Файл: Posobie_Osnovy_analiza_EKG.pdf

31 

ИС

 – интервал сцепления; 

ПЭИ

 – постэкстрасистолический интервал; 

КП

 – компенсаторная пауза. 

Компенсаторная  пауза

  (полная  компенсаторная  пауза)  возникает, 

если  экстрасистолический  импульс  не  разряжает  СА  узел.  Она 
определяется  как  расстояние  от  начала  предшествующего  экстрасистоле 
комплекса  до  начала  следующего  за  экстрасистолой  нормального 
сердечного  комплекса  и  равняется  двум  сердечным  циклам  основного 
ритма (2RR). 

Некомпенсаторная  пауза

(неполная  компенсаторная  пауза) 

означает,  что  экстрасистола  разрядила  СА  узел  и  продолжительность 
паузы меньше продолжительности двух основных сердечных циклов. 

В  описании  экстрасистолии  следует  учитывать  еѐ  основные 

варианты.

Монотопные

экстрасистолы 

имеют 

одинаковый 

интервал 

сцепления, они исходят из одного участка миокарда.

Политопные

 экстрасистолы имеют разный интервал сцепления, они 

исходят из разных участков миокарда.

Мономорфные

экстрасистолы  в  одном  отведении  имеют 

одинаковую форму. 

Полиморфные

 экстрасистолы в одном отведении имеют различные 

формы.

Аллоритмия

  –  ритмированная  экстрасистолия  с  правильным 

чередованием  нормальных  и  экстрасистолических  комплексов.  При 
бигеминии 

после 

каждого 

нормального 

сокращения 

следует 

экстрасистола,  при  тригеминии  –  экстрасистола  следует  после  каждых 
двух нормальных сокращений, при квадригеминии экстрасистола следует 
после каждых трех нормальных сокращений. 

Интерполированные

 (вставочные) экстрасистолы

– экстрасистолы, 

возникающие  между  сокращениями  основного  ритма,  не  нарушая  его. 
Возникают  при  брадикардии,  компенсаторная  пауза  вставочной 
экстрасистолы равна одному интервалу RR основного ритма.

Частая

  экстрасистолия  –  более  чем  одна  экстрасистола  на  10 

нормальных  сокращений  (более  30  экстрасистол  за  час  при  суточном 
мониторировании ЭКГ).

Парные

экстрасистолы  –  это  две  экстрасистолы  подряд, 

непосредственно друг за другом.

Три  и  более  следующих  подряд  желудочковых  эктопических 

комплекса,  по  определению,  квалифицируются  как    желудочковый  ритм 
или  желудочковая  тахикардия,  если  частота  следования  эктопических 
комплексов превышает 100 в 1 мин. Термин «групповая» экстрасистолия, 

32 

иногда  применяющийся  в  отношении  3–5  следующих  подряд 
желудочковых эктопических сокращений

, 

неприменим.

Ранние

 экстрасистолы (R на T) – если комплекс QRS экстрасистолы 

наслаивается на зубец T предшествующего сокращения.   

По 

месту 

возникновения 

экстрасистолы 

делятся 

на 

наджелудочковые

 (предсердные, АВ-узловые) и 

желудочковые

.   

Топическая  диагностика  экстрасистолии  основана  на  изменении 

формы  и  расположения  зубца  P  и  комплекса  QRS.  ЭКГ  критерии 
локализации  источника  импульсов  универсальны  и  применяются  при 
топической  диагностике  других  нарушений  ритма  (медленные  и 
ускоренные ритмы, пароксизмальные тахикардии и т.д.). 

Следует  отметить,  что  по  данным  эндокардиальной  топографии, 

поверхностная ЭКГ не всегда позволяет точно локализовать эктопический 
источник  из-за  влияния  ряда  факторов:  положения  электрической  оси 
сердца,  условий  проведения  импульса  и  др.,  поэтому  все  признаки, 
определяющие  локализацию  эктопического  очага,  носят  вероятностный 
характер. 

Общим для всех экстрасистол является преждевременное появление 

экстрасистолического  комплекса  на  ЭКГ  по  отношению  к  основному 
ритму. 

Рисунок. Предсердная экстрасистолия (бигеминия).

Предсердные экстрасистолы 

Критерии: 
1)

зубец P расположен перед комплексом QRS; 

2)

форма  зубца  Р  в  пределах  одного  отведения  отличается  от 
синусового, (изменяется форма, амплитуда и полярность); 

3)

интервал  PQ  предсердной  экстрасистолы  в  пределах  нормы,  или 
укорочен;   

4)

комплекс QRS не изменѐн; 

5)

компенсаторная пауза, как правило, неполная. 

33 

Часто 

встречается 

вариант 

предсердных 

экстрасистол 

с 

отрицательным зубцом P перед комплексом QRS. 

Блокированные  предсердные  экстрасистолы

  –  предсердные 

экстрасистолы,  не  проведенные  к  желудочкам  из-за  функциональной 
блокады  АВ  узла.  На  ЭКГ  представлены  преждевременным  зубцом  P, 
после 

которого 

нет 

комплекса 

QRS, 

но 

присутствует 

постэкстрасистолическая пауза. 

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения (узловые) 

Критерии: 
1)

зубец Р отрицательный, сливается с комплексом QRS или следует 
позади комплекса QRS, наслаиваясь на сегмент ST; 

2)

комплекс QRS не изменен;   

3)

компенсаторная пауза, как правило, неполная.   

Если  зубец  P  сливается  с  комплексом  QRS,  то  в  большинстве 

случаев его невозможно выделить на фоне высокоамплитудных R и S и на 
ЭКГ виден только комплекс QRS без P. 

Рисунок. Узловая экстрасистолия (бигеминия). 

Желудочковые экстрасистолы 

Критерии: 
1)

зубец P перед комплексом QRS отсутствует; 

2)

деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 сек; 

3)

сегмент ST и зубец T расположены дискордантно по отношению к 
основному зубцу QRS комплекса; 

4)

наличие, как правило, полной компенсаторной паузы. 

Если экстрасистола исходит из правого желудочка – она напоминает 

по  форме  блокаду  левой  ножки  пучка  Гиса,  если  из  левого  желудочка  – 
блокаду правой ножки пучка Гиса (см. блокады). 

34 

Рисунок. Желудочковые экстрасистолы. 

Пароксизмальная тахикардия 

Пароксизмальная  тахикардия  –  это  внезапно  начинающийся  и 

внезапно  заканчивающийся  приступ  тахикардии  при  сохранении 
правильного ритма. 

Пароксизмальная  тахикардия  может  длиться  от  нескольких  секунд 

до нескольких суток, быть 

неустойчивой

  (от  3  комплексов  в  эпизоде  до 

30 секунд) и 

устойчивой

 (более 30 секунд). 

Критерии: 
1)

наличие  на  ЭКГ  эктопического  правильного  ритма  с  равными 
интервалами RR; 

2)

внезапное начало и завершение; 

3)

постоянная  частота  сердечных  сокращений,  не  зависящая  от 
физической активности, дыхания, эмоционального напряжения; 

4)

число сердечных сокращений более 90 в минуту. 

Как  и  экстрасистолия,  пароксизмальные  тахикардии  делятся  в 

зависимости  от  места  возникновения  на  наджелудочковые  (предсердные, 
АВ-узловые,  АВ-реципрокные)  и  желудочковые.  ЭКГ  критерии 
топической диагностики такие же, как и для экстрасистол. 

Предсердная пароксизмальная тахикардия 

Критерии: 
1)

наличие  перед  каждым  тахикардитическим  комплексом  QRS 
зубца  P  измененной  формы  или  полярности  (например, 
отрицательный P в отведениях II, III, aVF); 

2)

желудочковые комплексы QRS не изменены; 

3)

возможно удлинение интервала PQ более 0,20 сек. 

Частота  предсердной  тахикардии  относительно  небольшая  и  редко 

превышает 130 в мин. Если зубцы P во время пароксизма последовательно 
меняют  форму  или  даже  полярность,  можно  думать  о 

многофокусной 

(политопной) предсердной тахикардии

. 

35 

Рисунок.  Пароксизм  предсердной  тахикардии  и  переход  к 

синусовому ритму. 

Атриовентрикулярная узловая пароксизмальная тахикардия 

Критерии: 
1)

наличие  отрицательных  зубцов  P,  сливающихся  с  комплексом 
QRS  или  следующих  за  комплексом  QRS  и  наслаивающихся  на 
сегмент ST; 

2)

желудочковые комплексы QRS не изменены. 

Средняя  частота  ритма  АВ-узловой  пароксизмальной  тахикардии 

около 160 в минуту, но может иногда достигать 200 в минуту. Пароксизм 
запускается 

наджелудочковой 

экстрасистолой 

с 

«критическим» 

интервалом  сцепления,  после  завершения  приступа  регистрируется 
посттахикардитическая пауза. 

Рисунок. АВ-узловая пароксизмальная тахикардия. 

Атриовентрикулярная 

реципрокная 

пароксизмальная 

тахикардия 

Критерии: 
1)

наличие отрицательных зубцов P, следующих за комплексом QRS 
(расстояние R-P` более 0,1 сек) и наслаивающихся на сегмент ST 
или начало зубца T; 

2)

часто деформация и расширение желудочковых комплексов QRS. 

3)

АВ  реципрокная  пароксизмальная  тахикардия  наблюдается  при 
синдроме WPW (см. синдром предвозбуждения желудочков).