ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.01.2020
Просмотров: 1456
Скачиваний: 5
Как уже было оказано выше, узлы колликвативного туберкулеза подвергаются обратному развитию, образуя своеобразные сосочковидные и мостикообразные рубцы, которые весьма характерны и для стадии заживления хронического вегетирующего пиодермита. На высоте болезненного процесса эти заболевания резко отличаются друг от друга как по локализации, так и по внешним клиническим признакам. Узлы колликвативного туберкулеза развиваются на участках кожи, под которыми имеются скопления лимфоидной ткани или поверхностные лимфатические узлы, откуда они и берут свое начало; вегетирующий хронический пиодермит чаще всего располагается на нижних конечностях, в области голеней, бедер и значительно реже на туловище (у женщин). При более длительном наблюдении удается установить, что началом хронического глубокого пиодермита является банальный поверхностный перифолликулярный гнойничок, который постепенно приобретает характер хронической вегетирующей пиодермии. Acne conglobata — невоспалительные мягкие узловатые образования, локализующиеся на спине или верхней части груди. Их характернейшей особенностью является наличие множества черных точек и остроконечных тоненьких возвышений в рубцах, расположенных по краям или в центре узла; эти образования представляют собой пробки невыделившегося сального отделяемого. Рубцовые аспе «МагЬеп сотейо» свойственны и характерны исключительно для acne conglobata и не имеют никакого отношения к колликвативному туберкулезу. Черногубов вскрыл и хорошо изучил природу этих образований.
Необходимо остановиться на источниках ошибок при распознавании других форм кожного туберкулеза. Наибольшее значение имеет язвенный туберкулез кожи. Эта разновидность кожного туберкулеза встречается почти всегда на границе кожи и слизистой рта, на половых частях (редко) или вокруг заднего прохода. Каждая из этих локализаций может быть причиной ошибок диагностики. Различают три основные формы язвенного туберкулеза (под этим названием надо понимать лишь такие формы туберкулеза, которые с самого начала до конца протекают в виде язвы), локализующегося на губах: 1) первичный туберкулезный аффект, 2) так называемый милиарный язвенный туберкулез и 3) шанкриформная туберкулезная язва. Кожный туберкулез наиболее часто является выражением общей туберкулезной инфекции, проникшей обычным путем в легкие; при этом процесс бугоркового характера в коже возникает в результате развития резко выраженной кожной аллергии. За редким исключением, туберкулез кожи представляет собой поздний органный туберкулез. Первичный туберкулезный аффект имеет характер язвенного поражения, возникающего в результате первичного заражения через кожу; он не носит бугоркового характера и имеет вид язвы на фоне воспалительно припухшей, отечной кожи в результате остро развившейся тканевой реакции. Наличие сопутствующего бубона наводит на мысль о возможности считать данную язву за первичный сифилитический аффект. Однако мягкость окружающих язву тканей, их воспалительная окраска и, главное, совершенно другой характер сопутствующего бубона—заставляют отказаться от такого предположения. Сопутствующий первичному туберкулезному аффекту увеличенный лимфатический узел, обычно расположенный на шее, быстро размягчается в центре и вскрывается, обнаруживая глубокий распад с некротическим отделяемым на дне. При таком характере бубона несифилитическая природа всего поражения делается очевидной. При исследовании гноя в нем можно обнаружить туберкулезные палочки, и тогда вся картина заболевания становится ясной.
От других поражений, например, импетиго или эктимы, первичный туберкулезный аффект отличается по типичному изменению сопровождающего его лимфатического узла.
Другая форма язвенного туберкулеза — милиарная туберкулеаная язва — весьма характерна; на дне язвы видны мелкие зернышки, как бы покрытые беловато-желтым налетом (так называемые зерна Треля); вокруг язвы определяется мощный расплывчатый инфильтрат; при бактериологическом исследовании в отделяемом легко обнаруживаются туберкулезные палочки. Обращает на себя внимание общее состояние больного милиарной туберкулезной язвой; это — тяжело больной человек, исхудавший, с повышенной температурой, с явными изменениями в легких: он кашляет, выделяет мокроту; в его анамнезе имеется указание на активный легочный туберкулез. В мокроте, как и в отделяемом язвы, обнаруживается палочка Коха.
Больше всего ошибок диагностики встречается при распознавании третьей формы язвенного туберкулеза— шанкриформной язвы. Само название показывает, что эта язва похожа на . сифилитический шанкр. Действительно, при беглом осмотре имеются признаки, напоминающие первичный сифилитический аффект: язва правильно округлой или овальной формы с резкими, на первый взгляд, ровными краями, расположенная на инфильтрате. Лишь при более внимательном изучении характера дна и краев язвы становится заметным;, что дно мелкозернистое, с гнойным отделяемым, а края фестончаты и слегка подрыты. При ощупывании инфильтрата совершенно отчетливо определяется весьма характерная для туберкулеза мягкая консистенция и отсутствие регионарных лимфатических узлов. Лимфатические узлы шеи изменены; они плотноватой консистенции, равномерно увеличены с обеих сторон. Однако это не регионарный лимфаденит, потому что, кроме шейных узлов, в такой же степени увеличены и подмышечные, и локтевые, и паховые лимфатические узлы. Заболевание представляет собой полиаденит, причем ни одна группа узлов не превышает по величине другую. При тщательном исследовании отделяемого с поверхности язвы можно найти возбудителя туберкулеза.
Следует остановиться на ошибках диагностики при (распознавании некоторых туберкулидов. Папуло-некротичеокий туберкулид наиболее часто бывает источником ошибочного диагноза. В начальном периоде развития узелки папуло-некротического туберкулида имеют островоспалительный характер и могут быть приняты за пиодермит, так как в центральной части узелка имеется как бы пустула. Однако при дальнейшем развитии узелков вскоре убеждаются, что центральная часть папулы не нагнаивается, а некротически изменена; в то же время первоначальная островоспалительная окраска узелка совершенно изменяется: из ярко-красной она делается застойно красной с довольно глубоким распадом — некрозом — центральной части. Если к тому же принять во внимание постоянную локализацию этих узелков в области больших суставов (особенно часто вокруг локтя, лучезапястных суставов), их наклонность к группировке, наличие элементов в разных периодах развития, то диагноз папуло-некротического туберкулида становится доступным каждому врачу. Для исхода этого туберкулида характерны глубокие рубчики, окруженные зоной значительно выраженной пигментации. Рубчики и гиперпигментация сохраняются весьма длительное время; поэтому папуло-некротический туберкулид можно диагносцировать на основании его характерных последствий.
Локализация высыпи папуло-некротического туберкулида на разгибательных сторонах предплечий, его узелковый и как бы пустулезный характер служат иногда основанием для смешивания этого туберкулида, с профессиональным дерматозом—масляными или. керосиновыми угрями; но два признака быстро решают диагноз при керосиновых угрях (которые возникают также и от смазочных масел) высыпанию воспалительных узелков предшествует закупорка волосяных фолликулов черной пробочкой (в результате разложения сального отделяемого фолликула смазочнььм маслом или керосином).
Керосиновые угри, особенно их предшествующая стадия — расширенное отверстие фолликула с пробочкой черного цвета, локализуются вблизи лучезапястного сустава, так как в производственных условиях эта область часто смачивается раздражителем (маслом, керосином, охлаждающей смесью). Более тонким диагностическим отличием является то, что узелки керосиновых угрей представляются фолликулярными, так как это патологический процесс фолликулярного аппарата. Папуло-некротический туберкулид не имеет отношения к фолликулу, и его узелки не фолликулярного типа. Керосиновые угри рассасываются без образования рубчиков, они не имеют также столь выраженной околосуставной группировки, как при папуло-некротическом туберкулиде. Следует обратить внимание еще на один признак, свойственный керосиновым угрям: они имеют своеобразный блеск, которого нет у узелков папуло-некротического туберкулида.
В неясных случаях необходимо воспользоваться туберкулиновыми пробами; следует помнить, что при втирании туберкулина по Пирке у больных папуло-некротическим туберкулидом возникает резко положительная реакция и весьма нередко развивается узелок, сходный или даже идентичный узелку папулонекротического туберкулида,
Индуративная эритема (егу1пета таигаИпт!) может служить иногда источником диагностических ошибок как в период раннего развития узлов когда еще нет распада и образования язв, так и в стадии язвенного состояния. В первом периоде она может походить на узловатую эритему. Отличительными признаками являются более медленное, постепенное развитие узлов индуративной эритемы, значительно менее интенсивно выраженная болезненность в области конечностей и в самих развивающихся узлах; узлы индуративной эритемы окрашены в более темный красный цвет, плотнее и расположены глубже, чем узлы эритемы узловатого типа. Егу1Ьета тс1ига1ит не сопровождается заметными общими реакциями организма. Язвы индуративной эритемы в период распада могут быть приняты прежде всего за язвы после распада вульгарных эктим (отличаются большей глубиной, расположением на боковой поверхности голени и наличием вокруг них плотного инфильтрата). Язвы после распада узлов индуративной эритемы могут быть иногда приняты за сифилитические гуммозные язвы. Необходимо помнить, что сифилитические гуммы и язвы после их; распада исключительно редко располагаются симметрично. Наоборот, узлы индуративной эритемы редко-развиваются только на одной конечности; как правило, это симметричное поражение, возникающее одновременно на обеих нижних конечностях. Наиболее часто узлы индуративной эритемы локализуются на передне-наружных; частях голеней, сифилитические же гуммы чаще всего возникают на задней поверхности средней трети голени.
Чрезвычайно характерно отделяемое на дне язвы при распаде плотного большого (с грецкий орех и больше). узла индуративной эритемы: оно имеет слизистый характер, выделяется под большим давлением и поэтому нередко бывает очень обильным. Следует обратить внимание также на признак эволютивного полиморфизма, выражающийся в том, что, наряду с уже распавшимися узлами, можно видеть размягчающиеся или только недавно возникшие узлы равномерно плотной консистенции. Характерным признаком является также двуконтурность окраски кожи над узлом: более цианотичная в центральной части узла и более яркая красная — в периферической. Вокруг узлов в глубине можно прощупать своеобразные лимфангоиты, кожа над которыми имеет синеватый оттенок; лимфангоиты отходят довольно далеко кверху от узла, создавая впечатление расплывчатости контуров. Узлы индуративной эритемы могут локализоваться, кроме голеней (наиболее часто), в области бедер, ягодиц и значительно реже на верхних конечностях. Известное значение для диагноза имеет возраст и пол больных. Это заболевание поражает почти исключительно лиц женского пола в молодом возрасте (15—17 лет). Туберкулиновые реакции почти всегда резко» положительны. Реакция Вассермана, как правило, отрицательна, Иногда отмечается значительное увеличение бедренных, подмышечных или надключичных лимфатических узлов.
Таким образом, при большом разнообразии клинической картины, течения и исхода туберкулезные поражения кожи могут являться источником всевозможных ошибок диагностики и требуют от врача знания характера основных реакций кожи на туберкулезный вирус и продукты его жизнедеятельности. Надо помнить, что туберкулез кожи в активной форме чаще всего проявляется у детей в начале второго десятилетия жизни (туберкулезная волчанка), часто в пубертатном периоде, и поражает значительно чаще девочек. Итак, клинически туберкулез кожи характеризуется образованием узлов, инфильтратов, бугорков обычно мягкой консистенции (исключение составляют папуло-некротический туберкулид, индуративная эритема); инфильтрат никогда не имеет тенденции к распаду во всю толщу, а распадается лишь частично; течение туберкулезных поражений хроническое, с частыми рецидивами, которые возникают лишь после затишья, но не после полного временного отсутствия всяких проявлений. В каждом случае, когда приходится подозревать туберкулезный характер кожного заболевания, полезно прибегнуть к туберкулинодиагностике, которая отчетливо покажет, что вся кожа больного отличается особой реактивностью в отношении продуктов жизнедеятельности туберкулезной палочки. Это особенно характерно для тех больных, у которых имеются активные проявления туберкулеза на коже. При наличии проявлений, сходных с сифилисом, необходимо исследовать кровь на реакцию Вассермана. Нами совместно с Ширвиндтом было установлено, что при положительной реакции Вассермана, почти как правило, можно отвергнуть диагноз туберкулеза кожи. Редкие случаи двойной инфекции — гибридные поражения — обычно нуждаются в активном противосифилитическом лечении.
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАСПОЗНАВАНИИ ПРОКАЗЫ
Проказа в СССР, особенно в северных районах и средней полосе, встречается редко . Поэтому в медицинских институтах весьма трудно продемонстрировать таких больных на лекциях. При проказе, как и при всякой другой инфекционной болезни, чрезвычайно важно ее раннее распознавание. Ввиду этого мы остановимся прежде всего на характеристике ранних периодов развития заболевания. Несмотря на разнообразие клинических проявлений, в раннем периоде проказа чаще всего выражается образованием пятен. Пятна эти могут напоминать различные дерматозы эритем автозного типа, но имеют некоторые характерные особенности. Они отличаются большой величиной, конфигурацией, оттенком окраски и, что является самым важным, а иногда единственно доказательным, пятна сопровождаются потерей или понижением чувствительности, причем прежде всего термической. Чаще всего пятна располагаются на конечностях; они бывают величиной с ладонь или несколько меньше, имеют слабо воспалительную розоватую окраску; нередко эти пятна, кроме того, депигментированы или гиперпигментированы. Обнаружив такое пятно с нарушениями термической, а иногда и болевой чувствительности, необходимо осмотреть весь кожный покров больного, чтобы поискать и другие такие же элементы, еще не замеченные больным. Можно с уверенностью сказать, что никакое другое заболевание не сопровождается такими крупными своеобразными пятнистыми высыпаниями с нарушением чувствительности. Характерным признаком лепры в раннем периоде ее развития является также увеличение лимфатических узлов, особенно паховых и бедренных. При исследовании чувствительности кожи у больных проказой необходимо всегда иметь в виду, что нарушения чувствительности наиболее выражены в дистальных частях конечностей и что сначала нарушается термическая чувствительность.
Лепрозные бугорки и узлы очень плоски, и лишь по наличию незначительного шелушения или фестончатого края этого ложного пятна можно догадаться, что это инфильтрат, а не эритема. Такие туберкулоидные формы проказы (плоские инфильтраты) тоже распознаются главным образом по нарушениям чувствительности. Двигательные и чувствительные нарушения, которые встречаются при проказе, ведут к различным, часто патогномоничным периферическим изменениям двигательного аппарата и к трофическим расстройствам. Так, на ладонях появляется выраженное уплощение — атрофия мышц области мякоти большого и V пальцев, что создает особое впечатление плоской ладони; имеют большое значение также нарушения со стороны тройничного и лицевого нервов, нерва, отводящего глаз, и т. д., вызывающие гемиатрофии, двигательные нарушения мышц лица, различные расстройства пигментации, потоотделения и другие дистрофические признаки, например, выпадение волос на бровях.