ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 8332
Скачиваний: 20
316
Глава Vf
Операции при
опухолях ЛОР-органов
347
доступы на ряд групп, положив в основу деления направление до-
ступа. В первую группу он отнес упомянутые выше доступы через
естественные пути. Следующую группу составляют доступы через
наружные разрезы с использованием резекции костей для расшире-
ния операционного поля. Сюда автор отнес челюстно-носовой, неб-
ный, небно-альвеолярный и лицевой доступы.
Кратко остановимся на каждой из названных групп. К группе
челюстно-носовых доступов в первую очередь следует отнести опе-
рацию Мура, которую начинают с разреза кожи, который проходит
от середины брови, огибает внутренний край глазницы и идет вниз
вдоль боковой поверхности носа до нижнего края его крыла
(рис. 391, а). Следующим этапом вмешательства является обнаже-
ние и резекция грушевидного отверстия и лобного отростка верхней
челюсти на стороне поражения. Эта операция обеспечивает доступ
к верхним отделам носа и передним клеткам решетчатого лабиринта.
Поскольку злокачественные опухоли редко расположены только в
данной области, то и операцию производят редко.
Для расширения доступа вскоре это вмешательство было моди-
фицировано. Кроме носовой кости и лобного отростка верхней че-
люсти, стали резецировать переднюю и медиальную стенки верхне-
челюстной пазухи. Мы стали добавлять и рассечение верхней губы
(рис. 391, д).
При двустороннем процессе операция Мура и ее модификации не
могут быть применены. В этом случае можно применить операцию,
предложенную Preising. После Т-образного разреза кожи, горизон-
тальная линия которого проходит в области надбровных дуг, произ-
водят удаление обеих носовых костей, лобных отростков верхней че-
люсти, слезных костей, медиальной части орбиты и передних стенок
лобных пазух. По объему операция напоминает вмешательство по
Муру, произведенное сразу с двух сторон, отличие лишь в линии
кожного разреза и резекции передних стенок лобных пазух. Отнести
эту операцию к группе челюстно-носовых можно лишь условно, по-
скольку по объему она выходит далеко за пределы носа и верхней
челюсти. Мы несколько модифицировали разрез Прайсинга. Гори-
зонтальную ветвь проводим по нижнему краю бровей. Линия раз-
реза напоминает размах крыльев (рис. 391,в). Это вмешательство,
как и операция по Муру, обеспечивает доступ к верхним отделам
носа, передним клеткам решетчатого лабиринта и лобным пазухам,
однако в чистом виде ее применяют редко. Ни один из перечислен-
ных доступов не позволяет осмотреть верхнечелюстную пазуху, зад-
ние отделы носа, основание черепа и носоглотку.
Небные доступы (через твердое небо со стороны ротовой полости)
при злокачественных опухолях носа и околоносовых пазух не отве-
чают основным требованиям онкологических операций, в клинике
эти доступы почти не применяют. Их иногда используют лишь как
дополнение (расширение) к другим доступам. То же можно сказать
и по поводу небно-альвеолярного доступа [Зимонт Д. И., 1957]. One-
рация трудная, травматичная. Ее можно применять лишь при огра-
ниченных опухолях альвеолярного отростка и твердого неба.
В настоящее время наибольшее распространение нашли лицевые
доступы, предусматривающие расширение операционного поля за
счет резекции или полного удаления верхней челюсти. Нужно под-
черкнуть, что резекцию челюсти в том или ином виде применяют
значительно реже, чем удаление ее. Это, как правило, связано с рас-
пространенностью опухолевого процесса. Резекция не всегда может
обеспечить абластичность вмешательства. Основной операцией при
опухолях околоносовых пазух до настоящего времени остается уда-
ление верхней челюсти.
Мы используем модифицированный и дополненный разрез по Му-
ру. Линия такого разреза идет по нижнему краю брови до внутрен-
него угла глазницы, затем — вдоль боковой стенки носа, огибает его
крыло, доходит до середины верхней губы и рассекает ее сверху
вниз. Дальше разрез ведут под верхней губой вдоль альвеолярного
отростка по переходной складке спереди назад. Такой разрез создает
широкий доступ к верхней челюсти, ее скуловому, альвеолярному и
лобному отросткам. При необходимости этот разрез может быть до-
полнен ветвью, идущей вдоль нижнего края глазницы, или верти-
кальной ветвью, проходящей от угла рта к краю нижней челюсти и
кзади вдоль края до ее угла (рис. 391, г).
После разреза и отсепаровки мягких тканей кверху и в стороны
так, чтобы полностью обнажить переднюю стенку до нижнего края
глазницы, край грушевидного отверстия, лобный, скуловой и аль-
веолярный отростки верхней челюсти, приступают к выполнению
операции на костных тканях. Проволочной пилой, проведенной че-
рез нижнюю глазничную щель под скуловой отросток, разъединяют
челюсть со скуловой и частично с лобной костью. В дальнейшем от-
деляют челюсть от ложной и носовой костей. Ответственным и труд-
ным моментом операции является расчленение челюстных костей по
средней линии. Прежде чем приступить к этому этапу операции,
следует сделать дополнительный разрез слизистой оболочки и над-
костницы вдоль твердого неба по средней линии до мягкого неба,
которое отсекают от твердого и отводят кзади. Долотом разъединяют
обе кости в области альвеолярного отростка и твердого неба. Поль-
зуясь долотом, отделяют верхнюю челюсть от небной кости и кры-
ловидного отростка основной.
После разъединения костных швов и сращений верхняя челюсть
держится только на мягких тканях. Рассечение мягких тканей, как
правило, связано с опасностью кровотечения из ветвей внутренней
челюстной артерии. Перевязать сосуды в глубине раны не представ-
ляется возможным. Останавливают кровотечение тугой тампонадой
послеоперационной полости. После остановки кровотечения осмат-
ривают макропрепарат удаленной челюсти, изучают все ее стенки.
Если они целы и нет признаков прорастания новообразования за
пределы удаленных тканей, то на этом операцию можно закончить.
При подозрении, что на каком-то участке опухоль вышла за пределы
удаленной челюсти, производят ревизию раны, обращая особое вни-
348
Глава
VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
34»
391. Виды разрезов при операциях по поводу злокачественных опухолей носа
и верхней челюсти.
а — по Муру; б — по Прайсингу; в — наша модификация разреза по Прайсингу;
г, д — модификации разреза по Муру; е — по Головину.
мание на подозрительные участки послеоперационной полости. Та-
кой ревизии мешает кровотечение, которое после удаления тампона,
как правило, возобновляется. В этих случаях следует применить от-
сос, быстро осмотрев послеоперационную полость и исследовать ее
с помощью пальца, подозрительные участки дополнительно выскоб-
лить, а при необходимости расширить вмешательство. Поскольку
кровотечение грозит большой кровопотерей, ограничивает действия
хирурга во времени, мешает провести тщательную ревизию раны,
мы при всех таких операциях предварительно перевязываем наруж-
ную сонную артерию на стороне поражения. Это значительно умень-
шает кровопотерю в ходе операции и позволяет провести ее более
тщательно.
После удаления челюсти особое внимание при ревизии раны нуж-
но обратить на состояние клеток решетчатого лабиринта, основной
пазухи, крылонебной и подвисочной ямок, а также носоглотки. Опу-
холи верхней челюсти, как и всякой другой анатомической области,
при своем инфильтративном росте редко придерживаются анатоми-
ческих границ отдела и области. Иногда имеются какие-то опреде-
ленные излюбленные направления роста, но они не соответствуют
анатомическим границам органа. Вследствие этого не всегда можно
ограничиться резекцией или полным удалением того или иного ор-
гана, в данном случае верхней челюсти. Значительно чаще прихо-
дится затрагивать и смежные с ней участки и органы, меняя по ходу
операции ранее намеченные планы, отступая от классических описа-
ний. Само собой понятно, что чем лучше обследован больной до>
операции, тем детальнее можно разработать и заранее предусмотреть,
ход вмешательства. Мы всегда стремимся разработать заблаговре-
менно план действий, чтобы во время операции не было неожидан-
ностей. Любые трудности в ходе вмешательства преодолеть легче,,
если о них знаешь заблаговременно.
После удаления верхней челюсти послеоперационная рана сооб-
щается с полостью рта. Тампон плохо держится в ране и может
выпадать в ротовую полость, поэтому для больного заранее, до опе-
рации, изготавливают временный протез подлежащей удалению-
части альвеолярного отростка и твердого неба. После операции и
гугой тампонады послеоперационной полости протез устанавливают
на место, фиксируют к зубам здоровой верхней челюсти. Таким об-
разом разобщают раневую и ротовую полости. Это облегчает прием
пищи, позволяет больному разговаривать. Марлевый тампон пол-
ностью удаляем на 3—4-й день после операции. Длительное пребы-
вание тампона в полости считаем нецелесообразным, 3—4 дня до-
статочно, чтобы сосуды тромбировались окончательно. При удалении-
тамдона в такие сроки мы ни разу не отмечали кровотечений. Кроме
того, раннее удаление тампона способствует раннему гранулиро-
ванию раны, уменьшает возможность ее нагноения. Начинаем уда-
ление тампона уже на 2-й день после операции (подтягиваем,
отрезаем его часть). Это снижает давление на стенки послеопераци-
онной полости. Уменьшается напряжение, создаются благоприятные-
условия для улучшения лимфостока и кровообращения в окружаю-
щих тканях. Уменьшаются боли в области раны и головная боль.
Как было отмечено выше, опухоль редко ограничивается верхней
челюстью и объем вмешательства довольно часто приходится увели-
чивать за счет других околоносовых пазух и смежных областей. До-
вольно часто наряду с удалением верхней челюсти приходится ши-
роко вскрывать клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие этих кле-
ток не представляет особых трудностей, однако связано с опасностью
кровотечения. Кровотечения при выполнении этой части операции
бывают даже после перевязки наружной сонной артерии, так как
кровоснабжение передневерхних отделов носа и решетчатого лаби-
ринта осуществляется системой внутренней сонной артерии. Особая
осторожность при вскрытии клеток решетчатого лабиринта требуется
вследствие близости продырявленной пластинки, которую нужно
щадить.
После вскрытия передних и средних клеток решетчатого лабирин-
та становится доступной осмотру передняя стенка основной пазухи.
При ревизии этой пазухи также требуется осторожность. Близость
кавернозных синусов и крупных ветвей артерии основания черепа
350
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
351
делают манипуляции в пазухе особо опасными. Следующим этапом
.является ревизия задних отделов основания черепа и носоглотки,
а затем крылонебной и подвисочной ямок.
Экзентерация глазницы
При распространении новообразования на орбиту требуется еще боль-
шее расширение объема операции. К удалению верхней челюсти до-
бавляют экзентерацию глазницы, резецируют соответствующие степ-
кп ее, при необходимости вскрывают лобную пазуху и осматривают
•ее стенки. Удаление содержимого орбиты требует дополнительных
разрезов кожи.
На глазницу опухоль распространяется чаще всего из верхней че-
люсти через нижнюю стенку или из решетчатого лабиринта, через
медиальную. Экзентерацию глазницы производят вместе с резекцией
верхней челюсти и решетчатого лабиринта, оставляя лишь интакт-
ные латеральную и верхнюю стенки глазницы. После освобождения
верхней челюсти от костных швов и соединений отслаивают содер-
жимое глазницы от верхней и боковых стенок, по мере возможности
мобилизуют его пересечением глазодвигательных мышц. Легкой трак-
цией на себя выводят глаз из глазницы, на зрительный нерв и со-
судистый пучок глаза накладывают в глубине раны зажим и лишь
после этого отсекают. Таким образом, единым блоком удаляют верх-
нюю челюсть, содержимое глазницы и решетчатый лабиринт.
Иногда злокачественные опухоли развиваются первично в глазни-
це, а затем прорастают в близлежащие области. В этих случаях
можно ограничиться операцией, основным моментом которой явля-
ется экзентерация глазницы. Это вмешательство, предложенное
С. С. Головиным (1909), заключается в следующем. Производят раз-
резы кожи: два вертикальных и два горизонтальных, охватывающих
глазницу с четырех сторон (рис. 1,д), мягкие ткани отодвигают в
стороны, мобилизуют содержимое глазницы и поднадкостнично уда-
ляют. Затем при необходимости производят ревизию верхнечелюст-
:ной и лобной пазух, а также клеток решетчатого лабиринта. Закан-
чивают операцию тампонадой послеоперационной полости с выведе-
нием концов тампона в полость носа и накладывают швы на кожу.
В. П. Филатов (1930) несколько расширил объем этого вмешатель-
ства. Содержимое глазницы удаляют единым блоком со всеми ее
костными стенками (верхней, медиальной, нижней и боковой). Та-
ким образом удается достичь большего радикализма операции.
В оториноларингологической практике эти операции в чистом ви-
де применяют редко, их чаще используют как дополнение к более
радикальным и обширным вмешательствам, включающим удаление
верхней челюсти, содержимого глазницы и ревизию остальных око-
лоносовых пазух. Такая обширная операция, как удаление верхней
челюсти с экзентерацией глазницы, вскрытием одной или обеих лоб-
ных пазух, удалением решетчатого лабиринта, ревизией основной
пазухи, основания черепа и носоглотки, показана при распростра-
ненных опухолях, требующих большего расширения вмешательства
(переход опухоли на противоположную сторону, прорастание мягких
тканей носа) за счет удаления наружного носа и резекции некоторых
частей верхней челюсти и решетчатого лабиринта с противополож-
ной стороны. Иногда, кроме проведения операции по поводу первич-
ного очага, возникает необходимость удаления метастазов в регио-
нарные лимфатические узлы.
Тактика и последовательность таких операций должны быть тща-
тельно продуманы. Обширную и травматичную операцию по поводу
первичного очага у ослабленных больных нельзя производить одно-
временно с операцией Крайля. Ее можно выполнить следующим эта-
пом. Во всех остальных случаях лучше осуществить оба эти вмеша-
тельства одновременно. Желательно начать операцию с перевязки
наружной сонной артерии и удаления клетчатки шеи с содержащи-
мися в ней увеличенными лимфатическими узлами. Если лимфати-
ческие узлы подвижны, не спаяны с сосудисто-нервным пучком шеи,,
то можно сохранить внутреннюю яремную вену и грудино-ключцч-но-
сосцевидную мышцу. В блок удаляемых тканей включают и под-
челюстные лимфатические узлы. Затем приступают к удалению пер-
вичного очага.
Не всегда показаны такие обширные и травматичные вмешательст-
ва. Иногда можно ограничиться не только удалением одной верхней"
челюсти, но и ее частичной резекцией. Если новообразование лока-
лизуется в задневерхних отделах верхнечелюстной пазухи и перехо-
дит на решетчатый лабиринт, но остаются интактными альвеоляр-
ный отросток и твердое небо, то их можно сохранить. Если опухоль
локализуется только в нижних и передненижних отделах пазухи,
то нет необходимости удалять нижнюю стенку глазницы (верхняя
стенка верхнечелюстной пазухи). Таким образом, в каждом кон-
кретном случае объем операции необходимо определять индивиду-
ально с учетом в первую очередь распространенности опухоли и
направления ее роста. Однако радикализм операции должен быть
обеспечен в любом случае. Нельзя придавать большое значение кос-
метическому эффекту операции в ущерб радикальности и абластно-
сти вмешательства.
В последние 2 года для рассечения мягких тканей и костных об-
разований мы широко используем ультразвуковой нож.
При злокачественных сосудистых опухолях даже после перевязки
наружной сонной артерии операция, как правило, сопровождается
повышенной кровоточивостью. С целью уменьшения потери крови
мы наряду с ультразвуковым ножом применяем замораживание опу-
холи. Удаление новообразования и окружающих тканей в заморо-
женном виде уменьшает кровотечение в ходе операции, позволяет
манипулировать на «сухом» операционном поле. Это улучшает усло-
вия операции, позволяет более четко определить распространенность
новообразования и удалить его в пределах здоровых тканей.
352
Глава VI
Операции при опухолях ЛОР-органов
353
392.Некоторые варианты резекций ушной раковины.
а — иссечение клиновидного участка ушной раковины; б — резекция раковины
при поражении cavum conche; в, г •— полное удаление ушной раковины.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ УХА
Резекция ушной раковины
Частичное иссечение ушной раковины допустимо при доброкачест-
венных опухолях и ограниченных злокачественных новообразовани-
ях. Большинство доброкачественных опухолей и ограниченные очаги
базалиомы, не распространяющиеся на надхрящницу, могут быть
удалены без подлежащего хряща. О поражении надхрящницы до
некоторой степени можно судить на основании данных гидравличе-
ской отслойки ее с помощью новокаина во время анестезии. Если
опухоль инфильтрует надхрящницу, то ввести под нее новокаин,
как правило, не удается: раствор выливается через изъязвленные
участки опухоли или же обходит опухолевый очаг.
После отслойки надхрящницы и удаления опухолевого очага по-
верхность хряща исследуют под микроскопом. Убедившись, что хрящ
393.
Этапы резекдии ушной раковины при поражении ее центральной части с
последующей пластикой.
а •— очаг поражения и линия разреза; б — вид ушной раковины спереди посла
удаления пораженной части; в — сшивание кожи заушной области с кожей пе-
редней поверхности ушной раковины вдоль медиального края раны — вид сзади;
г — вид спереди; д— формирование кожного лоскута в области сосцевидного от-
ростка; е — ушную раковину прижимают к сосцевидному отростку, кожный лос-
кут выводят в дефект, возникший после резекции раковины; ж — сшивание краев
дефекта задней поверхности ушной раковины с краями раны, возникшей после
формирования кожного лоскута в области сосцевидного отростка; з — сшивание
краев кожного лоскута с кожей передней поверхности ушной раковины; и — спу-
стя 1—2 мес после резекции и первичной пластики ушной раковины мобилизую»
ушную раковину (формирование кожного лоскута с основанием у места прикреп-
ления задней поверхности завитка к. еесцевидному отростку); к т—отделение уш-
ной раковины и сформированного кожного лоскута от сосцевидного отростка; л—
ушивание послеоперационной раны.
23
Атлас оперативной оториноларингологии
;
Операции при опухолях ЛОР-органов
35!)
394. Резекция при поражении верхней части ушной раковины.
а — опухолевый очаг и линии разреза; б — оставшаяся часть раковины после уда-
ления опухолевого очага; в — формирование ложа в области сосцевидного отро-
стка для фиксации оставшейся части раковины; г — наложение кетгутовых швов
на кожу задней поверхности ушной раковины и нижний край раны в области сос-
цевидного отростка; д, е — наложение шелковых швов на верхний край раны
№
кожу передней поверхности ушной раковины.
чистый и гладкий, приступают к пластике. Хрящ прикрывают сво-
бодным кожным лоскутом, взятым из области сосцевидного отростка.
Если опухоль локализуется на задней поверхности ушной раковины.,
то пластику можно произвести с помощью кожного лоскута на
ножке.
Злокачественные новообразования, расположенные в области за-
витка, могут быть удалены без существенного косметического дефек-
та посредством иссечения клиновидного участка ушной раковины
(рис. 392). Опухоли ладьевидной ямки, за исключением доброкаче-
ственных новообразований и поверхностных базалиом, необходимо
иссекать с подлежащим хрящом и кожей задней поверхности рак^-
вины. Разрез проводят таким образом, чтобы иметь возможность со-
поставить края раны без существенной
деформации ушной раковины;
354
Глава VI