ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8352
Скачиваний: 20
280. Вскрытие абсцесса через надминдальную ямку.
281.
Линия разреза (указана стрелкой) при вскрытии заднего паратонзилляр-
ного абсцесса.
•больного сидя, а под наркозом — лежа на спине с максимально за-
прокинутой головой.
Большинство хирургов начинают операцию с надреза слизистой
оболочки вдоль края верхней трети передней небной дужки
(рис. 265). Этот разрез не должен проникать глубже слизистой обо-
лочки. Через разрез за капсулу миндалины вводят распатор
(рис. 266). Распатором стараются выделить верхний полюс миндалины,
а затем берут его вместе с капсулой на зажим или захватывают
специальными щипцами. Некоторые хирурги захватывают миндали-
ну щипцами и оттягивают ее к средней линии в самом начале опе-
рации. Только потом они производят разрез слизистой оболочки вдоль
края передней небной дужки и выделяют верхний полюс. Тупым
путем отделяют переднюю небную дужку от миндалины до трех-
угольной складки, прикрывающей нижний полюс миндалины. Таким
же образом отделяют от миндалины и заднюю дужку (рис. 267).
Миндалину вместе с капсулой выделяют до нижнего полюса распа-
тором или ложкой. Край треугольной складки надрезают с помощью
ножниц (рис. 268). Спайки расслаивают и разрушают тупым путем.
Если это не удается, то их рассекают ножницами ближе к капсуле
миндалин. Полностью выделенную до нижнего полюса миндалину
отсекают петлей (рис. 269), которую надевают на миндалину и до-
водят до основания нижнего полюса таким образом, чтобы отсечь
миндалину полностью, без остатка.
248
Глава V
Операций
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
249
283
. Разрез стенки заглоточного абсцесса после
его пунктирования..
Аналогичным образом удаляют и другую миндалину. Производят тщательный
гемостаз. В ниши миндалин помещают марлевые тампоны, прижимают их к
стенкам на 1—2 мин. Если кровотечение не удается остановить с помощью
марлевых тампонов, то на кровоточащие места накладывают зажимы (рис. 270),
а затем перевязывают или прошивают кровоточащий сосуд (рис. 271).
Иногда определить его невозможно: кровоточит вся стенка ниши миндалины
(паренхиматозное кровотечение). Если такое кровотечение не удается
остановить с помощью тампонады и гемостатических средств, то
прошивают кровоточащую нишу или же тампонируют ее-с
последующим сшиванием над тампоном передней и задней небных
дужек (рис. 272). В редких случаях при упорном кровотечении?
производят перевязку наружной сонной артерии.
Тонзиллэктомия, осуществляемая под интубационным наркозом,
состоит из тех же этапов, что и вмешательство, которое производят
под местным обезболиванием (рис. 273, 274, 275, 276). Положение-
больного на спине с максимально запрокинутой (свисающей) голо-
вой.
Вскрытие паратонзиллярного абсцесса
Паратонзиллярный абсцесс может развиться как осложнение ангины
и значительно реже — как обострение хронического тонзиллита.
В зависимости от локализации различают: 1) передний абсцесс, ло-
кализующийся в паратонзиллярной клетчатке между миндалиной и
передней небной дужкой; 2) задний, развившийся кзади от минда-
лины; 3) наружный или боковой, локализующийся кнаружи от мин-
284. Набор инструментов.
а — .общий вид; б — рабочая часть инструментов.
282. Пункция заглоточного абсцесса.
250
Глава V
Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей
251
285. Ларингоскоп с самофиксирующимся приспособлением.
далины; 4) нижний паратонзиллярный абсцесс, расположенный у
нижнего полюса миндалины.
Абсцесс созревает обычно на 4—5-й день после появления первых
признаков распространения инфекции за пределами миндалины. На-
личие паратонзиллярного абсцесса является показанием к его вскры-
тию, которое производят в большинстве случаев амбулаторно. Лишь
"Т?
287.
Шприц для введения тефлоновой
пасты.
288. Расширитель гортанного желудочка.
289. Зубчатый зажим.
286. Ларингоскоп Арнольда.
252
Глава V'
Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 25$
290.
Первый этап ларингоскопии — введение клинка ларингоскопа в полость
рта, обнаружение язычка (первый ориентир).
при тяжелом течении болезни больного оставляют в стационаре. Если
гноя не получено, но признаки абсцесса налицо, то такого больного
также желательно госпитализировать.
Разрез производят под аппликационным обезболиванием 2% рас-
твором дикаина или 5% раствором кокаина, а нередко без обезболи-
вания в участке наибольшего выпячивания (рис. 277) или разрезают
292.
Третий этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта
гортанью, обнаружение черпаловидных хрящей (третий ориентир).
слизистую оболочку в месте перекреста горизонтальной линии, про-
ходящей через основание язычка, с вертикальной, которая идет or
нижнего края передней небной дужки вверх. Разрез должен быть
неглубоким (всего на 1—1,5 см), глубже ткани разводят тупым пу-
тем (рис. 278, 279).
Нередко паратонзиллярный абсцесс вскрывают через надминдали-
новую ямку с помощью изогнутого зажима или глоточных щипцов^
(рис. 280). Щипцы или зажим вводят над верхним полюсом минда-
291.
Второй этап ларингоскопии — выпрямление угла между полостью рта и
глоткой, обнаружение лепестка надгортанника (второй ориентир),
293.
Четвертый этап ларингоскопии — сопоставление просвета клинка и про--
света гортани (максимальное запрокидывание головы), обнаружение го>-
лосовой щели и голосовых складок (четвертый ориентир).
Глава V
.лины в паратонзиллярную клетчатку и тупо разводят ткани,
раскрывая щипцы. Задний паратонзиллярный абсцесс вскрывают
разрезом, который проводят кзади от миндалины вдоль задней
небной дужки * месте наибольшего выпячивания (рис. 281).
Разрезают обычно только слизистую оболочку. Глубжележащие ткани
расслаивают зажимом или щипцами, стараясь разрушить перемычки в
полости абсцесса, чтобы улучшить отток гноя.
Вскрытие заглоточного абсцесса
Заглоточный абсцесс встречается преимущественно в детском воз-
расте и представляет собой нагноение заглоточных лимфатических
.узлов, которые с возрастом, как и рыхлая клетчатка, редуцируются.
Эти абсцессы бывают преимущественно односторонними.
Во избежание аспирации гноя желательно перед вскрытием произ-
вести пункцию абсцесса и отсосать его содержимое (рис. 282). После
этого в месте наибольшего выпячивания делают вертикальный разрез
«слизистой оболочки, а глубжележащие ткани разводят в стороны
{расслаивают) тупым путем (рис. 283). Некоторые авторы рекомен-
дуют после вскрытия заглоточного абсцесса наклонить ребенка вниз
головой для предупреждения аспирации гноя.
МИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ
Обеспечение метода. Хирургический микроскоп прочно вошел в кли-
вическую оториноларингологическую практику. Современная отори-
еохирургия немыслима без применения микроскопа. В ларингологи-
ческой практике хирургический микроскоп стали применять значи-
тельно позже.
Успех микрохирургической операции во многом зависит не только
«т навыков врача, но и от ее технического оснащения. Микроскоп,
предназначенный для операций на ухе, имеет фиксированное фокус-
ное расстояние, равное 200 мм. Такого фокусного расстояния для
«смотра гортани явно недостаточно. Кроме того, в этих микроскопах
световой луч и оптическая ось не совпадают. Для создания оптималь-
ных условий, необходимых для выполнения микрохирургических опе-
раций на гортани, нужно увеллчить фокусное расстояние и совмес-
тить оптическую ось с ходом светового луча.
Сменив линзы объектива, можно легко увеличить фокусное рас-
стояние до 400 мм. Однако в этом случае уменьшится увеличительная
способность микроскопа. Фокусное расстояние можно увеличить также
с помощью револьверной насадки с диском отрицательных линз.
Удобен для использования при вмешательствах на гортани
операционный микроскоп OPMf-б фирмы К. Storz (ФРГ). Мы при
•операциях на гортани пользуемся набором инструментов, предложен-
ным О. Kleinsasser (рис. 284). В состав набора входит ларингоскоп
<с фотоприставкой и самофиксирующимся устройством (рис. 285).
Операции
при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путэй; 255
При введении тефлоновой пасты в голосовую складку с целью-
ее смещения к срединной линии и для криогенного воздействия на
опухоль или патологические процессы в области передней комиссуры
пользуются ларингоскопом Арнольда с клинком цилиндрической
формы и фиксатором в виде дуги (рис. 286). Пасту вводят металли-
ческим шприцем храповикового типа (рис. 287). Чтобы осмотреть
гортанный желудочек, вестибулярную складку оттягивают кверху с
помощью специального инструмента — гортанного шпателя или же
посредством присоски. Набор инструментов для проведения микро-
хирургических операций на гортани дополнен расширителем гортан-
ного желудочка (рис. 288), захватом-присоской, зубчатыми зажима-
ми (рис. 289), наконечниками для гортанного выкусывателя.
Показания. Хирургический микроскоп применяют для удаления
очаговых гиперплазии, дискератозов, опухолеподобных образований,
доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований.
Эндоларингеальное вмешательство допустимо лишь при раке I ста-
дии инвазивного роста с локализацией на голосовой складке и сво-
бодном крае надгортанника. В этих случаях допустимо и криогенное
воздействие, но данный способ лечения не нашел широкого приме-
нения в клинической практике. Микроскопом пользуются и для при-
цельной биопсии.
Выбор метода обезболивания. Определенные трудности испытывает
хирург при выборе обезболивания. Местным обезболиванием чаще-
пользуются для проведения диагностической непрямой ларингоско-
пии, а также для введения тефлоновой пасты, при одностороннем
некомпенсированном параличе. Большинство микрохирургических
рмешательств производят под наркозом. Больше, чем другие виды
наркоза, требованиям микрохирургии гортани и гортаноглотки отве-
чает внутривенный наркоз с миорелаксацией и инжекционной ИВЛ
(см. главу 2).
Прямая ларингоскопия
Проведение прямой ларингоскопии под наркозом с миорелаксацией?
не представляет больших трудностей. Опытный хирург в большинст-
ве случаев может выполнить ее за 20—40 с.
Положение больного — на спине со слегка запрокинутой и уложен-
ной на специальный кружок головой. При максимально запрокину-
той голове могут возникнуть трудности уже в самом начале введения
клинка ларингоскопа. В этом случае лепесток надгортанника зани-
мает почти вертикальное положение и составляет с осью клинка ла-
рингоскопа угол, близкий к прямому. Ввести клинок ларингоскопа
под надгортанник и отвести его кпереди при таком положении труд-
но. Надгортанник сгибается и «складывается» вдвое, это мешает
ввести клинок в преддверие гортани, поэтому ларингоскопию начи-
нают при слегка запрокинутой голове. Максимально запрокидывают
голову больного лишь после того, как обнаружат надгортанник, при-
254