Инструментальные исследования:

• УЗИ (диагностика аденомиоза, эндометриоидных кист).

• Гистерография, КТ и МРТ.

• Гистероскопия – диагностика аденомиоза, сопутствующей патологии эндометрия и матки.

• Лапароскопия – позволяет окончательно установить диагноз наружного эндометриоза, оценить стадию распространенности, оценить проходимость маточных труб.

• Кольпоскопия – позволяет диагносцировать эндометриоз шейки матки.

Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от локализации эндометриоза и клинических проявлений: с функциональными кистами и истинными опухолями яичников, раком яичников, миомой матки, патологией эндометрия, хроническим сальпингоофоритом, генитальным туберкулезом, генитальным герпесом, хориокарциономой, злокачественными опухолями ЖКТ и др.

Лечение

Основные положения о лечении эндометриоза:

• Независимо от клинических проявлений лечение эндометриоза показано всем женщинам с установленным диагнозом (у 75% процесс неизбежно прогрессирует уже в течение года).

• До настоящего времени ни один метод лечения самостоятельно не приводит к полному излечению.

• Лечение должно быть комплексным, учитывая особенности патогенеза и полисистемность поражения.

• Цели лечения: уменьшение болевого синдрома, профилактика рецидивов, повышение вероятности наступления беременности.

Основные методы лечения эндометриоза – медикаментозный и хирургический, каждый из которых имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.

В основе медикаментозного метода лечения лежит гормонотерапия. В качестве компонентов комплексного лечения могут быть использованы ферментные препараты и иммунокорректоры.

Общие положения о роли гормонотерапии в лечении эндометриоза:

• Гормонотерапия - патогенетически обоснованный метод лечения и профилактики рецидивов эндометриоза.

• Цель гормонотерапии – угнетение активности ГГЯС, достижение гипоэстрогенного состояния, прекращение пролиферации, развитие атрофии очагов эндометриоза.

• Гормонотерапия не приводит к полному излечению, но позволяет предупредить прогрессирование заболевания, уменьшить клинические проявления, увеличить межрецидивный промежуток, реализовать репродуктивные планы.

Препараты для гормонотерапии эндометриоза:

• агонисты гонадолиберина;

• антигонадотропины;

• гестагены (диеногест);

• комбинированные оральные контрацептивы (особенно диеногестсодержащие).

В экспериментальных работах доказано, что в отличие от других гестагенов диеногест значительно снижает объем эндометриоидных имплантов, обладая прямым ингибирующим действием на пролиферацию эктопически расположенной ткани эндометрия. Эффективность лечения диеногестом в суточной дозе 2 мг в непрерывном режиме сравнима с таковой при применении обычных схем даназола или агонисты гонадолиберина, при этом безопасность и толерантность оказались выше.

---

Хирургическое лечение. Операционный доступ (лапароскопия, лапаротомия) и объем оперативного вмешательства зависят от многих факторов: локализации и распространенности эндометриоза, возраста пациентки, ее репродуктивных планов, сопутствующей гинекологической патологии, соматических заболеваний. Операции могут быть органосохраняющими (при эндометриоме) и радикальными, вплоть до гистерэктомии и резекции соседних органов.

Профилактика эндометриоза. Эффективных методов нет. Имеет значение профилактика абортов, диагностических выскабливаний матки, инфекционно-воспалительных процессов половых органов. Доказан защитный и лечебный эффект приема КОК.

Ситуационные задачи по теме «Эндометриоз»

Задача 7.1

Пациентка В., 40 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на обильные, болезненные менструации, которые начинаются и заканчиваются коричневатыми мажущими выделениями. Отмечает слабость, раздражительность, повышенную утомляемость.

Менструации с 14 лет, по 4-5 дней, через 27-28 дней, умеренные, болезненные. Последние 2 года менструации стали обильными, длительными (по 6-7 дней) и болезненными (принимает анальгетики). Очередную менструацию ожидает через два дня. Половая жизнь в браке, регулярная. В анамнезе одни роды и 5 медицинских абортов по желанию. Метод контрацепции – прерванный половой акт.

Кожные покровы умеренно бледные. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Молочные железы мягкие, безболезненные. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус

Исследование с помощью зеркал. Шейка матки со следами коагуляции, деформированная. Зев щелевидный, выделения коричневатые, скудные.

Бимануальное исследование. Матка увеличена до 7 недель беременности, шаровидной формы, умеренно болезненная, плотная, подвижная. Своды глубокие, придатки не определяются.

Данные УЗИ органов малого таза (накануне менструации). Матка увеличена, преимущественно в переднезаднем размере. Миометрий неравномерной эхоструктуры с гиперэхогенными и гипоэхогенными включениями. М-эхо равно 15 мм. Размеры и структура яичников без особенностей.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Методы лечения данного заболевания.

4. Предполагаемый метод лечения данной пациентки. При необходимости операции

укажите объем вмешательства.

5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

Задача 7.2

Пациентка Б., 42 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на длительные, обильные и болезненные менструации. Проведено обследование.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимой патологии.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный.

---

Бимануальное исследование. Матка увеличена до 5-6 недель, больше в переднезаднем размере, плотная, безболезненная, подвижная. Своды глубокие, придатки не определяются. Инфильтратов в клетчаточных пространствах таза не обнаружено.

УЗИ органов малого таза. Размеры матки 7х6х5 см, миометрий неравномерной эхоструктуры, содержит гиперэхогенные и округлые анэхогенные включения до 5 мм в диаметре. Отмечается неравномерность и зазубренность границ мио- и эндометрия. М-эхо равно 15 мм. Размеры и структура яичников без особенностей.

Гистероскопия (проведена в последний день месячных). Обнаружен грубый рельеф стенок в виде хребтов и крипт, эндометриоидные ходы, из которых выделяется темная кровь.

Гистерография (проведена на 5 день цикла) – увеличена площадь полости матки, деформация и зазубренность контура полости матки, обнаружены «законтурные тени».

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика при меноррагии?

3. Лечебная тактика. Факторы, определяющие выбор метода лечения.

4. Гормонотерапия, основные группы препаратов при лечении эндометриоза гениталий.

5. Прогноз заболевания.

Задача 7.3

Пациентка Н., 27 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на бесплодие, болезненные месячные, периодически тупые боли внизу живота, которые усиливаются перед месячными. В анамнезе неоднократное безуспешное лечение «воспаления придатков».

Менструации с 13 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, умеренные, болезненные. За последние три года менструации стали обильными и более болезненными. Последняя менструация закончилась вчера. Половая жизнь в течение 2 лет, в браке, регулярная, без мер контрацепции. Беременностей не было.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимой патологии.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки конической формы, чистая. Зев точечный, выделения из зева коричневатые, скудные.

Бимануальное исследование. Движения за шейку умеренно болезненные. Матка несколько увеличена в переднезаднем размере, отклонена кзади, ограничена в подвижности. В области придатков «тяжистость», болезненность. Складывается впечатление о спаечном процессе.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования.

3. Ожидаемые данные лапароскопического исследования.

4. Варианты лечения в зависимости от результатов обследования пациентки.

5. Прогноз заболевания для специфических функций.

Задача 7.4

Пациентка Н., 30 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на болезненный половой акт, болезненные месячные, почти постоянные боли внизу живота и в глубине таза. Боли усиливаются перед месячными, иррадиируют в задний проход.

Менструации с 12 лет, по 5-6 дней, через 24-26 дней, обильные, болезненные. Очередную менструацию ожидает через два дня. Половая жизнь с 20 лет, в браке, не регулярная (избегает близости из-за болей). Коитус особенно болезненный перед месячными. Контрацепция прерванным половым актом. В анамнезе одни роды, два медицинских аборта.

---

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимой патологии.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Зев щелевидный. Выделения скудные, коричневатые. Бимануальное исследование. Шейка отклонена к крестцу, при смещении шейки кпереди возникают резкие боли. Матка несколько увеличена в переднезаднем размере, отклонена кзади, ограничена в подвижности, перешеек расширен. Крестцово-маточные связки уплотнены и укорочены.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечение пациентки.

4. Прогноз заболевания для жизни, трудоспособности, специфических функций.

5. Оптимальный метод контрацепции для пациенток с эндометриозом. Препараты

выбора.

Задача 7.5

Больная С., 47 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на постоянные боли внизу живота, в глубине таза. Боли усиливаются накануне и в первые дни месячных, иррадиируют в задний проход. Половые сношения резко болезненные. Страдает запорами.

Менструации регулярные, обильные, болезненные. За несколько дней до и после месячных - мажущие коричневые выделения. Половая жизнь в браке. В анамнезе одни роды, пять медицинских абортов. Перенесла диатермоконизацию шейки матки по поводу преинвазивного рака в возрасте 30 лет.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых патологических изменений.

Исследование с помощью зеркал. Шейка конизирована, на видимой части небольшие участки красного цвета.

Бимануальное исследование. Шейка резко отклонена кзади, в центральное положение не выводится, перешеек расширен. Матка увеличена до 5-6 недель, болезненная, ограниченная в подвижности. Крестцово-маточные связки укорочены, плотные, ригидные, болезненные. Между связками за шейкой мелкобугристые шиповидные, неподвижные, резко болезненные образования. В области придатков «тяжистость». Слева от матки образование до 5 см в диаметре, как бы «подвернуто за матку», малоподвижное, болезненное, неравномерной консистенции.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. План обследования, ожидаемые результаты.

4. Лечение. При необходимости операции – доступ, возможный объем вмешательства.

5. Реабилитация после операции.

Задача 7.6

Пациентка Г., 26 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на постоянные боли внизу живота, бесплодие. Длительно и безрезультатно лечилась по поводу аднексита. Состоит на учете по поводу «хронического аднексита» с частыми обострениями. Семейный анамнез. У матери удалена матка по поводу эндометриоза. Сестра страдает дисменореей. Половая жизнь с 23 лет, в браке, без контрацепции. Беременностей не было.

Гинекологический статус

---

Наружные половые органы без видимой патологии.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка конической формы, зев точечный. Выделения светлые, слизистые.

Бимануальное исследование. Матка не увеличена, несколько отклонена кзади, не выводится. Придатки с обеих сторон увеличены, подвернуты за матку, размерами 4х5 см, болезненные.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику при

синдроме хронической тазовой боли?

3. План обследования, ожидаемые результаты.

4. Лечение. При необходимости операции – доступ, возможный объем вмешательства.

5. Возможный вариант преодоления бесплодия у данной пациентки.

Задача 7.7

Пациентка В., 18 лет доставлена в приемное отделение больницы. Жалобы на боли внизу живота справа, тошноту, однократную рвоту. Боли ноющего характера появились два дня назад, постепенно боли стали более сильными, приняли распирающий, а затем и острый характер. Боли внизу живота накануне и в первые дни месячных беспокоят в течение полугода, но были менее выражены, частично купировались анальгетиками.

Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, обильные, болезненные, начинаются с коричневатых мажущих выделений. Очередную менструацию ожидает завтра. Половую жизнь отрицает.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы умеренно бледные. Язык влажный, «суховат» у корня. Живот в нижних отделах умеренно вздут, резко болезненный (больше справа), где отмечается напряжение мышц и слабоположительный симптом Щёткина.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых патологических изменений. Целость гимена не нарушена, из отверстия коричневатые скудные выделения.

Бимануальное (ректоабдоминальное) исследование. Матка «шаровидная», плотная, умеренно болезненная. Смещения матки усиливают боль. Справа от матки опухолевидное образование размерами 5х6 см, резко болезненное, ограниченное в подвижности. Слева от матки в проекции придатков пастозность, болезненность. Отмечается небольшое нависание передней стенки прямой кишки.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования в срочном порядке и ожидаемые результаты.

3. Лечебная тактика. При необходимости оперативного лечения – доступ и

предполагаемый объем операции.

4. Лечение на реабилитационном этапе, при назначении гормонотерапии – препараты

выбора.

5. Прогноз заболевания для жизни, трудоспособности, специфических функций.

Задача 7.8

Пациентка К., 19 лет доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение многопрофильной больницы. Жалобы на боли в правой подвздошной области, тошноту. Пациентка взята в операционную с диагнозом аппендицит.

Интраоперационно обнаружено. Аппендикс не изменен, петли кишечника смазаны «шоколадного» цвета отделяемым. Из правого яичника исходит полостное образование, размерами 4х5 см, с белесоватой капсулой. На верхнем полюсе капсулы небольшие перфорационноые отверстия, через которые выделяется коричневатое густое содержимое.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx