ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8354
Скачиваний: 20
238
Глава V
Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
239
260. Введение аденотома за мягкое небо,
а — вид спереди; б — вид сбоку.
261.
Три направления движения аде- 262. Пальцевой контроль тщательно-
нотома.
сти аденотомии.
разно инфильтрационно ввести 5 мл 1% раствора новокаина с
10 каплями 0,1% раствора адреналина. На коже поперек будущего
разреза наносят насечки острым скальпелем (через эпидермис). За-
тем делают дугообразный разрез до кости по боковой поверхности
наружного носа с переходом на медиальные
2
/з брови. Осуществля-
ют гемостаз наложением лигатур кетгутом. Отслаивают мягкие ткани
на 1—1,5 см кверху от верхнего края глазницы, не трогая надкост-
ницы (рис. 258). Делают надрез надкостницы параллельно первому
разрезу на 0,5—1 см выше его, в результате чего образуется костная
перекладина — «мостик». Затем производят отслойку надкостницы
кверху от последнего разреза и обнажают переднюю стенку лобной
пазухи.
Долотом выдалбливают в кости желоб соответственно верхнему
краю костной перекладины. Далее вскрывают переднюю стенку па^
зухи над «мостиком» и выскабливают все патологическое содержи-
мое и слизистую оболочку пазухи. Еще до вскрытия лобной пазухи
отсепаровывают мягкие части и надкостницу медиально до спинки
носа, а латерально до нижнего края глазницы и по глазничной стенке
лобной пазухи внутрь глазницы. С большой осторожностью ре-
зецируют нижнюю стенку лобной пазухи под «мостиком». Затем
удаляют лобный отросток верхней челюсти и большую часть носо-
вой кости, выкраивают лоскут слизистой оболочки боковой стенки
носа. Далее резецируют большую часть средней раковины и выска&-
ливают все клетки решетчатого лабиринта. После тщательной очист-
ки раневой полости вводят окончатый резиновый дренаж из лобной
пазухи до носового входа. На края кожной раны накладывают швы
(тонким шелком или волосом), следя за тем, чтобы совпали насечки
на коже, и производят рыхлую тампонаду полости носа.
Недостатки: 1) в части случаев возникает омертвение «мостика»
и западение лба; 2) рецидивы фронтита; 3) иногда наблюдается ди-
плопия при удалении нижней стенки глазницы вместе с trochlea.
Остеопластический метод применяют при наличии больших и глу-
боких лобных пазух (рис. 259). Мы отдаем предпочтение при вме-
шательстве на лобной пазухе способу Белоголовова (показания и
методы обезболивания — см. выше).
Производят дугообразный разрез до кости, как при операции Кил-
лиана. Осуществляют гемостаз, отслаивают надкостницу. Долотом
или фрезой бормашины делают отверстие в нижней стенке лобной
пазухи и выскабливают слизистую оболочку. Производят осмотр и
зондирование пазухи. Затем продалбливают канавку в лобном от-
ростке верхней челюсти параллельно шву между носовой костью и
отростком. Вверху канавка доходит до первоначального отверстия в
Дне лобной пазухи, внизу — до грушевидного отверстия. Кость сни-
мают до слизистой оболочки носа на всем протяжении канавки. При
этом стараются не поранить слизистую оболочку. По переднему или
заднему краю канавки делают разрез слизистой оболочки и лоскут
240
Глава V
Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
241.
263.
Аденотомия под наркозом.
ее
откидывают
в
сторону. После этого
тщательно
выскабливают клетки решетчатого лабиринта, удаляют все
патологическое содержимое. Через полость носа или со стороны
лобной пазухи вводят оконча-тую резиновую трубку с раструбом в
виде зонтика. Дренаж такой формы хорошо фиксируется в области
дна лобной пазухи и позволяет укоротить ее до уровня среднего
носового хода, а это в свою очередь предотвращает раздражение
преддверия носа.
На края разреза накладывают швы (кетгут на подкожную клет-
чатку и волос на кожу). Делают асептическую наклейку на область
раны, производят рыхлую тампонаду полости носа. Швы снимают на
5—6-й день, трубку удаляют на 12—14-й день. Глаз в послеопера-
ционном периоде промывают 10% раствором сульфацил-натрия 3 раза
в день. Слизистую оболочку носа ежедневно анемизируют. Начиная с
3-го дня после операции, производят промывание лобной пазухи
через дренажную канюлю различными антисептиками или
антибиотиками. Назначают УФ-облучение на область раны, токи
УВЧ или микроволновую терапию, антибактериальную терапию, ан-
тигистаминные средства.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ
Аденотомия
Операция показана при увеличении глоточной миндалины, которая
вызывает нарушение носового дыхания, ухудшение слуха, заболева-
ния среднего уха. Чаще всего операцию производят в возрасте 5—
7 лет. Однако если имеются показания, то аденоиды удаляют и ь
более раннем возрасте, даже в грудном.
264.
Точки введения новокаина при тон-
зиллэктомип.
265.
Разрез слизистой оболочки вдоль
края передней небной дужки.
266.
Отслоение миндалины от передней
небной дужки.
Детям аденотомию производят в
амбулаторных условиях без обезболивания, а взрыслым в связи с
возможностью кровотечения — в стационаре, используя местную
аппликационную анестезию (закапывание в каждую половину носа
по 4—5 капель 1% раствора дикаина или 5% раствора кокаина). Если
под местным обезболиванием или без обезболивания аденотомию
произвести невозможно, то» в некоторых случаях ее выполняют под
наркозом.
Подбирают необходимый по размеру аденотом (существует пять
размеров). Ребенка, завернутого в простынь, держит на руках по-
мощник. Аденотом вводят за мягкое небо к своду носоглотки
(рис. 260) и доводят кпереди до края сошника. Быстрым движением
вдоль свода носоглотки, прижимая нож аденотома кверху и кзади,,
срезают аденоиды и вместе с ножом выносят их в полость рта. Иног-
16 Атлас оперативной оториноларингологии
Глава V
да аденоиды остаются на лоскутке слизистой оболочки задней
стенки глотки и свисают из-за мягкого неба. Их захватывают
зажимом и срезают ножницами. При нарушении функции слуховой
трубы очень важно удалить аденоиды, прикрывающие ее глоточное
устье, поэтому рекомендуют вести нож аденотома не только по
средней линии, но и по краям задней стенки носоглотки (рис. 261). В
таких случаях аденотом вводят в носоглотку трижды, что вызывает
излишние переживания ребенка. Учитывая это, мы ведем аденотом
сверху вниз зигзагообразно и тем самым добиваемся более полного
удаления глоточной миндалины. Тщательность проведения операции
можно проверить пальцевым исследованием глотки (рис. 262).
При аденотомии существует опасность аспирации удаленной мин-
далины со всеми вытекающими отсюда последствиями (необходи-
мость срочной прямой ларингоскопии, бронхоскопии или даже тра-
хеотомии) . Чтобы избежать такого осложнения, пользуются адено-
томами с коробочками или крючками для фиксации удаленных
аденоидов. При применении наркоза аденоиды можно удалять под
контролем зрения теми же инструментами, что и при операции, осу-
ществляемой под местным обезболиванием с использованием задней
риноскопии, при оттянутом кпереди и кверху мягком небе (рис. 263).
Если аденотомия произведена амбулаторно, то ребенка оставляют
яа 2—3 ч под наблюдением врача, после чего при отсутствии кро-
вотечения его отпускают домой. При неполном удалении аденоидов
возможны кровотечения, которые прекращаются после повторного
выскабливания носоглотки. Очень редко (чаще у взрослых) крово-
течение не останавливается, и тогда необходима задняя тампонада.
Тонзиллотомия
Тонзиллотомия показана при гипертрофии небных миндалин II и
III степени, которая наблюдается в детском возрасте и нередко со-
четается с гипертрофией глоточной миндалины. Степень гипертрофии
по Преображенскому определяют при фарингоскопии. Если минда-
лина занимает '/з расстояния от края передней небной дужкп до
язычка, то это — гипертрофия I степени. При гипертрофии II степе-
ни миндалина занимает
2
/з этого расстояния, а при III степени до-
водит до язычка.
Обезболивание — местная анестезия: смазывают слизистую оболоч-
ку глотки 1% раствором дикаина или 5% раствором кокаина. Сре-
зают выступающие части миндалин тонзиллотомом Матье. Режущие
кольца гильотинного типа надевают на миндалину и отсекают. Отсе-
ченную часть миндалины фиксируют с помощью копьевидной вилки
тонзиллотома. Операцию можно произвести и с помощью петли Бо-
хона, захватив миндалину зажимом или щипцами.
При сочетании гипетрофии небных миндалин с аденоидами сразу
же после тонзиллотомии выполняют аденотомию. Тонзиллотомию,
,как и аденотомию, производят амбулаторно. Кровотечение после этой
операции бывает редко. Если кровотечение самостоятельно не оста-
навливается, то после назначения гемостатических средств можно
применить криоаппликацию раневой поверхности.
Тонзиллэктомия
Тонзиллэктомия — одна из самых частых в оториноларингологиче-
ской практике операций. Показания: 1) простая и токсико-аллерги-
ческая форма хронического тонзиллита I степени, неподдающегося
консервативному лечению; 2) токсико-аллергическая форма хрони-
ческого тонзиллита II степени; 3) хронический тонзиллит, осложнен-
ный паратонзиллитом; 4) тонзиллогенный сепсис [Пальчун В. Т.,
1978]. 16*
заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
24$
267.
„ ..
Отслоение миндалины от задней несь
ной дужки.
268.
Рассечение треугольной складки.
269.
Отсечение миндалины петлей.
242
244
Глава V
'Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
245
270. Наложение зажима на кровото-
271 Пт,
чащий сосуд.
р"иош
/71. Прошивание кровоточащего со-
суда.
273. Вид операционного поля при
274. Разрез слизистой оболочки по
тонзиллэктомии под наркозом.
краю передней небной дужки.
К абсолютным противопоказаниям к данной операции относят тя-
желые нарушения сердечно-сосудистой деятельности с явлениями де-
компенсации, недостаточность функции почек, тяжелую форму са-
харного диабета, который может осложниться диабетической комой,
заболевания крови и сосудов, грозящие опасными для жизни крово-
течениями. Эти противопоказания значительно сужены в связи с
появлением криохирургического метода (см. соответствующую гла-
Гаднй не™дужек
П
$
Яе
™
ЮЩ
™
сшиванием над тампоном передней
275. Отслоение миндалины распато- 276. Отсечение миндалины петлей
р
ОМ>
при операции, проводимой под
наркозом.
246
Глава V
•Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
247
277
278
277.
Определение места разреза слизистой
оболочки.
278.
Разрез слизистой оболочки в месте-
наибольшего выпячивания.
279.
Расслоение более глубоких
тупым путем.
279
Обезболивание — чаще местная
анестезия. Пользуются 1 % раствором
новокаина, тримекаина или лидокаина. Слизистую оболочку глотки
иногда смазывают 1% раствором дикаина (некоторые оторинола-
рингологи избегают применения аппликационной анестезии во избе-
жание аспирации крови во время операции). Раствор новокаина
вводят за капсулу миндалины чаще в трех точках (рис. 264), допол-
нительно — в область нижнего полюса миндалины и в заднюю неб-
ную дужку. Существует ряд других вариантов местного обезболива-
ния. Реже операцию производят под интратрахеальным наркозом.
Операцию под местным обезболиванием выполняют в положении
тканей