ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 3898
Скачиваний: 1
инфильтрации, среди которых встречаются коллоидно перерожденные клетки
Микулича, содержащие в громадном количестве палочку Фриша. В дальнейшем
происходит прорастание воспаленных участков плотной соединительной тканью,
чем и объясняется хрящевая консистенция склеромных узлов. Надо отметить
также полное отсутствие наклонности к распаду и изъязвлению. В стадии
сморщивания могут развиться плотные тяжи и рубцовые сращения. Это
заболевание распространено преимущественно в Польше, Галиции, восточной
части Германии и частично в УССР и БССР, где около западной границы
сосредоточена главная масса больных. Отдельные случаи этого заболевания
наблюдались и в других местностях иногда очень далеко от основных очагов
склеромы.
Диагностика озены проводится на основании жалоб пациента, связанных с
признаками заболевания, а также истории его болезни. Врач должен
проанализировать не только анамнез болезни, но и факторы предрасположенности
больного к данному заболеванию - выяснить о случаях возникновения озены у
родственников, о травмах носа, о физиологических особенностях строения
носовой перегородки и других факторах, способствующих развитию озены.
После этого проводится
риноскопия
, при которой исследуется носовая полость
больного. Далее проводится
фарингоскопия
- определение распространенности
болезни на смежные участки горла. Со слизистой оболочки берется мазок,
который выявляет наличие палочек Абеля.
Заключительной стадией диагностики является лабораторное исследование корок
из носа.
64.
Забор
исследуемого
материала
Неинвазивные
методы
Мокроту собирают до приема пищи, в стерильный контейнер с крышкой,
предварительно почистив зубы и тщательно прополоскав рот кипяченой водой.
Если мокрота плохо отходит необходимо сделать ингаляцию солевым раствором,
a затем откашлять отделяемое из бронхов. Правильно собранная мокрота может
быть слизистой, гнойной, слизисто- гнойной, с прожилками крови и др.
Неправильно собраная мокрота содержит в основном секреты ротовой полости и
глотки,
частицы
пищи.
Инвазивные
методы
Трахеобронхиальные
смывы
Гортанным шприцем в трахею вводят примерно 10 мл стерильного
физиологического раствора и собирают откашливаемый смыв. У маленьких детей
через катетер вводят в трахею 5–10 мл стерильного физиологического раствора и
затем отсасывают трансбронхиальный смыв. Бронхиальные смывы, в том числе
вблизи
очага
воспаления,
делают
с
помощью
бронхоскопа.
Браш-биоптат отбирают из бронхов с помощью специальной канюли с защитными
щеточками, что предохраняет материал от контаминации флорой верхних
дыхательных путей и позволяет производить исследования на анаэробы.
Пунктат из очага воспаления (инфильтрат, абсцесс) получают при
трансторакальной
пункции
под
рентгенологическим
контролем.
Забор материала проводится в стерильный контейнер объемом не менее 1 мл (при
подозрении на грибковое поражение не менее 10 мл). Образец должен быть
доставлен на исследование в течение 2-х часов. Можно хранить материал в
течение 24 часов при 4–6°С.
65.
ИЗ
НИЖНИХ
ОТДЕЛОВ
ДЫХАТЕЛЬНЫХЫХ
ПУТЕЙ
Инфекции нижних отделов дыхательных путей – это заболевания, возникающие в
трахее, бронхах или легочной ткани (трахеиты, бронхиты, легочные абсцессы,
пневмонии).
Особенностью
микробиологического
исследования
при
заболеваниях нижних дыхательных путей является наличие в исследуемом
материале
микробных
ассоциаций.
Основными возбудителями инфекций нижних дыхательных путей являются:
− Streptococcus pneumoniae − Mycoplazma pneumoniae − Chlamydia pneumoniae −
Hemophilus influenzae − Legionella spp. − L. pneumophila − Семейство
Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia spp., Morganella
morganii, Proteus spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Providencia spp. −
Staphylococcus
aureus
−
Moraxella
(Branhamella)
catarrhalis
Основные патогены при госпитальных пневмониях: − Грам (-) аэробы
(Enterobacteriacea)
−
Анаэробы
−
Стафилококки
(Staphylococcus
aureus)
Этиология
особых
форм
пневмоний
1. Ранняя вентиляционная пневмония (ВАП) – развитие в первые 4 дня
нахождения на ИВЛ, наиболее вероятными возбудителями являются: − S.
pneumonia − H.influenzae − S. aureus (MSSA) − другие представители нормальной
микрофлоры полости рта. 2. Поздняя ВАП – развитие после 4 дня нахождения на
ИВЛ, ассоциируется c P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства
Enterobacteriaceae и реже MRSA. Основные возбудители атипичных пневмоний: −
M.pneumoniae;
− C. pneumoniae, C. trachomatis, C. psittaci; − L. pneumophila; − C.burnetii.
Атипичные микроорганизмы также играют роль в развитии обострений ХОБЛ.
Общая доля Mycoplasma pneumoniae среди всех возбудителей обострения ХОБЛ
составляет
6–9%,
а
Chlamydia
pneumoniae
–
5–7%.
Грамотрицательные бактерии, грибы рода Candida вызывают пневмонии у лиц
пожилого возраста. Pneumocystis carinii, микобактерии, Nocardia spp., грибы, а
также цитомегаловирусы вызывают пневмонии у лиц с иммунодефицитами.
Исследуемый материал: мокрота, материал, полученный при защищенной
щеточной биопсии (достоинством является отсутствие контакта образца из
дистальных дыхательных путей с орофарингеальным секретом, что исключает
контаминацию материала микроорганизмами верхних дыхательных путей),
смывы с задней стенки глотки, плевральная жидкость, легочная ткань.Для
микробиологической
диагностики
пневмоний
можно
использовать
4
группы
методов:
1) морфологические, основанные на выявлении характерных морфологических
структур
возбудителя
непосредственно
в
клиническом
материале;
2) культуральные, основанные на выделении возбудителя на питательной среде,
культуре
клеток
или
куриных
эмбрионах;
3) иммунологические, основанные на выявлении антигенов возбудителя и антител
к
ним;
4) молекулярно-биологические, основанные на определении специфичных
нуклеотидных последовательностей.
68.
Лабораторная
диагностика
хламидийных
пневмоний
Морфологические
методы
Основаны на выявлении включений хламидий в мазках- отпечатках, окрашенных
по Романовскому-Гимзе и раствором Люголя. В настоящее время практически не
используются.
Культуральные
методы
Основаны на заражении монослоя культуры клеток McCoy, а также Hela
материалом, полученным от пациентов (в основном используются для выделения
C. trachomatis). Через 48–60 часов, соответственно циклу развития хламидий,
клетки фиксируют и окрашивают или применяют метод иммунофлюоресценции с
использованием моноклональных антихламидийных антител. Для C. pneumoniae
применение данного метода возможно только в специализированных
лабораториях. В диагностике орнитоза применяется выделение возбудителя на
культуре
клеток.
Иммунологические
методы
РСК, РНГА, иммунофлюоресценция и ИФА получили наибольшее
распространение для диагностики хламидийных пневмоний. Выявление антител в
высоких титрах 1:64, 1:256 к одному из видов хламидий при постановке реакции
с антигенами трех видов может с высокой степенью достоверности указывать на
инфекцию одним из видов хламидий. Для диагностики хламидийной инфекции
особо важным представляется определение классов иммуноглобулинов (IgG, IgM
или IgA) к антигенным эпитопам главного белка внешней мембраны. Определение
ранних IgM-антител наиболее достоверно для подтверждения острой фазы
хламидийной инфекции и может быть использовано для каждого вида хламидий.
Двух или трехкратное снижение титров классов иммуноглобулинов может
служить косвенным подтверждением успешной терапии хламидийной инфекции.
Выявление возбудителя хламидий с помощью прямой иммунофлюоресценции в
отделяемом
респираторного
тракта
отличается
достаточно
высокой
чувствительностью и специфичностью для C. trachomatis. Аналогичный метод для
выявления C. pneumoniae c помощью моноклональных антител к
видоспецифическому антигену менее эффективен из-за меньшей концентрации
возбудителя
и
низкой
чувствительности
метода.
Метод
ПЦР
Позволяет быстро выявлять все 3 вида возбудителя в клиническом материале.
Чувствительность метода превышает таковую для культурального.
69.
Микробиологическая
диагностика
легионеллеза
Хотя выделение культуры является наиболее чувствительным и специфичным
методом диагностики легионеллеза, чаще используются иммунологические
методы. Основным серологическим методом диагностики легионеллеза служит
непрямая иммунофлюоресценция, позволяющая выявлять диагностическое
нарастание титров антител в сыворотке крови больных. Положительный диагноз
ставится по не менее чем 4-кратному нарастанию титров антител у
реконвалесцентов. Отсутствие носительства или персистенции легионелл
повышает его достоверность для подтверждения острой легионеллезной
инфекции. Однако при этом диагностика носит в основном ретроспективный
характер из-за нарастания титров антител не ранее 14–21-го дня, что заставляет
активно
использовать
методы
экспресс-диагностики.
Метод прямой иммунофлюоресценции позволяет обнаружить возбудитель в
клиническом материале (материал бронхоскопии, биопсии, плевральный
экссудат) в острый период заболевания. К сожалению, применение
высокоспецифичного и чувствительного метода связано с применением
инвазивных процедур для получения клинического материала, т. к. в мокроте
возбудитель легионеллеза выявляют редко. В связи с этим для экспресс-
диагностики легионеллеза активно используют ИФА, позволяющий выявить
растворимый антиген легионелл в моче в острой фазе заболевания.
В таблице 5 представлена обобщенная информация по микробиологической
диагностике
легионеллеза.
Таблица
5
–
Микробиологическая
диагностика
легионеллеза
Методы Цель Виды методов Культуральн ые Выделение культуры L.pneumophila
из клинического материала – наиболее точное подтверждение этиологии
легионеллезной пневмонии (занимает не менее 5–7 дней) Посев на питательные
среды – угольно- дрожжевой агар, легионеллобактагар Иммунологи ческие
Выявление антител в крови Непрямая иммунофлюоресценци я Выявление
антигена в клиническом материале Прямая иммунофлюоресценци я Выявление
растворимого антигена в моче ИФА Молекулярн о-биологи- ческие выявление
специфичных нуклеотидных последовательностей в материале из нижней части
респираторного тракта ДНК (РНК)-зонды, ПЦР с праймерами mip гена, гена 5S
или 16S Pphk
71. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
Главной задачей диагностики туберкулеза является выявление возбудителя
заболевания:
−
M.
tuberculosis
−
M.
bovis
−
M.
africanum
В микробиологическую диагностику данной патологии входят следующие этапы:
1)
сбор
и
обработка
материала;
2) микроскопическая идентификация микобактерий в выделяемых субстанциях
или
тканях;
3)
культивирование;
4)
определение
резистентности
к
лекарственным
препаратам;
5)
серологические
исследования;
6)
использование
молекулярно-биологических
методов
(ПЦР).
Сбор
и
обработка
материала
Сбор мокроты проводится в специально подготовленном помещении больницы
или в амбулаторных условиях. Собранные образцы должны быть немедленно
отосланы для микробиологического исследования. Для этого необходимо
использовать специальные стерильные контейнеры. Они должны быть прочными,
устойчивыми к разрушению, иметь широкую горловину с герметически
завинчивающейся пробкой, чтобы предотвратить случайное вытекание из нее
содержимого. На контейнере (не на крышке) отмечаются данные обследуемого.
При сборе образцов риск инфицирования высокий, особенно когда больной
выкашливает мокроту. В связи с этим, процедуру необходимо проводить как
можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.
Сбор
образцов
из
гортани
тампоном
Язык пациента при сборе данного вида биоматериала вытягивается изо рта,
одновременно вводится тампон за языковое пространство ближе к гортани. Во
время кашля пациента собирается слизь. Тампон помещается в закрытый сосуд и
направляется
в
бактериологическую
лабораторию.
Промывные
воды
бронхов
Для получения данного материала пациенту анестезируют дыхательные пути.
Гортанным шприцем вводят 15–20 мл физиологического раствора, подогретого до
37°С, что усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливаясь, пациент
выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обрабатывают
обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания
микобактерий. Может производиться исследование отдельного бронха или целого
ветвления.
Промывные
воды
желудка
Промывные воды желудка исследуются у детей и иногда у взрослых при скудном
количестве мокроты. Для их получения пациент утром натощак должен выпить
стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды желудка в
стерильную посуду, центрифугируют, а из гнойных элементов полученного
осадка делают мазки, обрабатывают и красят обычным способом, как мокроту.
Исследование
спинномозговой
жидкости
При подозрении на туберкулезный менингит необходимо выполнить анализ
спинномозговой жидкости. Материал для исследования берут в две стерильные
пробирки. Одна – для микробиологических, другая – для биохимических
исследований
и
исследования
цитограммы.
Бронхоскопия
В случае, когда постановка диагноза затруднительна, применяется сбор
биоматериала непосредственно из бронхов, через бронхоскоп. Биопсия
выстилающих бронхи тканей может иногда содержать типичные для туберкулеза
изменения,
выявляемые
при
гистологическом
исследовании.
Плевральная
жидкость
В плевральной жидкости микобактерии могут быть выявлены с помощью
микроскопии, но чаще обнаруживаются в культуральном исследовании. Чем
большее количество жидкости используется для исследования, тем вероятней
получение
точного
результата.
Биопсия
легких
и
плевры
Выполняется хирургом в стационарных условиях. Биопсия плевры может быть
использована в тех случаях, когда имеется плевральный выпот. Следует помнить,
что патологические процессы, часто требующие применения хирургического
лечения, такие как опухоли, бронхоэктазы, стойкий ателектаз доли или всего
легкого могут развиваться на фоне туберкулеза. Диагноз ставится на основе
гистологического исследования или обнаружения МБТ в секционном материале.
72.
Микроскопическая
идентификация
микобактерий
туберкулеза
Микроскопия мазков является наиболее простым и быстрым методом выявления
кислотоустойчивых микобактерий (КУБ). Микобактерии отличаются от других
микроорганизмов характерным составом клеточной стенки (содержание липидов
до 60%). Проводится как прямая бактериоскопия мокроты или другого
отделяемого, так и бактериоскопия после обогащения одним из методов
(флотации, гомогенизации). Мазки окрашивают по Цилю-Нильсену. При
имерсионной микроскопии КУБ видны в виде тонких, прямых или слегка
изогнутых палочек, красного или малинового цвета на синем фоне. Иногда они
располагаются в препарате в виде цифры V, часто скоплениями. Иногда в их
структуре определяются более интенсивные зерна (зернистые формы). В связи с
приемом противотуберкулезных препаратов, изменяющих морфологию
микобактерий, могут обнаруживаться их ветвистые формы, бледноокрашенные
палочки (частично утратившие кислотоустойчивость). Считается не менее 100
полей зрения, если не КУБ не обнаруживаются, то еще 200.
При обнаружении КУБ результат оценивают численно или в плюсах (табл. 6).
Таблица 6 – Регистрация результатов микроскопии кислотоустойчивых
микобактерий
нет КУБ на100 полей зрения не обнаружены 1–9 КУБ на 100 полей зрения
указывается число 10–99 КУБ на 100 полей зрения + (скудное) 1–10 КУБ на 1 поле
зрения ++ (умеренное) более 10 КУБ на 1 поле зрения +++ (обильное)
Применяется также флюоресцентная микроскопия. Этот метод базируется на тех
же свойствах микобактерий, связанных со способностью наружной мембраны,
богатой липидами, удерживать соответствующий краситель, например, аурамин-
родамин. Микобактерии, поглощая это вещество, одновременно устойчивы к
обесцвечиванию солянокислым спиртом. При этом микобактерии, окрашенные
аурамин-родамином, флюоресцируют под воздействием ультрафиолета или
других световых спектров, выделенных соответствующими фильтрами. Под
воздействием ультрафиолета микобактерии проявляются как ярко-желтые
палочки на черном фоне. Такие мазки затем окрашиваются по Цилю-Нильсену и
определяются КУБ.
73.
Культивирование
Патологический материал засевается на среды Левенштейна-Йенсена и Фина 2
(включают различные соли, яйца, глицерин и малахитовый зеленый как агент,
ингибирующий рост контаминирующей микрофлоры), культивируется при 37°С
в любых условиях аэрации от 2 до 12 недель, т. к. микобактерии растут очень
медленно (одно деление клетки происходит за 14–18 часов) в виде R-форм
колоний (похожих на бородавки или цветную капусту) с желтым пигментом.
Результаты учитывают путем ежедневного, начиная с третьего дня инкубации,
сравнения сроков появления роста на питательной среде и оценки интенсивности
роста колоний микобактерий. Интенсивность роста оценивается путем подсчета
колоний
по
3-балльной
системе:
(1+) – от единичных до 20 КОЕ – «скудное» бактериовы- деление
(бактериоскопически
микобактерии
не
определяются);
(2+) – от 21 до 100 КОЕ – «умеренное» бактериовыделение (бактерископически