Гинекологический статус

Исследование с помощью зеркал. Влагалище рожавшей. Шейка цилиндрической формы, деформирована старыми разрывами, выделения из зева гноевидные, умеренные.

Бимануальное исследование. Матка подвижная, с бугристой поверхностью, увеличена до 13-14 недель. Один из узлов в области дна матки резко болезненный, мягковатой консистенции. Своды свободные, придатки не определяются.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Лечебная тактика.

4. При необходимости операции – укажите доступ, предполагаемый объем. Обоснуйте.

5. Прогноз для жизни.

Задача 5.4

Пациентка С., 35 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на дискомфорт внизу живота и периодически возникающие тянущие боли.

Менструации с 12 лет, по 5-6 дней, через 29-30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. Очередную менструацию ожидает через неделю.

Половая жизнь с 25 лет, в браке. В анамнезе двое родов, один медицинский аборт. Контрацепция с помощью ВМК в течение 4 лет, затем - барьерными средствами. Детей супруги не планируют.

Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, выделений из сосков нет. Щитовидная железа не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус

Наружные половые органы без видимых патологических изменений.

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая, складчатая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Зев щелевидный, выделения скудные, светлые.

Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, правильной формы, в типичном положении, плотная, безболезненная, подвижная. Справа и выше дна матки пальпируется опухолевидное образование, круглой формы, плотной консистенции, очень подвижное, безболезненное, до 7 см в диаметре. Складывается впечатление, что опухоль связана с дном матки ножкой. Своды глубокие, придатки не определяются.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Ожидаемые данные эхографии органов малого таза.

4. Какие осложнения заболевания возможны у пациентки?

5. Лечение пациентки. При необходимости хирургического лечения – оптимальный

доступ и объем операции.

Задача 5.5

Пациентка М., 45 лет обратилась к врачу женской консультации. Жалобы на ощущение тяжести внизу живота, периодические тупые и ноющие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, запоры.

Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 24 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация закончилась неделю назад. В анамнезе трое родов и четыре аборта по желанию. Гинекологические заболевания отрицает. Гинеколога не посещала 6 лет.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пульс 72 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Над лоном пальпируется опухоль плотной консистенции, бугристая, малоподвижная, безболезненная, верхний полюс на 4 см ниже пупка.

---

Гинекологический статус

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки цилиндрической формы, гипертрофированная, деформирована старыми разрывами, с явлениями эктропиона. Зев неправильной формы, выделения светлые, слизистой консистенции.

Бимануальное исследование. Матка увеличена до 20 недель беременности (занимает всю полость таза и выходит за его пределы), плотная, безболезненная, с бугристой поверхностью. Своды глубокие, придатки не определяются.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Показания к МРТ и компьютерной томографии при опухолях малого таза.

4. Показания к гистерэктомии при миоме матки.

5. Лечебная тактика в данном случае.

Задача 5.6

Пациентка П. 50 лет доставлена в гинекологическое отделение. Предъявляет жалобы на кровотечение из половых путей в течение 7 дней, общую слабость, головокружение.

Менструации с 13 лет, по 3-4 дня, через 28 дней, регулярные, безболезненные. В течение полугода менструации через 21-23 дня, обильные, со сгустками, по 7-10 дней, безболезненные. В анамнезе половая жизнь нерегулярная, беременностей не было.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Молочные железы без патологических изменений.

Гинекологический статус

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки конической формы, чистая. Зев точечный, выделения обильные, кровяные.

Бимануальное исследование. Матка в типичном положении, не увеличена, с ровной поверхностью, плотная, безболезненная. Своды глубокие, придатки не определяются.

При выскабливании матки соскоб скудный, по передней стенке матки «симптом соскальзывания кюретки». Гистологический ответ – в соскобе из полости матки фрагменты эндометрия фазы пролиферации.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику при

циклических кровотечениях?

3. План дальнейшего обследования и ожидаемые результаты.

4. Ожидаемые данные гистероскопии.

5. Лечение пациентки. При необходимости операции - укажите доступ и объем.

Задача 5.7

Пациентка Б., 45 лет доставлена в приемное отделение бригадой скорой помощи. Жалобы на кровотечение из влагалища, боли схваткообразного характера внизу живота, общую

общую слабость.

Менструации с 15 лет, по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные, регулярные. В течение полугода менструации стали обильными. Последняя менструация началась вчера, в ожидаемый срок, сопровождалась болями схваткообразного характера. В анамнезе трое родов, абортов не было. Гинеколога не посещала в течение 2-х лет.

Кожные покровы бледные. Пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

---

Гинекологический статус

Исследование с помощью зеркал. Шейка увеличена в размерах, бочкообразной формы,

зев приоткрыт, округлой формы, симметричный. Виден нижний полюс опухолевидного образования красноватого цвета. Выделения обильные, кровяные.

Бимануальное исследование. Влагалище рожавшей, шейка пальпируется в виде ободка вокруг опухоли. Опухоль плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, «уходит» в полость матки. Матка несколько увеличена, плотная, подвижная, безболезненная, с ровной поверхностью. Своды глубокие, придатки не определяются.

1. Предварительный диагноз (синдромный, нозологический) и его обоснование.

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. План обследования и ожидаемые результаты.

4. Определите тактику ведения. При необходимости операции – укажите доступ и объем.

5. Прогноз для жизни, трудоспособности, специфических функций.

Задача 5.8

Пациентка М., 35 лет на приеме у врача женской консультации. Жалобы на обильные длительные менструации, общую слабость, головокружение.

Менструации с 11 лет, по 4-5 дней, через 26-27 дней, умеренные, безболезненные. В течение нескольких месяцев менструации стали обильными, со сгустками, болезненными, по 7-8 дней. Последняя менструация закончилась два дня назад. Половая жизнь в браке, регулярная. В анамнезе 2 родов и 3 аборта. Контрацепция барьерными средствами. Беременность не планируется.

Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Молочные железы без патологических изменений. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический статус

Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Зев щелевидный, выделения светлые.

Бимануальное исследование. Матка в типичном положении, несколько увеличена в переднезаднем размере, плотная, с ровной поверхностью, безболезненная. Своды глубокие, придатки не определяются.

При УЗИ органов малого таза на 7 день цикла обнаружено: полость матки расширена, в полости округлой формы образование, средней эхогенности, с четкими контурами, размерами до 3 см в диаметре. М-эхо 5 мм. Яичники обычных размеров и структуры.

1. Предварительный диагноз и его обоснование.

2. План обследования и ожидаемые результаты.

3. Ожидаемые результаты гистероскопии.

4. Лечение данной пациентки.

5. Оптимальный метод контрацепции для данной пациентки.

Тема 6 Патология эндометрия (гиперпластические процессы эндометрия)

Краткое содержание темы

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – патологическая избыточная пролиферация эндометрия.

ГЭ - патологическое состояние эндометрия, при котором имеют место: чрезмерная пролиферация эпителия желез; нарушение соотношения мезенхимально-эпителиальных компонентов (соотношения желез и стромы); изменение фенотипических свойств клеток (признаки полиморфизма, вплоть до атипии).

---

Для гиперплазии эндометрия характерно:

• эндометрий утолщен;

• количество желез увеличено, просветы нередко расширены;

• железы извитые, могут быть причудливой формы, картина «железа в железе», «спинка к спинке», «выросты внутрь железы или кнаружи »;

• характерна многорядность эпителия желез, увеличение числа митозов, наличие патологических митозов;

• прослойки стромы уменьшаются;

• при атипической гиперплазии – полиморфизм клеток (разные по величине клетки и ядра, меняется ядерно-цитоплазматическое соотношение, нарастает число патологических митозов, плоидности ядер и др.).

Выраженность изменений может значительно варьировать и определяет форму ГЭ.

Актуальность проблемы ГЭ

• Наиболее частая причина АМК.

• ГЭ может встречаться в пубертате, репродуктивном возрасте, частота нарастает в климактерии (в пременопаузе, в постменопаузе).

• Онкологический аспект.

При наблюдении в течение 5 лет за пациентками с ЖГ, не получавшими лечения, АГ обнаруживается у 2,6%, рак – у 1,7% . АГ без лечения (за период от 1 до15 лет) – переходит в рак в 20-50% случаев.

Современная концепция – имеют место два самостоятельных пути развития патологии эндометрия: путь гиперплазии и путь неоплазии (согласно этой теории не признается постепенная трансформация ГЭ в атипическую гиперплазию).

Этиология и патогенез

Ведущая роль отводится абсолютной или относительной гиперэстрогении, т.е. длительному воздействию на эндометрий больших или незначительных концентраций эстрогенов при отсутствии или дефиците антипролиферативного влияния прогестерона.

Причины гиперэстрогении:

• Дисфункция ГГЯ системы, приводящая к ановуляции, реже – НЛФ.

• Эстрогенпродуцирующие кисты и опухоли яичников.

• Гиперпластические процессы яичников (очаговый или диффузный стромальный текоматоз яичников).

• СПКЯ.

• Надпочечниковая гиперандрогения.

• НЭО синдром с яичниковой и надпочечниковой гиперандрогенией.

• Ожирение (дополнительная жировая ткань создает условия для конверсии андрогенов в эстрогены). Ожирение, как правило, компонент метаболического синдрома (инсулинорезистентность, гиперинсулинизм, нарушение толерантности к глюкозе).

• Заболевания печени с нарушением белковосинтетической функции (снижается уровень ПГСГ), увеличивается свободная фракция эстрадиола.

• Патология ЩЖ: гипотиреоз (хроническая ановуляция); гипертиреоз (повышается чувствительность рецепторов эндометрия к нормальному уровню эстрогенов).

• Ятрогения – монотерапия эстрогенами при интактной матке.

В последние годы получены данные о роли в развитии ГЭ (кроме эстрогенов) других биологически активных веществ и факторов:

• полипептидные факторы роста;

• цитокины;

• нарушения процессов апаптоза;

• генетические аспекты (предрасположенность);

• значение персистирующей инфекции в эндометрии (приводит к рецептеропатии и извращенной реакция на половые гормоны, особенно при очаговых формах).

---

Существует мнение о том, что причины простой ГЭ и атипической – разные, атипическая гиперплазия не является следствием ГЭ.

Классификации ГЭ

Отечественная классификация (прежняя):

• Фоновые процессы эндометрия: простая гиперплазия эндометрия (железистая или железисто-кистозная; диффузная, очаговая).

• Предраковые процессы эндометрия: атипическая гиперплазия, аденоматоз эндометрия (диффузный и очаговый), аденоматозный полип.

Полипы эндометрия (железистые, железисто-фиброзные, фиброзные) в настоящее время, согласно большинству классификаций, к гиперпластическим процессам не относятся. Важно удалить полип с ножкой, разрушить основание полипа. Целесообразно обследование на инфекции. Лечение. При рецидивирующих полипах возможно проведение абляции эндометрия. Гормонотерапия проводится при ГЭ на других участках слизистой оболочки матки.

Классификации ГЭ (ВОЗ, 1994)

Гиперплазия без атипии:

- простая гиперплазия эндометрия

- сложная гиперплазия эндометрия

Атипическая гиперплазия (предрак):

- простая атипическая гиперплазия

- сложная атипическая гиперплазия

При сложной ГЭ резко нарушены соотношения стромы и желез (железы расположены тесно по отношению друг к другу, прослойки стромы между ними тонкие).

Диагностика гиперплазии эндометрия

• Клинически данные: циклические или ациклические маточные кровотечения, возможность «немого» течения (клинически опсоменорея, аменорея; постменопауза); возможность спонтанного регресса ГЭ составляет 60-65% случаев.

• Гиперплазия эндометрия – диагноз морфологический и устанавливается только на основании гистологического исследования соскоба из полости матки.

• Все другие методы исследования имеют вспомогательное значение (позволяют заподозрить ГЭ).

• УЗИ на 5-7 день цикла у менструирующих женщин – (толщина эндометрия более 7 мм), в постменопаузе – более 5 мм; гидросоногистероскопия. Обращать внимание на состояние яичников (структура, объем)!

• Гистероскопия.

Лечение гиперплазии эндометрия

Общие положения: вопрос о лечении решается после полного обследования при наличии данных гистологического исследования соскоба эндометрия. Единой схемы лечения ГЭ нет и быть не может - «лечить не гиперплазию, а пациентку с ГЭ».

Лечение (правильней - профилактика рецидива ГЭ) должно быть индивидуальным, при этом учитывается ряд факторов:

• возраст пациентки и репродуктивные планы;

• морфологическая форма ГЭ (без атипии, с атипией);

• клинико-патогенетический вариант (дисфункция яичников, метаболические нарушения, ПКЯ и др.);

• впервые выявленная или рецидивирующая ГЭ (понятие рецидивирующей);

• сопутствующая гинекологическая патология (миома, эндометриоз);

• сопутствующая ЭГП (заболевания печени, тромбофилия);

• материальные возможности пациентки;

• вредные привычки (при курении возможности гормонотерапии ограничены).

---

Смотрите также файлы

• Лист курации.docx

• ИБ Рак лёгкого.docx

• izl-7.docx

• izl-6.docx

• izl-28.docx