Основные компоненты лечения простой ГЭ:

• Ведущим методом лечения является гормонотерапия с контролем эффективности. Выбор препаратов - индивидуально. Через 3 месяца УЗИ, аспирационная биопсия.

• При метаболических нарушениях – важна их коррекция.

• При очаговой ГЭ и инфекции – лечение хронического эндометрита.

• При длительной гормонотерапии – поддерживающая терапия (гепатопротекторы).

• Обязательное «Д» наблюдение (два года).

• При неэффективности (рецидивы ГЭ)- своевременный пересмотр тактики лечения (абляция эндометрия, гистерэктомия, абляция+овариоэктомия).

Гормонотерапия (выбор препарата, режим, длительность лечения) зависит от особенностей пациентки:

• Гестагены в циклическом режиме (по короткой или контрацептивной схеме) или в постоянном режиме (депо-Провера, Мирена) - особенно при необходимости контрацепции.

• КОК.

• Климонорм (в поздней пременопаузе, при признаках дефицита эстрогенов).

• Антигонадотропины – при сочетании с миомой, эндометриозом (при отсутствии у пациентки метаболических нарушений).

• Агонисты гонадолиберина (при сочетанной патологии); можно назначать при метаболических нарушениях).

Противорецидивная терапия ПГ (без атипии) в зависимости от возраста:

• Пубертатный период – тактика как при ДМК (смотри тему «ДМК»).

• Репродуктивный период: КОК или гестагены в циклическом режиме по укороченной или трехнедельной схеме, Мирена.

• Ранняя пременопауза: микродозированные КОК, гестагены в циклическом режиме, мирена, агонисты ГтРГ (при сочетанной патологии).

• Поздняя пременопауза – гестагены в постоянном режиме, Климонорм, МИРЕНА, абляция эндометрия.

• Постменопауза – аблация, тотальная гистерэктомия.

Атипическая гиперплазия – предрак эндометрия

• Консультация – онкогинеколога.

• Расширенное обследование (молочные железы, яичники, толстый кишечник). Помнить о синдроме полинеоплазии.

• Лечение по рекомендации онкогинеколога (значение иммуногистохимического исследования эндометрия).

В возрасте до 40-45 лет – стартовый метод ГТ: гестагены в пролонгированном режиме по общепринятым схемам с обязательным гистологическим контролем через 3 месяца и 6 месяцев; МИРЕНА с гистологическим контролем через 3 и 6 месяцев; агонисты гонадолиберина (особенно при метаболических нарушениях); при неэффективности - гистерэктомия с придатками. В пре - и постменопаузе – методом выбора является оперативное лечение, ГТ – как возможная альтернатива (при отказе от операции).

Ситуационные задачи по теме «Патология эндометрия (гиперпластические процессы эндометрия)»

Задача 6.1

Пациентка А., 14 лет доставлена в приемное отделение больницы с жалобами на сильное кровотечение из половых путей, общую слабость, головокружение.

Менструации с 11 лет, ритм не установился, через 21-32 дня, по 6-7 дней, умеренные, безболезненные. Очередная менструация началась с задержкой на 14 дней, продолжается третий день. Выделения обильные, со сгустками. Половую жизнь отрицает.

---

Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 100 уд/мин, АД 90/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Развитие вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Гинекологический статус

Оволосение лобка по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно, целость гимена не нарушена. Выделения темно-кровяные обильные.

Ректально-абдоминальное исследование. Матка не увеличена, подвижная, безболезненная, придатки не пальпируются. Опухолей, инфильтратов не обнаружено.

УЗИ органов малого таза. Толщина М-эха 18 мм, акустическая плотность повышена. В правом яичнике анэхогенное образование, без пристеночных структур, в диаметре до 40 мм.

В связи с неэффективностью консервативных методов гемостаза и наличием «высокого эндометрия» под внутривенным наркозом проведено лечебно-диагностическое выскабливание матки. Соскоб обильный, направлен для гистологического исследования.

1. Предварительный диагноз, его обоснование.

2. План обследования.

3. Наиболее вероятное заключение по данным гистологического исследования соскоба

эндометрия.

4. Рекомендации при выписке из стационара.

5. При назначении гормональной терапии укажите препараты выбора.

Задача 6.2

Пациентка К., 30 лет доставлена в гинекологическое отделение с обильным кровотечением, которое началось после задержки месячных на 10 дней.

Менструации с 12 лет, установились в течение года, по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, в браке. В анамнезе одни роды и три аборта по желанию. Последний аборт полгода назад. После аборта отмечает периодически задержки месячных на несколько дней (от 2 до 5 дней). Контрацепция осуществляется прерванным половым актом. Беременность супруги не планируют.

Гинекологический статус

Наружные половые органы развиты правильно.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев щелевидный. Выделения кровяные, обильные. Бимануальное исследование. Матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Своды глубокие, придатки не определяются.

Данные УЗИ органов малого таза. В правом яичнике анэхогенное тонкостенное образование до 2 см в диаметре. Размеры матки нормальные, М-эхо 18 мм, однородной структуры.

Гемостаз достигнут проведением срочного лечебно-диагностического выскабливания. Соскоб «пышный». Гистологический ответ – железистая гиперплазия эндометрия без атипии.

1. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

2. Возможные причины формирования гиперплазии эндометрия.

3. Рекомендации при выписке пациентки из стационара.

4. При назначении гормонотерапии на втором этапе – укажите препараты выбора.

5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

Задача 6.3

У пациентки И., 33 лет, страдающей меноррагиями проведено обследование.

---

УЗИ органов малого таза на 7 день цикла. В структуре М-эхо и полости матки обнаружено овоидной формы включение повышенной эхоплотности, размерами 2х1,5 (см).

Гистероскопия. В полости матки визуализируется образование на ножке, исходящее из дна матки, бледно-розового цвета, размерами 2х2 (см).

Под контролем гистроскопии проведена полипэктомия и фракционное диагностическое выскабливание матки.

Гистологический ответ: в соскобе из цервикального канала признаки хронического эндоцервицита; в соскобе из полости матки железисто-фиброзный полип, эндометрий с признаками хронического инфекционно-воспалительного процесса.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Определите дальнейшую тактику ведения пациентки.

3. Лечение пациентки.

4. Прогноз заболевания.

5. Прогноз для жизни, специфических функций.

Задача 6.4

Пациентка Л., 56 лет. Постменопауза 6 лет. Жалоб нет. Кровяных выделений и белей не отмечает. При УЗИ органов малого таза в полости матки обнаружено образование повышенной эхоплотности, размерами 2х4(см), с четкими контурами.

Под контролем гистерокопии проведена полипэктомия и выскабливание полости матки. Гистологический ответ: фиброзный полип эндометрия, эндометрий в состоянии атрофии.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Определите тактику ведения.

3. Есть ли необходимость в проведении гормонотерапии?

4. Прогноз при полипе эндометрия.

5. Оптимальный метод лечения при рецидивирующих полипах эндометрия у пациенток в

пре - и постменопаузе.

Задача 6.5

Пациентка Д., 30 лет поступила в гинекологическое отделение в срочном порядке. Жалобы на кровотечение из половых органов. Боли в животе не беспокоят.

Менструации с 12 лет, регулярные, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение года менструации приходят с задержками на 2-3 недели, стали более обильными. В анамнезе двое родов, три медицинских аборта. Контрацепция барьерными средствами. Супруги на планируют иметь детей.

Фенотип женский. Избыточная масса тела. Молочные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые, выделений нет. Щитовидная железа не увеличена.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых изменений.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка не увеличена, цилиндрической формы, чистая. Зев щелевидный, выделения обильные кровяные.

Бимануальное исследование. Шейка обычной консистенции, зев закрыт. Матка нормальной величины, правильной формы, подвижная, безболезненная. Своды свободные, придатки не определяются.

Проведено срочное раздельное лечебно-диагностическое выскабливание матки. Достигнут гемостаз. Гистологический ответ: в соскобе из цервикального канала фрагменты эндоцервикса без патологии; в соскобе из полости матки – атипическая гиперплазия эндометрия.

---

1. Сформулируйте диагноз.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечение данной пациентки.

4. Возможные варианты гормонотерапии на первом этапе.

5. Лечение на втором этапе.

Задача 6.6

Пациентке В., 47 лет по поводу метроррагии проведено лечебно-диагностическое выскабливание. Гистологический ответ – атипическая гиперплазия эндометрия.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Тактика врача женской консультации.

3. План обследования пациентки.

4.. Лечение данной пациентки.

5. Прогноз для жизни.

Задача 6.7

Пациентка Н., 55 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища. Менопауза наступила в возрасте 50 лет.

Пациентка направлена в гинекологическое отделение для обследования.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых изменений.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка чистая, выделения кровяные в умеренном количестве.

Бимануальное исследование. Шейка обычной консистенции. Матка в типичном положении, не увеличена, плотная, безболезненная. Своды свободные, придатки не определяются. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не обнаружено.

Гистероскопия. В полости матки железистые полиповидные разрастания тусклого желтовато-серого цвета.

Проведено раздельное диагностическое выскабливание матки. Соскоб обильный. Гистологический ответ: в соскобе из полости матки фрагменты железистого эпителия в состоянии атрофии; в соскобе из полости матки – атипическая гиперплазия эндометрия.

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечение пациентки.

4. В случае оперативного лечения – объем операции.

5. Прогноз заболевания.

Тема 7. Эндометриоз половых органов.

Краткое содержание темы

Эндометриоз (эндометриоидная гетеротопия, эндометриоидная болезнь) – доброкачественное разрастание за пределами слизистой оболочки тела матки ткани, анатомически и функционально сходной с эндометрием и подвергающейся циклическим изменениям.

Актуальность проблемы:

• Высокая заболеваемость (среди женщин репродуктивного возраста до 10%).

• Тяжелые физические и психоэмоциональные страдания пациенток.

• Клинические проявления эндометриоза значительно снижают качество жизни больных, нарушают трудоспособность.

• Бесплодие.

• Эндометриоз – полисистемное заболевание (в процесс вовлекаются: НС, ЖКТ, мочевыделительная система, иммунная и др.).

• Высокая стоимость и недостаточная эффективность лечения.

Этиопатогенез эндометриоза

Эндометриоз – иммуно - и гормональнозависимое, генетические детерминированное заболевание, характеризующееся наличием эктопированного эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием. Этиология окончательно не установлена и остается предметом дискуссий. Общепринятые теории развития эндометриоза (имплантационная, метапластическая, эмбриональная, дисгормональная) – остаются в силе. В последние годы широко изучается роль:

---

• эндокринных, иммунологических и генетических нарушений, способствующих имплантации клеток эндометрия;

• локальных факторов, участвующих в возникновении и росте имплантов и развитии местных воспалительных реакций;

• ауто - и паракринных механизмов регуляции эндометриоидных гетеротопий;

• доказана значимость избыточного ангиогенеза, как одного из ключевых звеньев формирования различных форм эндометриоза.

Классификация

В зависимости от локализации эндометриоидных гетеротопий выделяют: генитальный (90-95%) и экстрагенитальный.

Генитальный эндометриоз традиционно разделяют на наружный (очаги расположены вне матки: яичники, маточные трубы, тазовая брюшина, ректовагинальная перегородка, влагалище); и внутренний (эктопия в мышечном слое матки – аденомиоз).

Внутренний эндометриоз (аденомиоз): диффузный (по распространенности выделяют 4 стадии) и узловой.

Кассификация эндометриоидных кист яичников (эндометриом) выделяет 4 стадии.

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации (4 стадии).

Согласно классификации Американского общества фертильности, поражение органов малого таза при эндометриозе (брюшина, яичники, трубы) оценивается в баллах, при этом выделяют 4 стадии.

Клиническая картина

Основные клинические проявления эндометриоза (дисменорея, гиперполименорея, диспареуния, пред - и постменструальные кровяные выделения, нарушения функции соседних органов, бесплодие, синдром хронической тазовой боли) – значительно снижают качество жизни больных, нарушают трудоспособность. Клиническая картина имеет специфику в зависимости от локализации очагов и их распространенности.

У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, ретроцервикальным эндометриозом ведущим симптомом являются постоянные тазовые боли, диаспареуния, возможны дизурические расстройства, нарушения акта дефекации.

При аденомиозе ведущие симптомы – гиперполименорея, пред - и постменструальные мажущие коричневатые выделения, дисменорея, анемия.

Характерным симптомом эндометриоза считается бесплодие.

Причины бесплодия при эндометриозе:

• нарушение анатомо-функциональных отношений между яичником и маточной трубой;

• непроходимость труб;

• дисфункция яичников (НЛФ, лютеинизация неовулировавшего фолликула);

• функциональная неполноценность эндометрия (рефрактерность, сопутствующий хронический эндометрит);

• активация В-1 лимфоцитов, усиливающих локальные аутоиммунные реакции, продукцию антиэндометриальных и антиспермальных антител;

• изменение концентрации цитокинов, интерлейкинов, факторов роста и простагландинов в перитонеальной жидкости, секрете маточных труб.

Диагностика эндометриоза

Стартовые методы диагностики - оценка личного и семейного анамнеза, гинекологическое исследование.

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx