ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.01.2020
Просмотров: 9138
Скачиваний: 85
Лечение. Яички удаляют (опасность развития опухоли), проводится коррекция НПО в соответствии с выбранным полом. Как правило, пациентки выбирают женский пол (паспортный пол женский, сексуальная ориентация женская). При неполной форме – проводится удаление микропениса + кольпопоэз. Затем показана ЗГТ женскими половыми гормонами. Прогноз для менструальной и репродуктивной функций неблагоприятный (нет матки, нет яичников).
Аменорея центрального генеза
Классификация:
-
Аменорея на фоне гипогонадотропного гипогонадизма (два варианта).
-
Синдром Шихана (пангипопитуитаризм).
-
Аменорея на фоне гиперпролактинемии.
-
Синдром гиперторможения яичников.
-
Гипоталамический синдром (нейро-эндокринно-обменный синдром).
-
Психогенные формы: постстрессовая аменорея; аменорея на фоне быстрой потери массы тела (нервная анорексия); аменорея на фоне чрезмерных физических нагрузок и дефицита массы тела (аменорея спортсменок, балерин).
Аменорея на фоне гипогонадотропного гипогонадизма
Имеет место изолированное снижение синтеза ФСГ и ЛГ (нарушен синтез гонадолиберина? дефект рецепторов к гонадолиберину в аденогипофизе?) Проба с агонистами гонадолиберина позволяет уточнить уровень поражения. Яичники полноценные, но «дремлют – ждут команды сверху». Клинические проявления зависят от степени выраженности дефицита гонадотропинов. Выделяют два варианта.
Первый клинический вариант (редкий) – имеет место резкий дефицит ГТ. В пубертате - отсутствует половое развитие или выраженная ЗПР, первичная аменорея. Уровень ФСГ и ЛГ – ниже нормы (гипогонадотропная аменорея). Кариотип 46ХХ. Тактика – ЗГТ препаратами женских половых гормонов до среднего возраста менопаузы. В репродуктивном возрасте – первичное бесплодие, индукция овуляции проводится гонадотропинами.
Второй клинический вариант – дефицит гонадотропинов менее выражен (стертая форма гипогонадотропного гипогонадизма) - встречается чаще. Характерны: ЗПР, позднее менархе, длительное становление месячных, анте - или постпонирующие циклы, «неустойчивость» цикла, эпизоды опсо – или вторичной аменореи (при нагрузках, стрессе). Признаки общего и полового инфантилизма. УЗИ – гипоплазия матки, в яичниках мелкие фолликулы. Уровень ФСГ и ЛГ – ближе к нижней границе нормы.
Тактика «Д» наблюдение. Нормализация режима труда, сна, отдыха, полноценное питание. Снизить нагрузки (учеба), ограничить работу с компьютером. Физиопроцедуры, грязе - водолечение. ЗГТ. Репродуктивный прогноз сомнительный. Риск бесплодия.
Синдром Шихана (пангипопитуитаризм). Нарушен синтез всех тропных гормонов гипофиза. Клинически – проявления гипогонадизма (аменорея), гипотиреоза, хронической надпочечниковой недостаточности. Основная причина – очаговые участки некроза аденогипофиза в результате нарушения микроциркуляции при акушерском кровотечении с геморрагическим шоком. Клинически: манифестные и стертые формы. Первый признак – агалактия после родов (погибли лактотрофы, поэтому пролактин не синтезируется). Диагностика: клиническая картина гипофункции желез внутренней секреции + низкий уровень ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, АКТГ. Лечение – ЗГТ препаратами всех «выпавших гормонов», в том числе и половых.
Аменорея в связи с быстрой потерей массы тела (нервная анорексия) - наиболее частая причина вторичной аменореи у подростков и молодых женщин. Пациентка ставит цель – похудеть, иметь «модную фигуру». Реализация цели – гипокалорийная диета, слабительные, мочегонные, клизмы + физические нагрузки. При быстрой потере 10-14% от исходной массы тела наступает аменорея, при более длительном голодании – гипоплазия молочных желез, матки. Риск развития алиментарной дистрофии, летальных исходов (тяжелая дистрофия, суициды). Психогенный характер аменореи: голодание – стресс, требует мобилизации сил, направленных на выживание; при этом репродуктивная функция «выключается».
Диагностика: анамнез (быстрая потеря массы тела), видимый дефицит массы тела, гипоплазия половых органов, признаки дефицита эстрогенов, УЗИ – гипоплазия матки, тонкий эндометрий, уменьшен объем яичников, мелкие антральные фолликулы. Снижен уровень ГТ и эстрадиола. Консультация психоневролога.
Лечение: восстановление массы тела; парентеральное питание при тяжелой алиментарной дистрофии, анаболические препараты, препараты ферментов, лечение в отделении неврозов (в 40-50% случаев); после восстановления массы тела и отсутствии менструаций – лечение препаратами для ЗГТ (препарат выбора - Фемостон 2/10).
Аменорея на фоне патологии коры надпочечников (ВДКН, андрогенпродуцирующие опухоли коры надпочечников) – см. «Нейроэндокринные гинекологические синдромы).
Таким образом, причины аменореи многообразны. Диагностика требует уточнения уровня и характера поражения. Лечение и прогноз для специфических функций зависят от нозологического диагноза (заболевания) пациентки, симптомом которого является аменорея.
Ситуационные задачи по теме «Нарушения менструального цикла»
Задача 2.1
Пациентка К., 14 лет доставлена в приемное отделение больницы. Жалобы на
кровотечение из половых путей, общую слабость, головокружение.
Менструации с 12 лет, не регулярные, через 21-32 дня, по 6-7 дней, умеренные, безболезненные. Очередная менструация началась после задержки на 10 дней, продолжается две недели. Со вчерашнего дня выделения усилились, появилась слабость.
Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Пульс 90 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Развитие вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Гинекологический статус
Оволосение лобка по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно, целость гимена не нарушена, кровяные выделения в значительном количестве.
Ректально-абдоминальное исследование. Матка не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная, придатки не пальпируются. Опухолей, инфильтратов не обнаружено.
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования и ожидаемые результаты.
3. Методы гемостаза при ДМК в пубертатном периоде.
4. Препарат выбора для негормонального гемостаза.
5. Препараты выбора для проведения гормонального гемостаза.
Задача 2.2
Пациентка Н., 12 лет поступила в гинекологическое отделение детской больницы. Жалобы на кровяные выделения из влагалища в течение трех недель, общую слабость, головокружение.
У девочки три недели назад началась первая менструация, кровотечение продолжается до настоящего времени. В анамнезе – частые носовые кровотечения, «легко возникают синяки».
Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Молочные железы небольших размеров, конической формы, сосок не возвышается над ареолой. Оволосение в подмышечных впадинах скудное. Кожные покровы бледные, на голенях единичные синяки. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты по женскому типу. Оволосение лобка скудное. Гимен цел. Выделения из влагалища умеренные, темно-кровяные.
Ректально-абдоминальное исследование. Матка плотная, подвижная, размеры соответствуют возрастной норме. Придатки не определяются. Опухолей, инфильтратов в малом тазу не обнаружено.
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. План обследования и ожидаемые результаты.
3. В консультации какого специалиста нуждается пациентка?
4. Показания для проведения гормонального гемостаза.
5. Лечение.
Задача 2.3
Пациентка О., 26 лет поступила в гинекологическое отделение. Жалобы на кровяные выделения из влагалища, общую слабость.
Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, умеренные, безболезненные, через 28 дней. После аборта месячные стали нерегулярными, через 24-30 дней. Последняя менструация началась после недельной задержки, продолжается 10 дней.
Половая жизнь регулярная, в браке, без мер контрацепции. В анамнезе одни роды и два медицинских аборта, последний полгода назад.
Состояние и показатели гемодинамики удовлетворительные. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, выделений из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно.
Исследование с помощью зеркал. Слизистая влагалища чистая. Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, выделения в умеренном количестве кровяные. Бимануальное исследование. Влагалище рожавшей женщины. Зев шейки закрыт. Матка нормальной величины, подвижная, плотная, безболезненная. Своды свободные, придатки не определяются.
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
3. Определите тактику ведения пациентки на данный момент.
4. Рекомендации по ведению на амбулаторном этапе (противорецидивная терапия).
5. Прогноз для жизни, специфических функций.
Задача 2.4
Пациентка М., 46 лет поступила в гинекологическое отделение. Жалобы на кровотечение из влагалища, общую слабость. В течение полугода менструации нерегулярные, с задержками на 2-3 недели. Кровотечение началось три дня назад после
2-х недельной задержки месячных. Боли в животе не беспокоят.
Замужем. Половая жизнь регулярная. В анамнезе одни роды, три аборта, последний год назад. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.
Кожные покровы чистые, умеренно бледные. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 130/90 мм рт. ст. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, выделений из сосков нет. Живот мягкий, безболезненный.
Гинекологический статус.
Наружные половые органы без видимых патологических изменений.
Исследование с помощью зеркал. Слизистые оболочки влагалища и шейки матки чистые. Зев шейки щелевидный, выделения в значительном количестве, с небольшими сгустками. Бимануальное исследование. Матка нормальной величины, правильной формы, подвижная, безболезненная. Своды глубокие, придатки не определяются, инфильтратов в параметриях не обнаружено.
1. Предварительный (наиболее вероятный) диагноз и его обоснование.
2. План обследования.
3. Определите тактику ведения пациентки.
4. Варианты морфологической картины эндометрия при климактерических ДМК.
5. Противорецидивная терапия на амбулаторном этапе.
Задача 2.5
Пациентка Д., 15 лет доставлена в приемное отделение больницы. Жалобы на сильные боли внизу живота схваткообразного характера, тошноту, однократную рвоту, слабость, головокружение. Боли связывает с началом менструации.
Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, регулярные, безболезненные. В течение года месячные стали болезненными, причем болевой синдром прогрессирует. Обращалась к подростковому гинекологу. Рекомендован прием спазмолитиков (лечение практически без эффекта). Настоящая менструация началась утром, боли интенсивные, пришлось уйти с уроков. Дома был кратковременный обморок. Вызвана бригада скорой помощи.
Сознание ясное, на вопросы отвечает правильно. Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Пульс 90 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно вздут в нижних отделах, безболезненный.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Целость гимена не нарушена. Выделения темно-кровяные в умеренном количестве.
Ректально-абдоминальное исследование. Матка в типичном положении, не увеличена, правильной формы, безболезненная, подвижная. Придатки не определяются. Опухолей, инфильтратов не обнаружено.
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. Возможные причины дисменореи в подростковом возрасте.
3. План обследования и ожидаемые результаты.
4. Тактика ведения пациентки с учетом предполагаемого диагноза.
5. Рекомендации при выписке из стационара.
Задача 2.6
Пациентка Р., 15 лет доставлена в приемное отделение многопрофильной больницы на второй день менструации. Жалобы на сильные боли внизу живота, больше выраженные справа. Боли носят распирающий характер, иррадиируют в задний проход.
Менструации с 14 лет, установились в течение года, по 4-5 дней, через 30 дней, умеренные, вначале безболезненные. Через полгода после наступления менархе менструации стали болезненными, болевой синдром прогрессирует с каждой менструацией. Спазмолитики и анальгетики не помогают. Половую жизнь отрицает.
Состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд/мин., удовлетворительного наполнения. АД 120/75 мм рт. ст. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Молочные железы без патологических изменений, выделений из сосков нет. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах. Над лоном пальпируется верхний полюс образования, исходящего из малого таза.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты по женскому типу. Гимен цел, из его отверстия темно-кровяные выделения в умеренном количестве.
Ректально-абдоминальное исследование. В малом тазу обнаружено опухолевидное образование, размерами 8х10 см, тугоэластической консистенции, неподвижное, болезненное, нижний полюс которого на 2 см выше уровня ануса. На верхнем полюсе указанного образования пальпируется матка, увеличенная в размерах, расширенная в поперечном размере, напряженная, умеренно болезненная. Придатки не определяются.
1. Предполагаемый диагноз и его обоснование.
2. План обследования и ожидаемые результаты.
3. Ожидаемые данные УЗИ почек.
4. Лечение.
5. Причина дисменореи у пациентки.
Задача 2.7
Пациентка Д., 16 лет доставлена в приемное отделение больницы. Жалобы на сильные боли внизу живота. Боли отдают в паховые области, задний проход. Отмечает тошноту, общую слабость, головокружение.
Менструации с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. В течение последних двух лет месячные стали обильными, болезненными, болевой синдром прогрессирует. Боли появляются за 2-3 дня месячных, наиболее выражены в первые три дня. Менструации начинаются и заканчиваются мажущими коричневатыми выделениями. Боли лишь частично купируются анальгетиками и спазмолитиками. Очередная менструация началась сегодня утром, боли интенсивные. Половая жизнь с 15 лет, с одним партнером, без мер контрацепции.
Кожные покровы умеренно бледные, чистые. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при глубокой пальпации в нижних отделах. Симптом Щеткина отрицательный.
Гинекологический статус