ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8353
Скачиваний: 20
142
Глава IV
Операции nfrM заболеваниях уха
143
175. Кожно-слизистый переживающий лоскут.
1 — промонторий; 2 — линия разреза; 3 — фрагмент слизистой оболочки; 4 —
кожно-слизистый лоскут; 5 — обнаженная кость.
174. Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки.
а — укладка кожного трансплантата; б — кожный лоскут смещен на остатки
барабанной перепонки.
нижней ножке, но фиброзное кольцо целесообразнее не пересекать.
Варианты таких лоскутов с хрящевой пластинкой представлены на
рис. 172. Меатальные лоскуты можно использовать и без фасции^
если их размер позволяет полностью закрыть дефект перепонки
(рис. 173).
Латеральный способ укладки трансплантата предполагает укладку
его на фиброзный слой перепонки. Один из вариантов этого способа
изображен на рис. 174. При латеральном способе часто используют
кожный трансплантат, который берут с задней стенки слухового про-
хода или заушной области (рис. 174,а), или кожный лоскут на верх-
ней ножке (рис. 174,6). Предварительно остатки барабанной пере-
понки снаружи деэпителизируют, а затем укладывают трансплантат.
Для предупреждения западения его в барабанную полость можно
уложить кусочки губки.
Латеральный способ закрытия дефектов барабанной перепонки
удобен тем, что для трансплантата существует естественная опора в
виде остатков перепонки, а кроме того, можно сохранить на естест-
венном уровне новую тимпанальную мембрану. Этих достоинств нет
у медиального способа. Однако недостатками латерального способа
являются, во-первых, трудность удаления наружного покрова (остав-
ление даже небольшого участка может дать рост холестеатомы), во-
вторых, что более существенно, невозможность удержания фасции
фиброзным кольцом или остатками перепонки при расширении кост-
ного барабанного кольца. В связи с этим латеральный способ широ-
ко применяют при сравнительно небольших центральных дефектах
перепонки, когда фиброзное кольцо, а еще лучше и фиброзный слой
перепонки сохранены.
176. Укладка трансплантата при большом дефекте перепонки под барабанную
перепонку в заднем отделе и под фиброзное кольцо в переднем со смеще-
нием всего меатотимпанального лоскута на фасцию.
177. Укладка трансплантата под барабанную перепонку в заднем отделе и н»
фиброзное кольцо в переднем с выкраиванием трех кожных лоскутов.
144
Глава IV
145-
Иногда большие дефекты барабанной перепонки сочетаются с фиб-
розом барабанной полости и метаплазией слизистой оболочки. В та-
ких случаях после удаления метаплазированного эпителия перед хи-
рургом встает вопрос о формировании эпителиальной выстилки ба-
рабанной полости. С этой целью можно использовать переживающий
кожно-слизистый лоскут (рис. 175). Операция состоит из двух эта-
пов. На первом формируют биологическое ложе и вводят фрагмент
слизистой оболочки, а на втором через 10—14 дней выкраивают кож-
ный лоскут, содержащий слизистую оболочку. На этом же этапе про-
водят ревизию барабанной полости и все другие манипуляции по
восстановлению системы звукопроведения. Операцию выполняют на
«сухом» ухе.
Наиболее трудно закрывать субтотальные дефекты барабанной пе-
репонки. Если слуховой проход широкий, кожа его не атрофичная,
если ухо «сухое», тубарная функция мало изменена и сохранен фиб-
розный ободок перепонки в переднем и нижнем отделах, то можно
использовать интрамеатальный подход с медиальным (рис. 176) или
комбинированным способом укладки трансплантата (рис. 177). При
медиальном способе отсепарованное фиброзное кольцо в переднем и
нижнем отделах возвращают в исходное положение, придавливают
комком ваты, что позволяет надежно формировать передненижний
угол. При этом можно сделать дополнительный разрез кожи на пе-
редней стенке и через него вывести край фасции наружу отсосом
для надежного закрепления ее в заданном положении. Задний край
фасции выводят на костное барабанное кольцо и на рукоятку моло-
точка, на хрящевую пластинку и т. п. При использовании других ва-
риантов с фиброзного кольца в переднем отделе снимают наружный
покров и на передней стенке дополнительно выкраивают кожный
лоскут, которым затем закрывают фасцию, выведенную на фиброз-
ное кольцо. В заднем и нижнем отделах фасцию можно прикрыть
смещенным кпереди цельным меатотимпаналъным лоскутом или двумя
кожными лоскутами на ножке.
Наличие фиброзного кольца и фиброзного слоя барабанной пере-
понки при ограниченных передних дефектах дозволяет легко закрыть
дефект латеральным способом укладки трансплантата, как и при
центральных перфорациях. Однако в тех случаях, когда кожа слу-
хового прохода атрофичная, нет фиброзного кольца или фиброзного
слоя перепонки, более целесообразно закрывать передние перфора-
ции медиальным способом. После тимпанотомии и отсепаровки кпе-
реди (на 5—7 мм) меатотимпанального лоскута под него подводят
фасцию. Для удержания фасции в заданном положении можно уло-
жить опорную хрящевую пластинку или заполнить губкой барабан-
ную полость (что хуже, если труба недостаточно проходима). Более
эффективно формирование «козырька» на уровне костного барабан-
ного кольца, на который затем укладывают фасцию.
Небольшие дефекты барабанной перепонки можно закрывать и
путем сближения краев перепонки. После отсепаровки меатотимпа-
178. Формирование малой тимпанальной полости.
а — вид мастоидальной полости с сохраненными рукояткой молоточка и барабан»
ной перепонкой; б — вид мастоидальной полости без молоточка и барабанной пе-
репонки; в — вид трансплантата при укладке на головку стремени и лицевой нерв;
г—укладка трансплантата на колюмеллу и хрящевую пластинку, помещенную
1
на канал лицевого нерва: 1 — сухожилие барабанного тензора, 2 — хрящ, 3 — ос-
таток барабанной перепонки, 4 — устье слуховой трубы, 5 — силастик, 6 —шпора,
7 — трансплантат, 8 — головка стремени, 9 — колюмелла.
нального лоскута и ревизии барабанной полости в конце операции
лоскут целиком смещают немного кпереди до смыкания краев, а за-
тем на него укладывают рассасывающуюся пленку или кусочек пер-
чаточной резины для удержания краев в заданном положении. При-
меняя эту методику, нельзя забывать о том, что отсутствие фиброз-
ного слоя в перепонке по окружности дефекта намного ухудшает
условия приживления трансплантата. При тонкой, атрофичной пере-
понке по окружности дефекта целесообразнее использовать медиаль-
ный, способ укладки и брать трансплантат больших размеров, обес-
печивая ему надежное сосудистое «ложе» со стороны кожи слухово-
го прохода.
Операци
и при
10 Атлас оперативное оториноларингологии
Глава IV
Все отмеченные выше варианты и методики мирингопластики с
янтрамеатальным подходом более приемлемы для «сухих» дефектов
перепонки, но их можно использовать и при нерезко выраженном
•серозном и мукозном среднем отите, когда тубарная функция может
•обеспечить дренирование полости. В случае недостаточного тубарно-
го дренирования можно вводить дренажную трубку под меатотим-
панальный лоскут. Для удержания трубки создают небольшую бо-
роздку в костной стенке слухового прохода. Однако при воспали-
тельном процессе более важно восстановление проходимости адитуса
и так называемого тимпанального соустья, располагающегося между
мезо- и эпитимпанумом. Оно ограничено спереди сухожилием бара-
банного тензора, изнутри — каналом лицевого нерва, сзади — ямкой
наковальни и верхним краем фациального кармана, снаружи — те-
лом и длинной ножкой наковальни и барабанной струной. Важно
также обеспечить аэрацию заднего тимпанального синуса и области
окна преддверия.
Выполнение тимпанопластики одновременно с санирующим вме-
шательством или после него имеет некоторые особенности, которые
касаются дополнительной пластики стенок формируемой барабанной
полости и дренирования полости.
Наружную стенку аттика и адитуса можно реставрировать с по-
мощью хрящевой пластинки. По ширине пластинка должна быть
примерно на 1—1,5 мм больше костного дефекта (высота аттика в
среднем 4 мм), так как пластику проще уложить поверх краев де-
фекта стенки, чем стык в стык. Для пластинки создают козырек по
краю кости, а затем укладывают на козырек и остатки молоточка.
Для улучшения аэрации иногда целесообразно спилить головку мо-
лоточка. Оставлять без пластинки наружную стенку нельзя, так как
врастающий эпидермис кожи слухового прохода формирует глубокий
карман, дающий рост холестеатомы. Если снимают большой навес
над стременем до полукружного канала, то в конце операции его
также надлежит восстановить. При этом, если нет рукоятки моло-
точка, можно установить сдвоенную колюмеллу, широкой пластин-
кой обращенную к тимпанальному лоскуту, что позволяет предуп-
редить западение той пластинки, которую используют для реставра-
ции костной стенки.
Такие варианты пластики наружной стенки можно применить и
при операции интактной антромастоидэктомии (раздельная ат-
тикоантротомия), когда наружная стенка разрушена или ее удаляют
для обеспечения лучшего обзора. Если же производят консерватив-
ную радикальную операцию, при которой снимают всю заднюю стен-
ку слухового прохода, то реставрировать ее пластинками весьма
трудно; проще установить удаленную целиком истонченную заднюю
стенку слухового прохода. При полной пластике задней стенки слу-
хового прохода барабанную перепонку можно сформировать на ес-
тественном уровне, хотя технически осуществить это трудно не
всегда легко.
Операции при заболеваниях уха
Если же заднюю стенку не реставрируют, то тимпанальную
полость можно сформировать на уровне канала лицевого нерва
(рис. 178). Функциональный результат улучшится, если увеличить
в этом случае высоту полости за счет «наращивания» канала лице-
вого нерва путем укладки на пего фрагмента хряща. При сохране-
нии рукоятки молоточка между ней и стременем помещают фрагмент
плотной ткани (рис. 178, а). Если же рукоятка отсутствует, то мож-
но уложить лоскут на стремя (рис. 178,6), что хуже, или увеличить.
его размер каким-либо новым фрагментом. При отсутствии слизи-
стой оболочки в области мыса укладывают пленку силастика или
тефлона с пересадкой слизистой оболочки (см. рис. 178,6) или без:
нее. С основания стремени снимают эпидермальный покров, рубцы,
грануляции и т. п., а для предупреждения заращения окна преддве-
рия можно уложить также фрагмент слизистой оболочки.
Тимпанопластику V типа применяют в тех редких случаях, когда-
под влиянием патологического процесса сформирована фистула по-
лукружного канала, а окно преддверия фиксировано костпой или
рубцовой тканью. Этот тип тимпанопластики показан и при врож-
денной аномалии среднего уха. При поствоспалительной тугоухости?
необходимость в фенестрации лабиринта возникает крайне редко по-
двум причинам: 1) уровень восприятия звуков при костно-тканевом
проведении при больших разрушениях среднего уха обычно бывает
столь низким, что рассчитывать на ощутимое для больных улучше-
ние слуха не приходится; 2) применение современных удобных и ка-
чественных слуховых аппаратов предпочтительнее, чем проведение:
тимпанопластики V типа.
Мирингопластический этап операции тимпанопластики заканчива-
ют укладыванием на созданную тимпанальную мембрану рассасы-
вающейся губки или небольших кусочков перчаточной резины, об-
легчающей в конце операции удаление крови и удержание лоскутов;
на месте. Поверх нее осторожно и рыхло, чтобы не сместить лоскут,
укладывают ватные шарики с сухим антибиотиком, а затем, если
отсепаровывают кожу задней стенки слухового прохода, плотно вво-
дят турунду во избежание образования подкожной гематомы
(рис. 179). При позадиушном подходе накладывают швы и вводят
на 2—3 дня марлевый или резиновый дренаж. Если же вскрывали:
антрум, то костную рану тампонируют, как обычно; при этом там-
поны меняют рано для улучшения оттока из барабанной полости.
Послеоперационное лечение
После операции больной находится в постели в течение суток. Ан-
тибиотики назначают на 7—10 дней. Швы снимают через 5—7 дней.
Ежедневно проводят анемизацию глоточного устья слуховой трубы.
Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно. На 2-й день
Удаляют наружный тампон и после инсуффляции антибиотика вновь
10*
147
!46
148
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
149
179.
Тампонада слухового прохода.
180. Первый вариант слухулучшающей операции после общеполостной опера-
ции на среднем ухе (реконструкция барабанной полости и задней стенка
слухового прохода).
1 — остаток наружной стенки аттика; 2 — молоточек; 3 — окно преддверия; 4—
шпора; 5 — мастоидальная полость; 6 — канал лицевого нерва; 7 — хрящевая
пластинка для реконструкции задней стенки слухового прохода; 8 — хрящевая
пластинка для реконструкции наружной стенки аттика; 9 — кусочки хряща для
мастоидопластики; 10 — фасция; 11 — форма хрящевой пластинки.
вводят стерильную турунду; на 3, 4 и 5-й день проводят то же са-
мое; находящиеся глубоко шарики ваты не меняют, если они сухие
••или слегка пропитаны сукровичным отделяемым, если нет болей в
ухе и других признаков обострения процесса в среднем ухе. С 6—
7-го дня начинают удалять глубоко расположенные шарики и обыч-
SHO
при отсутствии обострения удаление шариков заканчивается на
7—8-й день. К 9—10-му дню удаляют и резиновые полоски. Однако
,при повышенной раневой экссудации их вынимают раньше. Такая
же тактика применима и для тимпанопластики при интактной ка-
нальной антромастоидэктомии, поскольку барабанную полость дре-
«нируют еще и через антрум. При интрамеатальной или эндаураль-
ной тимпанопластике у больных с воспалительным процессом в
«реднем ухе растампонирование слухового прохода осуществляют
.раньше и заканчивают к 4—5-му дню. Дренаж, введенный под меа-
тотимпанальный лоскут, удаляют по мере исчезновения необходимо-
сти в нем (в среднем через 10—14 дней). При необходимости более
.длительного дренирования дренаж меняется несколько раз.
Для уменьшения раневой транссудации назначают инъекции глю-
:коната кальция, аскорбиновой кислоты, прием внутрь аскорутина
и др. Полезны инъекции витаминов группы В, кокарбоксилазы,
.алоэ, антигистаминные препараты. При вялом заживлении показана
аутогемотерапия, местная физиотерапия (УВЧ, микроволны). В слу-
чае хорошей дооперационной тубарной функции и ненадежного сое-
динения между собой отдельных элементов слуховой цепи продува-
ние слуховой трубы проводят с 6—7-го дня. У других больных про-
.дувание целесообразно начинать раньше, со 2—3-го дня, сначала
применяя пробу Тойнби, затем пробу Вальсальвы, а позже с по-
мощью баллона или катетера.
Домашний и производственный режим назначают индивидуально
в зависимости от эффекта тимпанопластики, условий работы, про-
фессии больного и т. д. В среднем срок пребывания больного в до-
машних условиях 1—2 мес.
Реконструктивные слухулучшающие операции
после общеполостной операции на среднем ухе
Реконструкция механизма звукопроведения после общеполостной са-
нирующей операции возможна при определенных условиях: отсут-
ствии воспаления, сохранении эпителиальной выстилки, хорошей
проходимости слуховой трубы, мобильности окон лабиринта, наличии
181. Второй вариант операции.
• — общий исходный вид полости ж линия разреза; б — вид барабанной полости
нмл» нолюмелиж»ациж и укладкж фасции; в, г — вид полости после укладки меа-
тетжмпажального лоскута: 1 — линия разреза, 2 — остаток барабанной перепонки.
1 — хрящ, 4 — фасция, 5 — меатальный лоскут, 6 — кожа слухового прохода.