ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8351
Скачиваний: 20
150
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
151
улиткового резерва (не менее 25—30 дБ) и отсутствии глубокой
сенсоневральной тугоухости. На успех можно рассчитывать в тех
случаях, когда имеются остатки барабанной перепонки в переднем
и нижнем отделах и сохранена хотя бы часть рукоятки молоточка,
а также когда уровень звукового восприятия (по костной проводимо-
сти) не ниже 20 дБ в речевом диапазоне. Операции по трансформа-
ции звукового давления можно производить при снижении уровня
костного проведения до 30 дБ.
Реконструктивная операция сводится либо к восстановлению зву-
кового трансформационного механизма, либо к усилению звуковой
защиты окна улитки. Операции первого типа могут улучшить слух
на 20—40 дБ, а второго — лишь на 10—15 дБ.
Все хирургические вмешательства можно разделить на следующие
виды: 1) реконструкция задней стенки слухового прохода с форми-
рованием большой полости, приближающейся к нормальной, и осси-
кулопластикой; 2) формирование малой тимпанальной полости до
уровня рукоятки молоточка с включением аттика (или без него) и
оссикулопластика; 3) формирование тимпанальной полости на уров-
не окна улитки; 4) мобилизация окон лабиринта как подготовитель-
ный этап искусственного протезирования.
Хирургический подход внутри- или позадиушной. Последний пред-
почтителен при одновременной мастоидопластике, которая показана
при наличии больших полостей, особенно глубоких, в области вер-
хушки сосцевидного отростка. Мастоидопластику можно выполнять
как самостоятельную операцию и одновременно с реконструкцией
слуховой цепи.
Первый вариант операции схематически представлен на рис. 180
Позадиушным разрезом отсепаровывают кожную выстилку масто-
идальной полости и кожу слухового прохода вместе с фиброзным
кольцом. Слизистую оболочку сохраняют. Стенки мастоидальной
полости сглаживают бором, молоточек мобилизуют (головку
при необходимости резецируют). Всю полость и слуховую трубу
промывают теплым раствором антибиотика. Затем заготавливают
хрящевую пластинку (одну или две) соответствующих размеров для
пластики задней и наружной стенок аттика. Бором делают бороздки
на шпоре и верхнепередней стенке слухового прохода. Изготавлива-
ют колюмеллу из хряща или кортикальной кости. Мастоидальную
полость заполняют мелкими фрагментами хряща (ауто- или аллоген-
ного). Устанавливают колюмеллу и пластинку хряща для пластики
задней стенки. Укладывают фасцию под остаток барабанной пере-
понки, на молоточек (и колюмеллу), на край шпоры и хрящевую
пластинку слухового прохода. Затем снимают ранорасширитель и
эндаурально расправляют поверх фасции отсепарованный кожнып
лоскут. На обнаженный участок фасции помещают полоски перча-
точной резины и слуховой проход рыхло тампонируют ватными ша-
риками и антибиотиком. На заушный разрез накладывают швы в
вводят дренаж в нижний угол на 3—6 дней.
182. Варианты установки колюмеллы.
а, б, в, г — колюмелла из хряща, укладываемая под барабанную перепонку (или
трансплантат); д — перемещение рукоятки молоточка на головку стремени; е —
установка кортикальной кости между рукояткой молоточка и головкой стремени;
ж — колюмелла протезом из пластипора [Shea, 1975]; з — комбинированный про-
тез из тефлонового протеза и хрящевой пластинки [Kupermann, 1975): 1 — плас-
тинка хряща на канале лицевого нерва (для увеличения размера полоста). 2 —
колюмелла.
Важным условием этой операции является надежность функций
слуховой трубы и проходимости вновь созданного адитуса. При ус-
пешном исходе возможно полное закрытие костно-воздушного интер-
вала. Неудачи обычно обусловлены западением хрящевой пластинки
в мастоидальную полость, фиксацией колюмеллы.
Второй вариант операции показан на рис. 181. Он применим у
большинства больных, у которых отсутствуют противопоказания к
реконструктивному вмешательству. Внутриушной разрез производят
по
нижней стенке слухового прохода на расстоянии 0,5—0,7 см от
152
Глава IV
Операции при заболеваниях
уха
15S
барабанного кольца, продолжая его на шпору, медиальную стенку
адитуса и аттика. Освежают края барабанной перепонки. После от-
сепаровки лоскута удаляют рубцы, кисты, мобилизуют окна лаби-
ринта, промывают барабанную полость. Затем укладывают один —
три фрагмента хряща на канал лицевого нерва и кпереди от него.
Барабанную перепонку формируют так же, как при перфоратив-
ных отитах, т. е. преимущественно из фасции с выкраиванием кож-
ного лоскута на ножке для частичного покрытия фасции. В качестве
колюмеллы можно использовать хрящ, кость, аллогенный трансплан-
тат слуховых косточек и др. Искусственный пластический материал
менее пригоден для этой цели. Варианты оссикулопластики представ-
лены на рис. 182.
После реконструкции цепи косточек фасцию укладывают под края
перепонки (можно и поверх нее, но после удаления эпидермального
покрова), которую выводят на костную стенку слухового прохода
и на уложенные хрящевые пластинки. Для предупреждения запа-
дения фасции при наличии большого дефекта барабанной перепонки
целесообразно либо заполнить барабанную полость рассасывающейся
губкой, либо на область рукоятки уложить еще одну очень тонкую
хрящевую опорную пластинку. После этого отсепарованный лоскут
возвращают на место. На раневую поверхность укладывают полоски
резины и слуховой проход тампонируют. При показаниях одновре-
менно можно произвести мастоидопластику (до реконструкции цепи
косточек).
Некроз фасции наблюдается редко; для его профилактики необ-
ходимы достаточно большая отсепаровка кожи слухового прохода в
переднем, нижнем и верхнем отделах и надежное прикрытие фасции
кожей. Назначают антибиотики на 7 дней (парентерально), анти-
гистаминные препараты, витамины группы В и С, аутогемотерапию
и др. В послеоперационном периоде следует продувать слуховую
трубу с 3—4-го дня. Ватные шарики удаляют полностью не ранее
7—8-го дня, резиновые полоски — на 10—12-й день. Лоскут при пе-
ревязках инсуффлируют антисептическим порошком, смазывают ре-
тинолом и т. д.
Сущность третьего варианта операции заключается в обеспечении
надежной звуковой защиты окна улитки и мобилизации основания
стремени. Эта операция в функциональном отношении менее выгод-
на, поэтому даже при полном отсутствии барабанной перепонки, но
при наличии хорошей эпителиальной выстилки и проходимости слу-
ховой трубы следует попытаться провести второй вариант операции.
Третий вариант непригоден при тубарной дисфункции и выражен-
ной сенсорной тугоухости. Успех этой операции более вероятен при
наличии хотя бы небольшой воздушной полости («воздушный пузы-
рек») около устья слуховой трубы.
Схематично этот вариант изображен на рис. 183. После проведе-
ния местной анестезии проверяют подвижность окон лабиринта. Ес-
ли мобильность основания стремени вызывает сомнение, то вокруг
183. Третий вариант операции.
а — общий вид полости; б — отсепаровка лоскута с основания стремени; в
—•
отсепаровка лоскута с области окна улитки и мыса; г — укладка опорных хря-
щевых пластинок; д — окончательный вид полости; е — общая схема третьего
варианта операции на разрезе: 1 — линия разреза, 2 — эпидермальная выстилка,
3 — окно преддверия, 4 — канал VII нерва, 5 — отсепарованный лоскут, 6 —< окно
улитки, 7 — хрящевые пластинки, 8 — основание стремени, 9 — слуховая труба.
окна делают надрез (рис. 183, а) и снимают покров с основания стре-
мени полностью (рис. 183,6), а затем его хорошо мобилизуют. При
нарушении целости кольцевидной связки основание стремени по-
крывают веной. Для обеспечения подхода к окну улитки делают
разрез кожи по нижнепередней стенке слухового прохода и отсепа-
ровывают кожу и эпидермальный покров фиброзного кольца, а так-
же провисающую мембрану, ограничивающую воздушную полость
около устья слуховой трубы. Отсепаровку заканчивают на уровне
мыса кверху от окна улитки (рис. 183,в). Для падежной звукоза-
щиты окна улитки над ним укладывают хрящевую пластинку и вы-
водят один край ее на костное кольцо (рис. 183, г). Для увеличения
воздушной полости можно дополнительно уложить еще одну плас-
тинку над устьем слуховой трубы. После этого лоскут возвращают
в исходное положение (рис. 183,д, е). При разрыве тимпанального
покрова следует положить кусочек вены или фасции под лоскут.
4
3
Если в формируемой полости отсутствует слизистая оболочка, то
можно пересадить ее или уложить полоску силастика с обязатель-
рым введением узкого его конца в устье трубы до участка эпителия.
Лечение после операции мало отличается от описанного выше. Необ-
154
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
155
184.
Слуховой проход и барабанная перепонка.
Точками указаны места для инъекции
анестетика.
ходимо лишь дополнительно
проводить интенсивное и раннее
продувание полости.
Четвертый вариант заключается в удалении из ниш обоих окон
лабиринта патологически измененных тканей и хорошей мобилиза-
ции окон. Целесообразно удалить либо весь зпидермально-рубцовый
покров с окон и мыса, либо только с окон (с отдельными окаймля-
ющими разрезами). Первое более надежно; при большой ране-
вой поверхности следует пересадить вену или слизистую обо-
лочку. Учитывая, что после операции будет проводиться искусствен-
ное протезирование для усиления звуковой защиты окна улитки,
целесообразно также сформировать маленький навес (козырек) над
окном улитки из хряща или, лучше, кортикальной кости. Козырек
будет способствовать удержанию протеза.
Операции при отосклерозе
Хирургическое лечение больных отосклерозом заключается в восста-
новлении свободного доступа звуковых колебаний через среднее ухо
во внутреннее. Оно может быть осуществлено с помощью операции
на стремени, более физиологичной в сравнении с редко применяемой
в настоящее время фенестрацией горизонтального полукружного ка-
нала.
Операции на стремени
Показания. Каждому больному с тимпанальной или смешанной фор-
мой отосклероза может быть произведена операция на стремени. Врач
обязан предвидеть функциональный исход операции, сложность ее
выполнения и наметить срок операции, руководствуясь следующими
критериями: величиной костно-воздушного интервала; состоянием
рецепторного аппарата улитки; активностью отосклеротического про-
цесса и его распространенностью; общими и местными противопока-
заниями.
Операции противопоказаны при острых и тяжелых хронических
заболеваниях, при наружном или среднем отите и при одттостороп-
ней глухоте. Относительным противопоказанием служит молодой
возраст больных — до 20 лет, когда может наблюдаться особо тя-
желая юношеская форма отосклероза, при которой повреждение оча-
гов приводит к еще более бурному их росту, а внутреннее ухо вы-
сокочувствительно к вмешательству. Эффект операции у таких боль-
ных кратковременный, а повторные вмешательства нередко приводят
к улитковой глухоте.
Вопрос о костно-воздушном интервале при определении показа-
ний возникает только у больных с низким уровнем слуха по костной
проводимости. Улучшение слуха даже на 10 дБ может улучшить
контакт больного с окружающими. Для больных с нормальным кост-
но-ткапевым звукопроведением повышение порогов слуха по воздуш-
ной проводимости до 30 дБ незаметно, и они редко обращаются за
помощью. Многие отоларингологи считают операцию показанной при
костно-воздушном интервале от 20 до 30 дБ и более, но при сме-
шанной форме тугоухости операцию следует производить и при ин-
тервале, равном 15 дБ (в зоне 500—2000 Гц). Вестибулярные рас-
стройства не являются противопоказанием, однако больного необхо-
димо предупреждать о возможности сохранения их в послеопераци-
онном периоде.
Цри подозрении на активный отосклеротический процесс при уме-
ренной тугоухости у больного молодого возраста операцию целесо-
образно отложить. Однако при выраженной тугоухости операция
возможна лишь на одном ухе с однократной попыткой улучшения
слуха. При обнаружении во время операции мягких очагов лучше
использовать обходную тактику (атравматично по отношению к оча-
гу) без широкого вскрытия преддверия. В послеоперационном пе-
риоде рекомендуют те меры и средства, которые могут способствовать
инактивации очага.
Распространенность отосклеротических очагов в области окон ла-
биринта не служит противопоказанием, но имеет значение при вы-
боре метода операции. Более того, даже при кажущейся облитера-
ции окна улитки целесообразно выполнение стапедопластики, так
как иногда в таких случаях она оказывается эффективной, в связи
с тем что ход к вторичной мембране остался незамеченным.
Таким образом, противопоказания к проведению операций на стре-
мени весьма ограничены. Эти операции могут быть выполнены прак-
тически у всех больных. Лишь некоторых из них следует предуп-
реждать о возможности появления вестибулярных расстройств и не-
достаточного улучшения слуха, о необходимости сменить профессию
и т. п. Однако при общем плохом состоянии больного, особенно при
активной форме отосклероза у лиц молодого возраста и односторон-
ней глухоте, следует предпочесть слуховой аппарат.
Операция на другом ухе возможна при получении хорошего ре-
зультата при вмешательстве на одном, но не ранее чем через 2 года
у больных старше 50 лет и 3 года у больных в возрасте 30—50 лет,
если при первой операции выявлена неактивная стадия отосклероза.
156
Глава IV
Операции при заболеваниях уха
15Г
186.
Барабанная полость до (а) и после (б) удаления костного
навеса. 1 — тимпанальный лоскут; 2 — хорда; 3 — наковальня.
Через 5 лет рекомендуется производить операцию больным моложе-
30 лет. Однако при смешанной тугоухости и неактивном отосклерозе, когда даже при
отличном результате невозможно свободное общение с окружающими, операция
возможна и через год.
Предоперационная подготовка. В день операции очищают ухо от серы (тщательную
очистку кожи слухового прохода производят на операционном столе после анестезии),
длинные волосы закалывают или забинтовывают, вокруг уха накладывают полосы
лейкопластыря,. а на голову надевают медицинскую шапочку.
Обязательно измеряют
185. Инструменты, необходимые для операций на стремени.
1 — иструменты с движущейся рабочей частью; 2 — долота; 3 — скаль--
пель; 4 — измеритель с выступами; 5 — элеватор; 6 — распатор-отсос; 7-»
крючки; 8 — шаберы; 9 — хирургические иглы; 10 — микролощка; И —
пуговчатый зонд; 12 — мобилизатор; 13 — воронка; 14 — боры, фреза, пила.
187. Варианты (а, б, в)
мобилизации стремени. 1 — штифт; 2 —
вена.