середины

рукоятки  молоточка  составляет 5 мм, до  шейки — 6 мм, до  костного

барабанного кольца над ним в среднем 6—6,5 мм. При уста-

135

167. Способы укладки трансплантата по отношению к фиброзному кольцу в

остаткам барабанной перепопки. Объяснения в тексте. N — средняя

барабанная перепонка в норме.

Вовке  протеза  между  основанием  стремени  и  неотимпанальной  мемб-

раной  общая  высота  колюмеллы  не  должна  превышать  6  мм.  При

отсутствии  рукоятки  молоточка  наиболее  выгодной  формой  протеза

является  форма  гриба  или  шляпки  гвоздя.  При  этом  шляпку  лучше

делать  овальной  формы, а  стержень  сместить  к  одному  ее  краю,

обращенному  к  лицевому  нерву. Этим  самым  увеличивается  площадь

соприкосновения  протеза  с  тимпанальной  мембраной, а в  случае руб-

цевания  и  втяжения  тимпанальной  мембраны  более  отдаленный

край (в проекции над окном улитки) шляпки может сместиться

Операции при заболеваниях уха

1

168. Укладка трансплантата между слоями барабанной перепонки.

..а.—т. расслоение  барабанной.перепонки; б — укладка  трансплантата: 1" — транс-

плантат,  2  —  наружный,  3  —  фиброзный  слой  барабанной  перепонки,  4  —  рассасы-

вающаяся губка.

136

Глава IV

заболеваниях уха

137

169. Иссечение краев барабанной перепонки и

укладка фасции под барабанную перепонку.

а

— иссечение краев барабанной

перепонки; б — укладка фасции.

несколько внутрь барабанной полости, не смещая стержень протеза

и  не  углубляя  основание  стремени. С  этой  же  целью  целесообразно

составлять протез  из  двух  фрагментов  хряща, особенно  при  широ-

кой  нише  окна  преддверия. В  пластинке  делают  отверстие  и  в  него

продевают стержень (рис. 166,в). При узкой нише стержень готовят

из тонкого и более жесткого, чем хрящ, костного «столбика», тефло-

на, проволоки.

Мирингопластика

Мирингопластика  является  заключительным  этапом  тимпанопласти-

ки. Сравнительно редко  ее выполняют без тимпанопластики и реви-

зии  барабанной  полости, например  при  хирургическом  дефекте  пе-

репонки  у  больных  отосклерозом, в  редких  случаях  механической

травмы  перепонки. У  большинства  больных  перфоративным  средним

отитом  производят  тимпанотомию  с  ревизией  всех  отделов  барабан-

ной полости, а при воспалительном процессе, как правило, с аттико-

или  антротомией, нередко  с  удалением  задней  стенки  слухового  про-

хода. В  связи  с  этим  хирург  иногда  не  просто  восстанавливает  це-

лость  барабанной  перепонки, но  еще  и  реставрирует  тимпанальную

полость.

Основные  принципы  мирингопластики: 1) закрывать  дефект  бара-

банной  перепонки  можно  лишь  при  функционирующей  слуховой

трубе; в ближайший послеоперационный период (до 2 нед) наиболь-

шее значение имеет ее дренажная функция, в более отдаленный —

170.

Укладка  фасциального  транспланта-

та  под  барабанную  перепонку.

а

  —

отсепаровка 

меатотимпанального

лоскута; б — укладка  языкообразного

лоскута  под  барабанную  перепонку  с

выведением  на  костное  барабанное  коль-

цо; в — укладка  трансплантата  под  ба-

рабанную перепонку на губку; г—укладка

хрящевой 

опорной 

пластинки 

для

трансплантата; д — конечный  вид  меа-

ютимпанального  лоскута: 1 — меато-

гимпанальный  лоскут,  2  —  фасция,  3  —

губка, 4 — хрящ.

171.

Формы  и  способы  применения

опорных хрящевых пластинок.

1 — фасция; 2 —• коша слухового прохода;

3  —  фиброзное  кольцо  с  остатками

перепонки; 4 — хрящевая  пластинка; 5

— слуховая  труба; 6 — фрагмент

кости.

вентиляционная; при  тубарной

дисфункции  и  большой  раневой  поверхности, особенно  при

вялотекущем  мукозите, необходимо  дополнительное  дренирование

формируемой  полости  через  адитус  и  ан-трум; 2) формирование

закрытой  полости  определяет  необходимость  полного  удаления

холестеатомы, грануляций  и  кариозной  кости; 3) при  полном

отсутствии  слизистой  оболочки  необходима  трансплантация  ее  из

других  участков, например  со  щеки; 4) лучшему  приживлению

трансплантата 

и 

функционированию 

всей 

реставрационной

звукопроводящей  системы  способствует  хорошая  аэрация  и  наличие

сообщающейся  с  барабанной  воздушной  полости  в  ретро-

тимпанальном  отделе; 5) наилучшим  тканевым  материалом  для  за-

крытия  дефектов  перепонки  является  мезодермальная  ткань (фас-

ция, периост, перихондрий  и  др.), из  многих  видов  которой  фасция

височной  мышцы  имеет  явные  преимущества; 6) наилучший  функ-

циональный  результат  можно  получить  при  формировании  барабан-

ной  полости  на  ее  естественном  уровне, поэтому  дефекты  наружной

стенки  аттика  или  адитуса  целесообразно  реставрировать  хрящом,

кортикальной костьго либо, что хуже, искусственным материалом.

Трансплантат  фасции  при  эндауральном  или  ретроаурикулярном

подходе получают через тот же разрез, при интрамеатальном подхо-

де — через  дополнительный  разрез. Заготовленную  вначале  фасцию

промывают в изотоническом растворе с антибиотиком, расправляют

Операции при заболеваниях уха

-на стекле, освобождают от попавших случайно жировых клеток и

юяшечных волокон и в таком виде оставляют для высушивания.

В  процессе  укладки  сухая  фасция  слегка  увлажняется  раневой  и

промывной  жидкостью, приобретая  необходимую  эластичность, об-

легчающую  укладку  ее  на  опорные  элементы.  Для  замещения  боль-

ших (суб) тотальных  дефектов  фасцию  после  очистки  можно  смоде-

лировать  по  форме, близкой  к  контурам  барабанного  кольца. Для

этого очищенную фасцию надевают на специальную модель слухово-

го  прохода  с  очертаниями  костного  барабанного  кольца  на  одном

конце. После  высушивания  рваные  края  фасции  подрезают, после

снятия с модели она приобретает вид блюдца.

Перихондрий можно взять из  ушной раковины, козелка или носо-

вой  перегородки  в  зависимости  от  необходимого  количества  как  пс-

рихондрия, так  и  хряща. Периост  можно  получить  из  заушной  об-

ласти, кзади или книзу от шипа Генле.

Пластический  материал  укладывают  различными  способами  по

отношению  к  остаткам  барабанной  перепонки  и  фиброзному  кольцу:

латеральнее  их (1), медиальное (2), сзади  и  внизу  под  фиброзное

кольцо; вверху и спереди на рукоятку молоточка и остатки барабан-

ной  перепонки (3) и  наоборот (4) (рис. 167). Существует  еще  один

способ  укладки  между  слоями  барабанной  перепонки. Еще  до  отсе-

паровки меатотимиаиального лоскута, когда фиброзное кольцо проч-

но  удерживает  остатки  барабанной  перепонки, края  ее  иссекают

(рис. 168). В  зависимости  от  избранного  варианта  мирингопластики

барабанную перепонку расслаивают по  краю  дефекта и между  слоя-

ми вводят  трансплантат либо  снимают  с  нее  наружный  эпидермаль-

ный покров и тогда осуществляют I вариант мирингопластики, либо

все  слои  остаются на  месте  и  под  отсепарованные  остатки  перепонки

подводят трансплантат для выполнения II варианта мирингопласти-

ки (рис. 169); III и IV варианты используют реже.

Вводить фасцию  между  слоями перепонки  удобно  при централь-

ных  перфорациях, если  в  барабанной  перепонке  сохранен  фиброз-

ный  слой  или  если  имеются петрификаты. Такую  пластику  без  ре-

визии  барабанной  полости можно  применять при отсутствии  патоло-

гии в барабанной полости (см. выше).

При  небольших  дефектах  барабанной  перепонки, когда  во  время

операции  не  отсепаровывают  фиброзное  кольцо, полость  заполняют

губкой  во  избежание  раннего  западения  лоскута; таким  образом,

фасциальный  трансплантат  помещают  между  губкой  и  барабанной

перепонкой. Однако  лучшие  условия  для  укладки  трансплантата  со-

здаются  при  медиальном  способе (рис. 170). При  центральных  пер-

форациях, особенно если они располагаются вблизи фиброзного коль-

Ца, можно  в  задненижнем  отделе  уложить  лоскут  на  костное  бара-

банное  кольцо, а  в  верхнем — на  фиброзный  деэпителизированный

слой  перепонки. Этот  вариант  особенно  удобен, если  верхний  край

трансплантата  помещают  на  рукоятку  молоточка. Однако  после  тим-

панотомии и заполнения барабанной полости губкой можно уложить

138

Глава IV

139

140

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

141

172. Варианты мирингопластики с использованием хрящевой пластинки.

1 — дефект  барабанной  перепонки; 2 — отсепарованный  наружный  покров  пере-

понки; 3 — фасция, 4 — хрящ; 5 — обнаженная  кость; 6 — кожные  лоскуты; 7—

фиброзное кольцо.

173. Варианты выкраивания кожного меатотимпанального лоскута на задне-

верхней передневерхней ножке.

1 — дефект перепонки; 2 — линии разрезов кожи; 3 — лоскут; 4 — обнаженная

кость; 5 — кожа слухового прохода; 6 — деэпителизированный участок перепонки.

(как  бы  приклеить) на  внутреннюю  поверхность  перепонки  фрагмент

фасции (рис. 170,в). Трансплантат  не  западает  в  барабанную  по-

лость, если  под  него  уложить  тонкую  хрящевую  пластинку, укреп-

ленную одним краем на рукоятке молоточка или на барабанном коль-

це  (рис.  170,г).  С  этой  же  целью  можно  заполнить  всю  барабанную

полость  губкой  после  предварительного  удаления  внутреннего  эпи-

телия  по  краю  дефекта. Фасцию  заготавливают  несколько  больших

размеров  по  сравнению  с  дефектом. К  сожалению, фасция  иногда

западает или формирует очень атрофичную мембрану.

Медиальное расположение трансплантата при болыпх дефектах ба-

рабанной  перепонки  менее  выгодно  в  сравнении  с  латеральным  из-за

большей  вероятности  западения. Во  избежание  этого  можно  исполь-

зовать  хрящевые  опорные  пластинки  разнообразной  формы

(рис. 171). При использовании толстого фасциального трансплантата

пластинку  можно  ввести  в  слои  фасции  и  тогда  она  надежнее  будет

укреплена  на  рукоятке  или  костном  кольце. Пластинку  можно  уло-

жить  одним  концом  на  костное  барабанное  кольцо, а  другой  конец

ввести между  слоями  барабанной перепонки. Можно  установить  ее

на  рукоятку  и  на  фиброзное  кольцо; при  отсутствии  рукоятки  моло-

точка  или  выключении  ее  из  системы  звукопроведения  можно  уло-

жить  пластинку  поверх  колюмеллы. Пластинки  используют  как  с

серихондрием,  так  и  без  него.  При  любых  видах  пластики  хрящ

нельзя  оставлять  обнаженным, так  как  под  влиянием  внешних  воз-

Действий он разрушается (некротизируется).

Фасциальный  трансплантат  хотя  бы  по  краю  прикрывают  кожей

слухового  прохода  или  остатками  барабанной  перепонки. Для  этого

выкраивают  кожные  меатальные  лоскуты, которые  должны  иметь

йадежное кровоснабжение. Можно выкроить лоскут на верхней или