Файл: Pogosov-Atlas_operativnoy_otorinolaringologii.pdf

Глава

Операции

при аномалиях развития носа, уха и шеи

57

51.
Схема  реконструкции  наружного  и  сред-

него  уха при врожденных пороках его раз-

вития.

1 — вновь  сформированный  наружный  слухо-

вой  проход; 2 — барабанная  полость- 3 — стре-

мя; 4 _ аллопротез; 5  — круг лое окно- 6  —

трансплантат слизистой оболочки-   7  _  соеди

нительнотканный  трансплантат;   8 — кожный

53.

Схема  заместительной  кожной

пластики.

а

 — разметка  оволосенного  и  сво-

бодного  от  волос  кожных  лоску-

тов; б — перемещение  оволосен-

ного  кожного  лоскута  на  место

бакенбарды: 1 — оволосенный

кожный  лоскут  на  ножке,  2  —

свободный  от  волос  кожный  лос-

кут  перед  ушной  раковиной (от-

сутствие бакенбарды).

52. Схемы реконструкции звукопроводящей системы среднего уха.

- а   а н к . л о з а ,   2   _

^

язычной  кости  по  средней  линии  шеи, они  плотноэластичной  кон-

систенции, подвижны  и  интимно  с  помощью  эпителиального  хода

спаяны  с  телом  подъязычной  кости, что  обусловливает  их  смещение

кверху  при  глотании. При  больших  размерах  кисты  отмечается

флюктуация. Боковые  кисты  шеи  локализуются  по  переднему  краю

грудино-ключично-сосцевидной  мышцы. У  ряда  детей  боковые  кисты

шеи  сочетаются  с  другими  врожденными  аномалиями: врожденными

околоушными  свищами, микротией, деформацией  наружного  носа.

Встречаются  свищевые  ходы, свободно  открывающиеся  на  поверхно-

сти  шеи. Если  кисту  вскрывают  в  стадии  воспаления, то  в  последу-

ющем  в  этом  месте  может  сформироваться  стойкий  свищ, через  ко-

торый  на  поверхность  кожи  постоянно  выделяется  слизисто-гнойный

экссудат, вызывающий раздражение кожи вокруг свищевого хода.

Из  всех  существующих  методов  лечения  свищей  и  кист  ЛОР-ор-

ганов  и  шеи (рис. 54) наиболее  рациональным  является  хирургиче-

ский. Однако  несмотря  на  многообразие  предложенных  методик  хи-

рургии  данной  патологии, процент  рецидивов  достаточно  высок (33—

бо"). Операцию  чаще  проводят  под  местной  инфильтрационной  ане-

стезией 0,5% раствором  новокаина  с  добавлением 0,1% раствора

адреналина.

. При  удалении  срединной  кисты  шеи  делают  поперечный  разрез

кожи  в  области  наибольшего  выбухания  кисты,  отсепаровывают  и

отодвигают  мышцы,  рассекают  фасцию,  выделяют  кисту  (рис.  55).

Срединная  киста  шеи  обнаруживается  после  рассечения  поверхност-

ной  фасции  и  имеет  тонкие  стенки, легко  разрывающиеся  при  отсе-

паровке  тканей.  Она  содержит  тягучий  слизистый  секрет,  иногда  ка-

зеозную  массу  и  даже  волосы. Задневерхняя  часть  ее  обычно  трудно

отделяется  от  подлежащих  тканей,  так  как  отсюда  отходит  тяж,  сое-

диняющий  кисту  с  подъязычной  костью. Он  часто  имеет  множество

мелких ответвлений по всему ходу, особенно у подъязычной кости,

и плотно соединяется с ней. При наличии наружного свища, который

находится, как  правило, над  кистой, он  может  быть  спаян  с  ней  по-

средством  рубцов, что  требует  для  предупреждения  разрыва  кисты

более

широкого иссечения окружающих тканей вместе с кистой.

t^t//ff

58

Глава

Операции

при аномалиях развития носа, уха и шеи

59

54.

Срединный свищ шеи.

С  целью  тщательного  удаления  множественных  свищей  и  тончай-

ших  ответвлений  для  предупреждения  рецидивов  целесообразно  про-

извести  удаление  кисты  и  свищей  с  применением  оптики. Во  всех

случаях  предусматривается  обязательное  иссечение  свищевого  тяжа,

подлежащего  полной  экстирпации. Перед  операцией  в  свищевой  ход

вводят  различные  окрашивающие  вещества  (1%  водный  раствор  ме-

гиленового  синего, 1% спиртовой раствор  бриллиантового  зеленого

и  др.), а  также  быстротвердеющую  пластмассу, производят  фистуло-

графию. Однако  и  эти  способы  не  обеспечивают  достаточного  запол-

нения всех мельчайших ответвлений свищевого хода.

Разрез при срединном свище шеи зависит от его локализации.

Он  может  быть  овальным  —  при  свищах,  открывающихся  у  тел»

подъязычной кости, поперечным — при свищах, заканчивающихся на

уровне  подъязычной  кости, и  продольным — при  свищах, располо-

женных низко (иногда до уровня яремной ямки).

Свищевое  отверстие  отделяют  от  кожи, отсепаровывают  свищевой

тяж, который  затем  тупо  отслаивают  от  окружающих  тканей

(рис. 56). У подъязычной кости свищевой тяж обычно истончается,

и  возможно  его  разветвление.  Во  всех  случаях  необходимо  иссечь

тело  подъязычной  кости в  виде  клина, поскольку  при неполном  уда-

лении свища, когда остаются его разветвления, возникают рецидивы.

При  выделении  полного  срединного  свища, заканчивающегося  в

области  слепого  отверстия  языка, для  предотвращения  его  отрыва

из-за  малых  размеров  операционного  поля  производят  клиновидную

резекцию тела подъязычной кости и разведение ее краев. Операцию

55. Операция при срединной кисте шеи.

56.

Иссечение срединного свища шеи. а —

выделенный свищевой тяж; б — оп-

ределение натяжения свищевого тяжа в

ебласти слепого отверстия;  в — подъя-

зычная кость.

60

Глава II

заканчивают сближением краев подъязычной кости швами, наложен-

ными на надкостницу и на кожу.

При удалении боковой кисты и свища шеи сложность заключается

в  отсепаровке  длинного  свищевого  хода  от  влагалища  крупных  со-

судов,  с  которыми  он  часто  плотно  спаян,  а  также  в  тщательном

полном иссечении истонченного участка наружного свищевого хода.

Неудачи  в  лечении  чаще  всего  обусловлены  неполным  удалением

извилистого и узкого свищевого хода или его ответвлений. Неполное

же  удаление  бокового свища, так же как и срединного, как правило,

ведет  к  рецидиву. Повторная  операция  у  этих  больных  может  пре-

дупредить последующие рецидивы.

ГЛАВА

Операции при травмах

ЛОР-органов мирного времени

ТРАВМЫ НОСА

Ранение наружного носа

Ранение  наружного  носа  встречается  довольно  часто  и, как  правило,

сопровождается  кровотечением  из  носа  и  раны. Рана  может  быть

линейной  или рваной  с  неровными  размозженными  краями (рис. 57).

Лечение.

Линейная  рана  может  зажить  без  хирургического  вмеша-

тельства  с  хорошим  косметическим  результатом. В  большинстве  же

случаев  на  рану  приходится  накладывать  хирургические  швы. При

этом  для  достижения  удовлетворительного  косметического  эффекта

следует  максимально  щадить  даже  размозженные  участки  кожи

(рис. 58 и 59).

Гематома носовой перегородки

Гематома  локализуется  под  надхрящницей  носовой перегородки  с  од-

ной  или  двух  сторон.  При  этом  отмечаются  боль  в  области  носа

т

затруднение  носового  дыхания, отсутствие  обоняния, ощущение  дав-

ления в полости носа.

Гематому следует пунктировать и отсосать кровь или опорожнить

ее, сделав  небольшой  разрез (рис. 60). Во  избежание  рецидива  обе

половины носа тампонируют.

Отрыв кончика носа

Этот вид травмы носа встречается реже. Вместе с крыльями частич-

но или полностью отрывается и передняя часть перегородки носа.

Лечение.

При  частичном  отрыве, когда  кончик  носа  держится  на

лоскуте кожи, пришивают оторванную часть, сопоставляя края раны

не только снаружи, но и в полости носа. Аналогичным образом посту-

пают и при полном отрыве кончика носа, если после травмы прошло

не

более 30 мин (рис. 61). В большинстве случаев кончик носа при-

3

Глава

Операции

при травмах ЛОР-органов мирного времени

живает  (рис.  62).  Бели  же  дефект  не  удается  ликвидировать  в  по-

рядке скорой помощи, то в дальнейшем необходима пластика наруж-

ного носа.

Боковая травма наружного носа

В  зависимости от силы  удара  различают: 1) переломы  костей  наруж-

ного  носа  без  смещения, которые  часто  протекают  незаметно  и  не

требуют  лечения; 2) односторонний  перелом  с  характерным  углуб-

лением  отломка носа; у  детей  чаще  наблюдается  разделение  костей

•без  перелома (рис. 63); 3) раздельный  перелом  носового  навеса

(рис.  64),  при  этом  смещается  только  носовой  навес,  а  сама  пира-

мида  наружного  носа  и  кончик  носа  остаются  на  месте; 4) перелом

костей наружного носа с двух сторон. Носовая пирамида смещается

в сторону, противоположную месту приложения удара.

Лечение.

Под  кратковременным  общим  обезболиванием  или  даже

^5ез  него  в  свежих  случаях  вправление  легко  осуществляется  давле-

вием  на  нос  в  противоположную  его  сдвигу  еторону (рис. 65); при

.этом  часто  слышен  характерный  треск, который  свидетельствует  о

вправлении  отломка  кости. В  более  сложных  случаях  вправление

производят  с  помощью  введенного  в  полость носа элеватора, которым

смещенный  фрагмент  кости  устанавливают  на  место. Манипуляция

облегчается, если  одновременно  врач  большим  пальцем  левой  руки

помогает  вправить  смещенную  кость (рис. 66). Иногда  можно  фик-

•сировать  вправленные  кости  носа  с  помощью  липкого  пластыря

(рис. 67). Более  прочная  фиксация  обеспечивается  наложением  гип-

совой повязки.

Перелом и вывих четырехугольного хряща

Зта травма наблюдается при ударе снизу. Вход в нос при этом име-

•ет  характерный  вид  (рис.  68).  Может  образоваться  гематома  и  даже

абсцесс носовой перегородки.

Лечение. В  остром  периоде  необходимо  в  первую  очередь  остано-

вить  кровотечение,  а  затем  обработать  ссадины  и  ликвидировать  ге-

матому, сопоставить края перелома четырехугольного хряща или, если

произошел  вывих, вправить  его. После  полного  устранения  воспа-

лительных  явлений  при  наличии  искривления  показана  резекция

.деформированной части носовой перегородки.

Смещение носа в переднезаднем направлении

(Когда  удар приходится на  костную  часть наружного носа, происхо-

дит погружение костного навеса, что влечет за собой расплющивание

и

расширение  корня  носа (рис. 69 и 70). Глубжележащая  носовая

•перегородка, как  правило, ломается  в  нескольких  местах. Происхо-

дит перелом хрупкой перпендикулярной пластинки этмоидальной

58. Наружный нос поело ушиваниж рваной

раны.

кости, упирающейся в более крепкий

сошник. Иногда перегородка-носа не ломается, а перемещается

вдоль швов.

При  ударе  в  костную  часть  наружного  носа  у  детей  может  насту-

пить  открытый  перелом, так  как  срединный  шов, соединяющий  но-

совые  кости,  у  них  еще  недостаточно  прочный  и  кости  расходятся  в.

стороны, а  перегородка  носа  ломается  с  нарушением  целости  слизи-

стой оболочки (рис. 71).

Удар по нижней части носовых костей и хрящевой части носа вле-

чет  за  собой  перелом  нижнего  края  этих  костей  и  носовой  перего-

родки (рис. 72). При  сильном  ударе  по  наружному  носу  в  передне-

заднем  направлении  наступает  раздавливание  носа; при  этом  обра-

зуется  много  костных  и  хрящевых  фрагментов. Эта  травма — как  бь»

совокупность всех предыдущих (рис. 73).

57.

Рваная рана наружного носа.

60. Вскрытие абсцесса носовой пере-

городки.

59.

Рубец  в  области  наружного  носа

после  ушивания  размозженной

раны.

61. Почти полный  отрыв  части на-

ружного носа.

62. Оторванная  часть  наружного  но-

са  уложена  на  место  и  фиксиро-

вана швами.

Операции

при травмах ЛОР-органов мирного времени

65

расстоянии 1—2 см  друг  от  друга. Затем  прямой иглой  с нейлоновой

нитью  прокалывают  пирамиду  носа  как  можно  ниже, включая  пере-

городку. Таким  образом  нейлоновую  нить  проводят  через  указанные

выше  отверстия  в  пластинках  и  завязывают, предварительно  подло-

жив  под  пластинки  несколько  слоев  марли, смоченной  жиром

(рис. 75). Спустя 6—7 дней пластинки снимают.

При  раздавливании  носа  вследствие  образования  большого  количе-

ства  фрагментов  вправление  является  трудной  проблемой. В  этих

случаях  часто  приходится  прибегать  к  ринопластике  с  открытым

вправлением костей.

€3- Разъединение носовой кости без

перелома (у детей).

64. Перелом костей носа со смеще-

нием.

Комплексный перелом носа и
лобно-лицевой области

Прямой  удар спереди и сверху может вызвать следующие опасные
повреждения.

1. Костная часть носа, погружаясь вглубь, раздавливает клетки и

перпендикулярную пластинку решетчатой кости.

2. Основание носа не только вдавливается спереди назад, но и сме

щается в сторону, противоположную удару.

3. Носовой навес как бы углубляется в череп. При этом наступает

перелом нижней стенки лобных пазух, а нередко и ситовидной плас

тинки. Может произойти травма мозговых оболочек, причем не толь

ко на уровне ситовидной пластинки, но и на уровне задней стенки

лобных пазух.

Лечение.

При  переднезаднем  смещении  наружного носа  вправле-

ние более сложное, так как наблюдается, во-первых, вдавление кор-

ня носа и, во-вторых, расхождение в стороны носовых костей.

Под местным (у взрослых) или общим (у детей) обезболиванием

8 носовую  полость  вводят  элеватор  с  натянутой  на  него  резиновой

трубкой  или  специальный  элеватор, предложенный  Ю. Н. Волковым

(1958), и  поднимают  весь  вогнутый  блок  носового  навеса (рис. 74).

При  этом  ассистент  отдавливает  внутрь  латеральные  края  носовых

костей до тех пор, пока они не станут на место и этим самым удер-

жат  пирамиду  наружного  носа  от  повторного  западения. Фиксация

костей  в  установленном  положении  обязательна. Для  этого  полость

носа  тампонируют  масляным  тампоном  или, лучше, тампоном, про-

питанным  стерильным  парафином,  как  это  предлагает  Ю.  Н.  Волков.

Если же, несмотря на тампонаду, носовой навес склонен погружаться

снова, то  следует  использовать  следующий  способ. Тонкие  тефло-

новые  пластинки  размещают  соответственно  с  каждой  стороны  на-

ружного носа. В каждой пластинке проделывают по два отверстия на

65.

Выправление бокового смещения      66.

Выправление бокового смещения на-

наружного носа.

ружного носа с помощью подъемни-

ка.

5      Атлас оперативной оториноларингологии

64

Глава